不同全身麻醉方式对老年人术后认知功能障碍及复苏质量的影响

罗耀文，徐明禹，董心童，袁瑞霞，詹美俊，张雪萍

（暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院·广东省深圳市麻醉医学工程研究中心，广东 深圳 518020）

·临床研究·

不同全身麻醉方式对老年人术后认知功能障碍及复苏质量的影响

罗耀文，徐明禹，董心童，袁瑞霞，詹美俊，张雪萍

（暨南大学第二临床医学院附属深圳市人民医院·广东省深圳市麻醉医学工程研究中心，广东 深圳 518020）

目的 比较不同全身麻醉（简称全麻）方式对老年人术后认知功能障碍（POCD）及复苏质量的影响。方法 选取老年患者84例，随机分为P组，S组及C组。所有患者常规静脉诱导后插管，P组，S组，C组分别采用异丙酚、七氟烷、异丙酚复合七氟烷维持麻醉，同时静脉泵注射瑞芬太尼。记录拔管时间、苏醒时间、躁动发生率，测定手术前1天（T0）、手术结束时（T1）、术后第1天（T2）和术后第3天（T3）患者静脉血中白细胞介素6（IL－6）、S100 浓度，观察T0，T2，T3时点简易精神状态检查量表（MMSE）评分和POCD的发生情况，记录术中低血压、心动过缓和术后低氧血症、镇痛不全、恶心呕吐的发生情况。结果 与P组和C组比较，S组拔管时间和苏醒时间长（P＜0.05），躁动发生率高（P＜0.05）；T2时点，S组S100 浓度高于P组和C组（P＜0.05），P组和C组T1时点S100 浓度高于T0，T2，T3时点（P＜0.05），S组T1和T2时点S100 浓度高于T0，T3时点（P＜0.05）；3组MMSE评分和POCD发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；S组低血压发生率高于P组和C组（P＜0.05），与S组和C组比较，P组心动过缓发生率更高（P＜0.05），恶心呕吐发生率更低（P＜0.05）。结论 全麻后恢复快，中枢神经系统细胞的损伤持续时间短、并发症少，是较适合老年患者手术的麻醉方式。

静脉麻醉；吸入麻醉；静吸复合麻醉；术后认知功能障碍；复苏质量；老年

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素的影响，术后脑功能活动出现紊乱，导致认知、行为改变及记忆受损，常伴有社会活动能力的减退[1]。目前，POCD发病机制尚不明确，一般认为是由手术、麻醉等多种因素联合诱发的神经功能退行性改变，老龄是主要危险因素[2]。本研究观察了不同的全身麻醉（简称全麻）方式对老年人POCD及复苏质量的影响，以期找出适合老年人的麻醉方式及药物，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄不小于65岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；受教育年限不少于6年；手术时间2～4 h；本研究均经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：简易精神状态检查量表（MMSE）评分少于24分；视力、听力严重受损或语言沟通障碍，无法完成MMSE者；有脑外伤、脑血管意外病史；精神疾病史；老年痴呆病史；长期使用镇静剂、抗抑郁药、抗胆碱能药物；嗜酒。

病例选择与分组：选取我院2014年9月至2017年1月的全麻患者84例，其中胃肠道手术50例，胸科手术19例，妇科手术15例。随机分为异丙酚组（P组）、七氟烷组（S组）及七氟烷复合异丙酚组（C组），各组间手术类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较（±s）

表1 3组一般资料比较（±s）

组别P组（n＝28）S组（n＝29）C组（n＝27）性别（男／女，例）19／9 18／11 18／9 ASA分级（Ⅰ／Ⅱ，例）2／26 3／26 3／24身高（±s，cm）167.5±9.2 167.8±8.8 166.5±9.0体质量（±s，kg）64.5±7.4 66.0±8.4 63.6±8.4手术时间（±s，min）204.9±29.6 195.7±20.7 201.4±24.0麻醉时间（±s，min）235.8±33.1 228.7±26.4 232.9±30.6术中出血量（±s，mL）393.5±130.0 422.2±131.2 373.1±106.3液体输入量（±s，mL）2 435.6±300.6 2 533.8±278.1 2 421.7±350.5尿量（±s，mL）356.3±94.6 395.4±93.0 361.6±75.9

1.2 麻醉方法

所有患者均为首台手术，术前未用镇静及抗胆碱药。入手术室后常规监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压（NBP）、体温、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和脑电双频指数（BIS），并行桡动脉穿刺连续有创测压。3组均常规静脉快速诱导插管，依次缓慢静脉滴注芬太尼2 μg／kg，顺式阿曲库胺0.2 mg／kg，异丙酚1～2 mg／kg，通气3 min后气管内插管并连接麻醉机机械通气，术中调节呼吸参数使PETCO2维持在35～45 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。所有患者麻醉后行右颈内静脉穿刺置管，并监测中心静脉压，术中调整输液速度，使中心静脉压维持在 5～12 cmH2O。P组全凭静脉维持麻醉，静脉泵注射4～12 mg／（kg ·h）异丙酚；S组全凭吸入维持麻醉，吸入七氟烷，使呼出气七氟烷浓度维持在1.5～1.7 MAC；C组静吸复合维持麻醉，吸入七氟烷，使呼出气七氟烷浓度维持在0.6 MAC，并静脉泵注射4～12 mg／（kg·h）异丙酚。3组患者均静脉泵注射0.05～0.2 μg／（kg·min）瑞芬太尼，并间断给予顺式阿曲库胺维持麻醉肌松，依据BIS值和患者生命体征来调节麻醉深度，术中维持体温在35～37℃。术毕停用所有麻醉药物，静脉注射芬太尼0.1 mg，并连接自控静脉镇痛泵进行静脉持续镇痛，镇痛泵内含芬太尼 1 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，单次给药剂量0.5 mL，锁定时间15 min，背景输注剂量2 mL／h。术毕送麻醉恢复室，患者清醒并达到拔管指征后拔管，达到恢复室离室标准后送回病房。术中血压低于基础值20%或收缩压低于90 mmHg视为低血压，静脉注射麻黄素5 mg；心率低于50次／分，视为心动过缓，静脉注射阿托品0.3 mg。术后SpO2低于90%视为低氧血症，予面罩吸氧，必要时气管插管；采用视觉模拟评分法（VAS）对术后疼痛进行评分，超过3分视为镇痛不全，肌肉注射度冷丁100 mg补救。

