吲哚青绿清除试验、SPECT和三维重建技术在原发性肝癌患者行半肝切除术中的应用*

栗雪峰，李建生，马金良，荚卫东，刘文斌，陈 浩

·肝癌·

吲哚青绿清除试验、SPECT和三维重建技术在原发性肝癌患者行半肝切除术中的应用*

栗雪峰，李建生，马金良，荚卫东，刘文斌，陈 浩

目的 探讨联合吲哚青绿（ICG）清除试验、单光子发射型计算机断层显像（SPECT）和三维重建技术在术前评估原发性肝癌（PLC）患者行半肝切除手术中的应用价值。方法 回顾分析50例行半肝切除术的PLC患者的临床资料，其中 26例观察组术前行ICG清除试验、SPECT和三维重建技术联合术前评估，另24例对照组未行联合术前评估，比较两组患者术中和术后相关指标，分析术后出现肝功能不全或其他并发症的差异。结果 观察组与对照组手术时间分别为（134.2±40.7）min对（157.0±33.2）min，术后住院日分别为（12.2±4.7）d和（14.8±3.4）d，差异显著（P＜0.05），而两组术中失血量、拔管天数无显著相差（P＞0.05）；观察组术后胆漏、腹腔积液、肺部感染、切口感染和肝功能不全发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 联合ICG清除试验、SPECT和三维重建技术术前评估肝功能和肿瘤情况对PLC患者行半肝切除术有一定的指导意义。

原发性肝癌；半肝切除术；术前评估；肝功能不全

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是恶性肿瘤中较为常见的一种，其病情发展较快，病程也相对较短。手术切除肿瘤是目前治疗PLC最为有效的方法。肝脏本身再生能力很强，正常人肝脏在手术切除70%～80%实体组织后，其肝功能仍可代偿[1]，而我国大多数肝癌患者，由于肝硬化的存在，伴有肝脏病变，耐受手术的能力减弱，往往在术后出现肝功能不全，甚至肝衰竭进而危及生命。因此，对于合并有肝硬化或者肝功能严重损伤的患者来说，准确的术前评估是极其重要的[2]。过去，PLC的术前评估主要依据肝功能血清酶学检查、二维CT或MRI检查以及肝脏Child-Pugh分级粗略估计，近年来，使用 吲哚青绿（indocyanine green，ICG）清除实验来评估肝脏储备功能在临床上广泛应用，术前行肝脏及肿瘤的三维重建也为实际手术顺利进行提供了一定的指导，单光子发射型计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT）进行肝脏储备功能评估也越来越受到肝脏外科领域学者的重视[3]。本研究回顾性分析了50例行半肝切除术的PLC患者的临床资料，探讨综合应用ICG清除试验、SPECT和三维重建技术的术前评估在半肝切除术中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2015年2月～2016年9月安徽省立医院诊治的PLC患者50例，男性43例，女性7例；年龄34～74岁，平均年龄为45±13岁。经术后病理学检查诊断为肝细胞癌47例，胆管细胞癌 3例。所有患者均存在不同程度的肝硬化。纳入术前肝功能Child-Pugh分级均为A级或经保肝治疗后达到A级患者。30例行右半肝切除术，17例行左半肝切除术，3例行扩大右半肝切除术。排除术前肝功能Child-Pugh B/C级，肿瘤体积超过80%的肝脏体积，或患者具有其他基础性疾病，难以耐受半肝切除手术患者。

1.2 ICG清除试验 通过ICG清除试验检测患者术前ICGR15（ICG购自沈阳济世制药有限公司）[6]，使用肝脏储备功能分析仪（DDG3300K,日本光电株式工业会社）。当患者ICGR15＞10%,予以保肝治疗，待其≤10%后再行手术治疗。

1.3 SPECT检查 通过SPECT检查患者术前清除指数（blood clearance index，HH15，二乙基乙酰苯胺亚氨二醋酸-EHIDA，江苏原子能研究所）[3]，使用e.cam SPECT（德国西门子公司）检查。当患者HH15＞0.533时,予以保肝治疗，待其≤0.533后再行手术治疗。

