胰十二指肠切除术辅以外支架引流对胰漏的预防价值研究

翁 杰，符 誉，尹秋实，范伟强，韩 霖

(海南医学院第一附属医院肝胆外科，海口 570102)

·经验交流·

胰十二指肠切除术辅以外支架引流对胰漏的预防价值研究

翁 杰，符 誉，尹秋实，范伟强，韩 霖

(海南医学院第一附属医院肝胆外科，海口 570102)

目的 探讨胰十二指肠切除术(PD)辅以外支架引流对胰漏的预防价值。方法 62例PD患者随机分为支架组(n=32)及对照组(n=30)，支架组在PD术后给予胰管支架外引流，对照组给予胰管支撑管外引流。对比两组患者PD术后胰漏及其相关并发症的发生率、病死率、住院时间及费用等。结果 支架组胰漏发生率(3.1%)显著低于对照组(23.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。支架组住院时间及引流管留置时间均较对照组显著缩短(P<0.05)，但两组住院总费用相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PD术后胰管支架外引流较支撑管外引流更有利于减少胰漏的发生率，并且缩短住院时间。

胰十二指肠切除术；支架；外引流；支撑管

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗壶腹部及胰头肿瘤的常规术式，其操作复杂，术后并发症发生率在30.0%～55.0%。其中胰漏是最常见的手术并发症之一，发生率可达20.5%～32.5%[1-2]，一旦发生胰漏将严重影响手术效果和预后，增加患者的负担[3]。PD术后预防性胰液引流有助于减少胰漏的发生率及胰漏的严重程度[4]。目前，胰液引流方式主要包括胰管支撑管及胰管支架，有研究发现胰管支撑管外引流与内引流相比有助于减少胰漏的发生率[5]。目前，有关胰管外支架引流胰管支撑管外引流对胰漏的预防价值少见随机对照研究。为此，本研究对2013年6月至2016年5月来本院采用PD术后胰管外支架引流胰管与支撑管外引流患者的胰漏发生率进行了随机对照研究，以探讨胰管外支架引流对胰漏的预防价值。

表1 两组患者术前情况对比

表2 两组胰漏及其相关发症发生率、病死率及住院情况对比

a：P<0.05，与对照组比较

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2013年6月至2016年5月拟行PD手术患者为研究对象。纳入标准：(1)已确诊胰头癌或壶腹周围癌，并且具有PD手术指征；(2)术前明确肿瘤部位、侵犯程度、胰管和胆管扩张程度、胆红素情况等；(3)自愿纳入研究并对引流方案的依从性良好。排除标准：(1)术前伴有胰管严重受损，胰管严重变形或已并发胰漏；(2)术前曾行胰胆管引流，或已经使用生长抑素及其类似物者；(3)一般情况差，严重营养不良，合并严重心肺疾病而无法耐受手术；(4)存在PD手术禁忌证。共计62例患者纳入研究，按照患者就诊顺序依次编号，采用随机数字表法分组，编号所对应的随机数为奇数者纳入支架组(n=32)，为偶数者纳入对照组(n=30)。所有患者均签署知情同意书，并经本院伦理委员会审核通过。两组年龄、性别、肿瘤部位、胰管/胆管扩张程度、黄疸程度等情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 两组患者均行标准PD术加腹膜后淋巴结清扫，消化道重建均采用Child方法采用胰肠吻合，术后均于吻合口处放置腹腔引流管。支架组于胰管内置入支架行外引流，对照组置入胰管支撑管进行外引流。术后两组患者均给予生长抑素治疗3～5 d。

1.3 观察指标 观察术后胰漏的发生率，胰漏的诊断标准为术后引流量每日大于50 mL，并且引流液淀粉酶水平在血清淀粉酶水平3倍以上，持续3 d以上。观察两组患者术后胰漏相关并发症发生率包括腹腔出血、腹腔内感染、消化道出血等；对比两组患者住院时间、引流管留置时间、住院费用及病死率。

2 结 果

2.1 两组胰漏及其相关并发症发生率 支架组发生胰漏1例，并引发腹腔出血而死亡；对照组发生胰漏7例，2例患者出现腹腔出血，并发上消化道出血及腹腔感染各1例，其中1例因消化道出血而死亡，其余3患者均经持续引流、应用生长抑素等治疗后胰漏消失。支架组胰漏发生率(3.1%)显著低于对照组(23.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者住院情况 支架组住院时间及引流管留置时间均较对照组显著缩短(P<0.05)，但两组住院总费用相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3 讨 论

胰漏是PD术后最常见的并发症，其发生的相关因素包括男性、胰管直径、胰肠吻合方式、胰腺硬度、术后出血较多、术后未使用生长抑素等[6-7]。本研究两组患者上述危险因素的分布情况差异均无统计学意义(P>0.05)，因此具有对比价值。PD术后胰漏的预防措施及效果目前尚无定论，各家报道不一。刘巍等[8]认为不同的吻合方式胰漏的发生率不同，针对胰腺较软的患者建议采用捆绑式胰肠吻合，而胰管空肠吻合对胰管扩张患者具有优势。一项Meta分析指出胰十二指肠切除术捆绑式胰肠吻合与常规胰肠吻合、胰管对黏膜端侧吻合与套入式胰肠吻合术后胰漏的发生率差异并无统计学意义(P>0.05)[9]。一项基于2 504例随机对照病例的Meta分析指出，胰胃吻合辅以外支架引流对胰漏的预防价值最高[10]。王刚等[5]对比分析了110例胰管支撑管外引流与109例内引流的胰漏发生率，结果发现支撑管外引流患者胰漏的发生率为13.6%，较内引流(22.6%)显著降低，认为胰管支撑管外引流可有效降低PD术后胰漏的发生率，并且安全可行。

本组资料对比分析了胰管支架外引流与支撑管外引流对PD术后胰漏的预防价值，结果表明胰管外支架引流较支撑管外引流更有利于降低胰漏的发生。笔者体会胰管支架较胰管支撑管更有利于长期保持胰管的通畅，避免胰管过度弯曲或变形，并且具有较好的可塑性和伸展性[11]，因此，较支撑管更有利于减少胰漏的发生。一项Meta分析表明胰管外支架的应用较内支架更有利减少胰漏及胃肠功能紊乱的发生[12]。尽管胰管支架的价格高于支撑管，但本研究发现胰管支架较支撑管引流有利于缩短住院时间及引流管留置时间，并未明显增加住院费用。因此，笔者认为胰管外支架引流更加适合于PD患者。

总之，PD术后胰管支架外引流较支撑管外引流更有利于减少胰漏的发生率，并且缩短住院时间，值得临床推广应用。但本研究纳入病例数量有限，并且均采用标准PD术式及Child肠道重建模式，尚存在一定的局限性。有关PD术后胰管支架外引流的应用价值仍有待于大样本、多中心随机对照研究。

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[4]Jiang H,Liu N,Zhang M,et al.A randomized trial on the efficacy of prophylactic active drainage in prevention of complications after pancreaticoduodenectomy[J].Scand J Surg,2016,105(4):215-222.

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[12]肖江华，王运兵，刘风，等．胰管支架内外引流对预防胰十二指肠切除术后并发症疗效比较的Meta分析[J]．国际外科学杂志，2015，42(6)：388-393,封3．

翁杰(1978-)，主治医师，本科，主要从事肝胆胰腺外科手术临床方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.033

R619.9

B

1671-8348(2017)24-3415-03

2016-12-22

2017-03-10)