剖宫产术后再妊娠经阴道分娩的评估与观察

蒋金凤 赵亚敏 赵爱荣

（山东省东阿县人民医院，山东 东阿 252200）

剖宫产术后再妊娠经阴道分娩的评估与观察

蒋金凤 赵亚敏 赵爱荣

（山东省东阿县人民医院，山东 东阿 252200）

目的探讨剖宫产术后再次妊娠临产后经阴道分娩的产前评估与产程监测观察。方法选择 2017年1月至2017年6月剖宫产术后再次妊娠在我院产科住院的产妇1989例中，通过查看分娩登记和翻阅病例及临床观察，剖宫产术后再次妊娠成功经阴道分娩65例，分析产前评估、产程中B超监测与观察母婴结局。结果愿意选择经阴道分娩的产妇65例，4例行会阴侧切阴道助产（胎头吸引术），2例新生儿窒息（Apgar评分4～7分），均成功经阴道分娩。结论剖宫产术后再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征，对符合试产条件的愿意经阴道分娩的产妇，严格掌握手术指征做好经阴道分娩的评估、选择合适的分娩方式，严密监测产程进展情况，采取积极地护理措施，给予生理、心理支持、精神鼓励，可以降低剖宫产率，减少并发症，提高经阴道分娩成功率，利于产妇身体恢复、减轻经济负担。

剖宫产；再次妊娠；经阴道分娩；评估；观察

随着国家二胎生育政策的实施，广大育龄妇女再次妊娠生育的积极性普遍提高。近年来临床将阴道分娩应用于瘢痕子宫再次妊娠的实践和研究逐步增多，且取得了较好的临床效果[1]。在确保母婴安全的情况下，剖宫产术后再次妊娠如何选择分娩方式及终止妊娠时机，从有利于母婴健康的角度，进行分娩前的综合评估，经阴道分娩是首选的分娩方式；也成为产科临床工作者面临的突出问题。一直以来担心子宫破裂的发生惧怕难产往往放弃阴道试产的问题作为剖宫产手术指征之一[2]，剖宫产术后的产妇基本上是选择再次剖宫产，这样不但给产妇家庭增加了更多的经济负担，相应地对她们的身体是再次创伤，术后并发症会相对增加。剖宫产可有效挽救产妇和婴儿生命，但仅限于在医学指征的情况下。那些既往因为羊水少、胎儿窘迫、臀位、巨大儿、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症、非医学指征要求剖宫产等一系列非骨盆因素行剖宫产的产妇，再次妊娠有意自然分娩，其顺产率也高。因此，我院产科在确保母婴安全的前提下，严格控制非医学指征的剖宫产，初产妇剖宫产率逐年下降，从而减少瘢痕子宫再妊娠机会；并且努力为产妇创造条件经阴道分娩，减少瘢痕子宫再次妊娠的剖宫产率，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：①收集2014年1月至2016年12月剖宫产术后再次妊娠在我院住院分娩的产妇3014例临床资料，择期剖宫产2677例，其中成功经阴道分娩337例，产妇年龄均在25～42岁，平均年龄（26.8±12.6）岁，孕周37～40+6周；分析各年的剖宫产术后再妊娠择期剖宫产率、剖宫产术后再妊娠经阴道分娩率（与年份成正相关）；②通过查阅病例选取2017年1～5月我院产科剖宫产术后再次妊娠产妇住院1989例，其中65例成功经阴道分娩的产妇，年龄26～42岁平均年龄（27.5±7.8）岁，孕周37～40+6周，距上次剖宫产时间20个月以上，综合评估符合阴道分娩试产条件；随机选取同期住院65例非瘢痕子宫妊娠分娩初产妇，对两组产妇分娩结局指标进行比较，见表1、2。