1.4 三维重建技术 通过三维重建技术重建肝脏、肿瘤及血管胆管树的立体模型，明确肿瘤体积及其与周围组织的解剖关系。模拟肿瘤切除，评估剩余肝脏体积，确保剩余的肝脏实质体积至少为标准肝体积的30%～40%[7,8]。预计肿瘤是否侵犯重要血管及手术操作过程中可能损伤的血管或胆管等，基于上述方法，在确保肿瘤完整切除的情况下，既避免损伤到重要的血管及胆管，又尽可能地保留更多的肝脏组织，选择出最为恰当的手术切除方案（图1、图2）。使用Discovery750HD多排螺旋CT（美国GE公司）和IQQA-Liver肝脏CT影像解读分析系统（美国EDDA公司）。

图1 三维重建显示病灶与周围血管的关系及模拟手术切除方案

图2 术中沿缺血带划定预切除线，与术前模拟方案基本一致

1.5 临床实施 术前行ICG清除试验、SPECT和三维重建技术检查评估患者26例（观察组），仅接受肝功能血清酶学检查及二维CT增强扫描检查患者24例（对照组）。观察组完成以上三种检查，即完成物理和功能上对肝脏功能的评估及三维手术规划，通过ICG清除试验和SPECT检查，从功能上确保患者术前肝脏储备功能足以耐受手术治疗（ICGR15＞10%且HH15≤0.533）。通过三维重建技术模拟出肝脏、肿瘤及重要血管胆管等的解剖结构关系，计算物理余肝体积，确保患者术后余肝能功能代偿，并进行术前模拟手术规划，包括切除面及可能损伤到的血管、胆管及其他重要组织，以对实际手术操作给予相关指导；对照组患者的肝脏功能评估仅依靠肝功能血清酶学等检查，手术规划仅依靠传统二维CT资料。1.6统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组和对照组患者术前一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），故具有可比性（表1）。观察组手术时间和术后平均住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术中出血量和术后拔除引流管天数与对照组比，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）；观察组术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。

表1 两组一般资料对比[n（%）]

表2 两组手术相关指标（±s）比较

表2 两组手术相关指标（±s）比较

观察组（n=26） 对照组（n=24） t P手术时间（min） 134.2±40.7① 157.0±33.2 -2.162 0.036失血量(m l) 522.7±199.2 548.3±156.0 -0.504 0.617手术后住院天数(d) 12.2±4.7① 14.8±3.4 -2.269 0.028手术后拔管天数(d) 7.4±3.3 9.0±4.0 -1.572 0.123

表3 两组术后发生并发症情况

3 讨论

PLC每年全球新增患者达60万例，其中我国占42.5%[9]。肝切除是PLC治疗的主要手段之一。但手术后因为肝功能衰竭导致围手术期患者死亡的人数占肝脏切除手术后死亡总人数的18%～75%[10]。能否在行肝切除手术前评估患者对手术的耐受能力及拟定手术方案下剩余肝脏体积是否能代偿满足患者术后人体需要对肝癌患者甚为重要，精确合理的术前评估有利于安全顺利地完成拟定的肝切除手术，并且可以使术后并发症发生率和病死率尽可能降至最低[11，12]。对于合并严重肝硬化的PLC患者，手术过程中不能盲目地追求根治性肿瘤切除，应结合患者术前肝脏储备功能情况、肿瘤大小、位置及与周围组织、重要血管、胆管之间的关系，选择最为合适的手术方案[13]。

ICG清除试验是临床上评估肝脏储备功能的常用方法之一，主要依靠的是受试者肝脏功能细胞的数量及肝脏的血流量[14]，静脉注入ICG至患者体内后能与身体内血清蛋白相结合，进入人体内的ICG随血液循环迅速分布到全身血管内，不参与肠-肝循环，而迅速地被肝细胞所摄取，然后以游离的形式随胆汁经胆道排泄到消化道内，最终随粪便排出人体。对于肝硬化患者来说，肝有效血流量和肝细胞总数有所减少，从而影响血浆ICG滞留率及血浆ICG消除率。所以，只采用ICG试验这一种方法对肝硬化患者进行肝功能储备的评估存在一定的局限性。有关通过99mTc-EHIDA对肝脏储备功能评估的研究在80年代中期就得到国内外学者的关注[15，16]，并且报道了关于99mTc-EHIDA能稳定准确地反映肝脏代谢功能情况[17]。国内学者基于此，进一步探究出HH15可作为预测肝切除术后肝脏功能不全发生的较为敏感的指标，这种方法从新的角度对肝脏储备功能进行了评估，且越来越得到国内外学者的重视，但由于99mTc-EHIDA进入人体后，在肝脏中滞留时间较短，并且与胆红素之间存在竞争性抑制，所以，在实际临床应用中测量结果会有一定的偏差[3]。现阶段，国内外学者也在寻求更为合适的试剂（如99mTc GSA）来进一步使得SPECT能更为准确地为肝切除手术进行术前评估[18]。目前，临床上认为在为PLC患者行肝切除手术时，正常肝功能患者术后至少保留30%的肝实质体积，而对于肝硬化患者来说，由于肝功能受到影响，剩余肝脏的实质体积也需要保留的更多才能尽可能地减少术后肝功能不全的发生[19]。三维重建技术可将二维的CT影像资料导入软件，将断层图像转变为虚拟的立体模型，并对肝脏进行分段，及计算肿瘤和各个感兴趣区的体积大小[20]，而且可以较为清晰地将肝内的各个血管和胆管展现在立体模型中，进行多种角度的观察，模拟手术的肝切除平面，进行虚拟的手术规划，从而尽可能地做到完全切除肿瘤，又降低对患者的肝功能损伤，减少手术过程中主刀医生的决策时间，在一定程度上降低了手术中可能出现的风险[21，22]。

在本研究的两组病例中，观察组手术时间、术后住院天数和并发症发生率均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明术前联合评估确实可以使手术时间缩短，手术后并发症发生率有所降低，使得患者术后恢复速度得以加快，减少住院时间。但观察组术中出血量和术后拔管天数与对照组比，差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于此次纳入研究的患者例数较少，术中术后各种无法预料的因素的影响所致。我们将在以后的研究中增加更多的病例数，纳入术中及术后更多的可能涉及到的影响因素，更加全面的进行分析，以进一步探究联合ICG清除试验、SPECT和三维重建技术行术前评估在肝癌患者行半肝切除术中的应用价值。

概而论之，在行半肝及更大范围的肝脏切除手术前进行ICG、SPECT和三维重建技术的联合评估，可以分别从功能和体积上对肝脏功能储备进行了解，并制定模拟手术切除方案，对半肝切除手术有一定的指导意义，可缩短实际手术操作时间，减少手术后相关并发症的发生。

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（收稿：2016-12-08）

（本文编辑：陈从新）

App lication of indocyanine green clearance test,single photon em ission com puted tom ography and three-dim ensional reconstruction in patients w ith prim ary liver cancer before hem ihepatectom y

Li Xuefeng，Li Jiansheng，Ma Jinliang，et al.Department of Hepatic Surgery，Provincial Hospital，Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui Province，China

Objective To explore the application of indocyanine green （ICG）clearance test，single photon emission computed tomography（SPECT）and three-dimensional resconstruction in patients with primary liver cancer before hemihepatectomy.M ethods Clinical data of 50 patients with PLC who had underwent hemihepatectomy were collected and analyzed.Among them，twenty-six patients underwent preoperative evaluation of ICG clearance test，SPECT and three-dimensional reconstruction technique before operation as observation group，and twenty-four didn't get the evaluation as the control.The operative and postoperative indicators in the two groups were compared，and the differences of postoperative liver dysfunction and other complications were analyzed.Results The operative times in the observation and control were （134.2±40.7）min and（157.0±33.2）min，hospitalization days after operation were （12.2±4.7） d and （14.8±3.4） d，respectively，with the differences significantly different（P<0.05），while the blood loss and tube drawing in the two groups were not significantly different（P>0.05）；the incidence of postoperative complications，such as bile leakage，ascites，pulmonary infection，infection of incisional wound and liver deficiency in the observation group was 19.2%，significantly lower than that in the control group（45.8%，P<0.05）.Conclusion The preoperative evaluation by ICG clearance test，SPECT and three-dimensional reconstruction is helpful in guiding hemihepatectomy in patients with PLC before operation.

Hepatoma；Hemihepatectomy；Preoperative evaluation；Liver dysfunction

国家自然科学基金资助项目（编号：81272398）

230001合肥市 安徽医科大学附属省立医院 肝脏外科/肝胆胰外科安徽省重点实验室

栗雪峰，男，27岁，安徽医科大学附属省立医院硕士研究生，主要从事肝胆疾病诊治研究。E-mail:snowlg@sina.cn

李建生，E-mail：li_jiansheng1953@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.024