表1 2014年～2016年各年剖宫产术后再次妊娠、剖宫产率、剖宫产术后再妊娠经阴道分娩率分布情况

表2 剖宫产术后再妊娠经阴道分娩与正常分娩结局比较

1.2 统计学方法：使用SPSS13.0软件统计，获取的数量资料t检验，计数资料χ2检验，计量数据以表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.3 产前评估：对所有剖宫产术后再次妊娠愿意经阴道分娩的产妇必须排除异常病理妊娠后，完善相关的产前检查、实施针对性的产程监测和严密观察包括：①必须排除符合剖宫产指征的因素：如胎儿宫内窘迫、臀位、双胎、头盆不称、病理性妊娠、骨盆狭窄、巨大儿等。②只有一次剖宫产史且前次剖宫产为子宫下段横切口，此次妊娠期间未出现新的剖宫产指征。距上次手术时间2年以上，上次术中切口无撕裂、血肿，术后无切口愈合不良、感染等。③宫颈评分良好，准确测量骨盆以及宫底高度，对胎儿的体质量进行科学预测；B超测量胎儿腹围与股骨径长预测胎儿体质量准确率达94.5%，胎儿腹围是预测胎儿体质量最敏感的参数[3]，估计胎儿体质量不超过3500 g，监测子宫下段厚度（3 mm以上）及连续性，且肌层均匀无缺损、子宫下段无胎盘附着[4]。④夫妻双方愿意接受经阴道试产的风险。尽量不用“缩宫素”引产，如果产程中出现协调性宫缩乏力时可以小剂量使用，使用输液泵控制滴速以小剂量低浓度达到有效宫缩，但须严密监测产程及腹痛情况，尽量缩短第二产程，禁止加腹压，必要时使用阴道助产结束分娩。

1.4 产程中的B超评估：一直以来，产程监测是有助产士通过指检宫口开大的程度与胎头先露部的位置、胎方位等情况来评价产程进展情况，以赖于助产士的专业水平具有一定的主观性及局限性。有研究提示，经过短期有效的培训，无超声图像阅读经验的助产士和产科医师也可以在短期内掌握经会阴三维超声技术并准确测量[5];我院产科对三年住院医师和十年以上资质的助产士全员培训二维笔记本B超，对产妇给予床边B超监测应用在产程评估中，避免频繁的内诊检查增加临床感染的机会及产妇不适感。经会阴二维B超监测产程进展、宫颈扩张、胎头下降、产瘤形成，根据胎头下降距离与坐骨棘关系分析胎头下降距离和旋转过程中的变化情况，从而了解产程进展，及时干预，发现异常及时转化分娩方式。其优点在于可通过B超监测区别先露部是颅骨还是产瘤，能够更好的识别先露下降位置的假象[6]；经会阴超声测定宫颈前后唇距离推断宫口扩张大小，联合腹部B超检查能准确诊断了解胎方位的动态变化，有其客观性、可重复、无痛苦，因为有些情况内诊后需要上级医师再复查，避免需多次反复的阴道检查增加感染机会的优势，可为临床提供一个相对客观、简便、准确的评估产程进展的参考指标[7]；明显的减少阴道内诊次数，使产妇在产程进展中相对舒适，提高阴道分娩成功率，对剖宫产术后再妊娠经阴道分娩的产程评估和瘢痕监测更具有必要性。对于超声检查子宫下段瘢痕的厚度另有报道：2017-01-19谢红宁超声医师针对热门咨询的剖宫产后再次妊娠中瘢痕子宫超声评估的问题看法是：①超声无法准确分辨中晚期子宫瘢痕，中晚孕期超声测量尚无重复性研究证实其测量的准确性，事实上妊娠晚期胎头或胎臀下降，子宫下段受超声侧方回声衰减影响，几乎不可能得到真正的瘢痕声像，因此瘢痕测量数据不可靠。②瘢痕厚度与弹性无关，原理同气球，薄不一定破，破的不一定薄。厚的瘢痕可能感染、水肿，不一定比薄的瘢痕坚固。

2 护理观察

①做好心理护理，剖宫产术后再妊娠的产妇，思想顾虑多，其心理压力较大[8]，愿意接受阴道分娩试产，又担心瘢痕子宫破裂，顾虑胎儿的安全；选择二次剖宫产的孕妇则担心手术对自己的损伤会加重。所以助产士应积极与产妇及家属沟通，引导产妇及家属明确在许可的条件下，实施阴道分娩的可行性和安全性，使她们尽可能接受自然分娩。②第一产程严密观察产程进展情况。首先在做好输血、输液及手术准备的前提下有责任心、经验丰富的助产士专人负责监护。观察胎心的变化、宫缩情况以及产妇生命体征变化，询问产妇的主观感受，观察腹部彭隆及下腹部有无压痛情况。在产程进展中有些产妇害怕阴道检查，随时应用床旁经会阴B超监测宫颈扩张、胎头下降情况减少阴道指诊给产妇带来的不适和痛苦，联合腹部B超检查胎方位及子宫瘢痕处有无裂伤，确保第一产程顺利进展。③第二产程根据胎头下降情况若出现产程进展异常者可给予人工破膜；根据产妇的体质及配合、会阴情况适时选择会阴侧切术，给予双侧会阴阻滞麻醉单侧切开术，若出现宫内窘迫必要时行胎头吸引术助产结束分娩。以减少子宫下段的长时间受压伸展，防止子宫破裂但是禁止应用腹压[9]。如果产程停滞应报告医师作出明确诊断积极处理，转化分娩方式。④第三产程，胎儿娩出后应及时给予缩宫素10 U肌内注射，以加强宫缩减少出血。注意检查胎盘、胎膜是否完整。严格执行无菌操作，给予相应的阴道操作，探查胎盘有无粘连和子宫下段有无裂痕，实施床旁B超探查子宫下段的连续性，探明盆腔有无积液，严密观察产妇生命体征、子宫收缩、阴道流血情况，做好新生儿的护理。

3 讨 论

剖宫产术后再次妊娠存在子宫破裂的风险，对母婴的安全造成威胁，因此常作为手术指征择期剖宫产；也使部分有试产条件的产妇失去了经阴道分娩的机会。但再次剖宫产时手术并发症、早产及新生儿病率明显增加，手术毕竟对产妇的创伤性较大，有一定的近期远期并发症及后遗症。阴道分娩过程中因胎儿经阴道挤压，减少了肺液大量潴留所致的湿肺、呼吸窘迫综合征等并发症发生的风险，对有条件的剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩是非常必要的。试产条件包括初次剖宫产是子宫下段切口且无术后感染，没有上次剖宫产指征，胎位正常、无头盆不称、胎儿体质量＜3500 g，在目前医学条件下是安全可行的 。我院积极开展全程分娩镇痛，产妇在清醒的情况下配合分娩过程，产程中B超检查监测产程进展科学评估，有经验的助产士全程陪伴，给予产妇以生理、心理的支持，解释分娩过程和相关知识，严密监测宫缩、胎心率的变化，使产妇最大程度得到安全和信任感，配合分娩顺利完成，不必“一次剖宫产、次次剖宫产”。近年来，由于剖宫产手术方式的不断改进，剖宫产技术的更加娴熟，手术时间的缩短，麻醉技术的提高，剖宫产手术的安全性得到认可；但剖宫产并不是绝对安全的分娩方式，应在有医学指征的情况下实施。对有条件的剖宫产术后再妊娠进行阴道试产产妇，产前给予综合评估，产程中应用B超评估监测、严密观察作为是否选择阴道分娩方式的科学依据。

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[6] 张志坤,陈叙,于洋,等.经会阴超声测量产程进展角和大脑中线角在产程监测中的应用[J].国际妇产科学杂志,2014,41(4):429-430.

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R719.8

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1671-8194（2017）22-0072-02