1.3 观察指标

记录手术时间、麻醉时间（麻醉诱导至停药的时间）、术中出血量、液体输入量、尿量；苏醒质量：拔管时间（停麻醉药物至气管导管拔出时间）、苏醒时间（停麻醉药物至患者能做指令动作的时间）、有无躁动；在手术前1天（T0）、手术结束时（T1）、手术后第1天（T2）和手术后第 3天（T3）取患者静脉血 5 mL，0.5 h内离心（4 000 r／min，10 min），取上清于EP管，置－70℃冰箱保存待测。用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆中白细胞介素6(IL－6)、S100β浓度，按ELISA试剂盒说明书进行操作；患者在T0，T2，T3时点完成MMSE评分，术后评分低于术前2分者视为POCD[3]，记录POCD的发生情况；记录术中低血压、心动过缓和术后低氧血症、镇痛不全、恶心呕吐的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表5。术后P组，S组，C组POCD分别为2例（7.14%），5例（17.24%），3例（11.11%），发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组MMSE评分组间和组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组术后均未出现低氧血症，术后镇痛不全比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

POCD多发于老年人，不仅会降低患者生活自理能力，影响生活质量，还会增加术后远期死亡率。随着社会老龄化的到来，越来越多的老年患者会接受手术治疗，如何防治POCD成为临床医生面临的一个重要难题。

表2 3组患者苏醒质量比较

表3 3组患者血浆IL－6和S100 浓度比较（±s，pg／mL）

表3 3组患者血浆IL－6和S100 浓度比较（±s，pg／mL）

注：与 T0，T2，T3比较，aP＜0.05；与T0，T3比较，bP＜0.05；与P组，C组比较，cP＜0.05。

组别IL－6 S100 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 P组（n＝28）S组（n＝29）C组（n＝27）73.1±21.1 74.3±15.1 75.8±13.9 88.2±14.7a92.0±10.3a90.8±9.4a75.1±19.7 76.1±12.8 78.3±13.1 73.6±20.5 74.8±15.2 78.2±12.6 741.3±156.2 776.9±141.5 715.5±158.5 844.4±136.1a881.9±137.3b837.5±155.5a763.1±127.6 862.8±142.5bc749.1±127.8 711.7±140.6 714.3±108.1 691.4±136.5

表4 3组患者MMSE评分比较（±s，分）

表4 3组患者MMSE评分比较（±s，分）

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表5 3组患者不良反应发生情况比较[例（%）]

炎性反应是机体对外界伤害性刺激的正常防御反应，但过度的炎性反应会对机体造成伤害。田庆鑫等[4]认为，围术期炎性反应可激活mTOR信号通路，促进神经细胞凋亡，导致POCD。IL－6是重要的促炎因子，它在POCD的发病过程中有重要作用。研究发现，使用IL－6拮抗剂可明显降低老年大鼠POCD的发生率[5]。临床研究也显示，POCD患者IL－6水平明显高于未发生 POCD的患者[6]。本研究结果显示，3组患者血浆IL－6水平在手术结束时增高，但在术后第1天恢复正常，而各组间血浆IL－6水平比较无明显差异，提示3种麻醉方式均不能完全抑制围术期的炎性反应，这可能是导致POCD的重要因素，但三者在抑制炎性反应方面效果一致。

S100β是一种存在于中枢神经系统星状神经胶质细胞中的酸性钙结合蛋白，中枢神经系统细胞受损时，血液和脑脊液里S100β水平明显升高。S100β可介导小胶质细胞内的糖基化终末产物受体信号通路，诱导神经系统炎性反应，导致POCD，也可作为预测POCD的指标[7]。本研究发现，3组患者血浆S100β水平在术毕时均明显升高，提示手术和麻醉可造成中枢神经系统细胞损伤，P组和C组血浆S100β水平在术后第1天虽然高于术前，但差异无统计学意义，而S组术后第1天血浆S100β水平仍明显高于术前，直至术后第3天，说明与其他2种麻醉方式相比，七氟烷对中枢神经系统细胞的损伤持续时间更长，这种作用可能与七氟烷促进β－淀粉样蛋白Aβ发生寡聚化有关[8]。

静脉麻醉和吸入麻醉是全麻维持的2种主要方式，体内和体外各种试验证实，静脉麻醉药物和吸入麻醉药物均可诱发炎性反应，使神经元变性，并诱导神经元细胞凋亡，从而对认知功能造成影响[9]，但两者对POCD的影响有无差异，各种研究结论不一。Schoen等[10]认为，与异丙酚相比，体外循环心脏手术使用七氟烷麻醉对认知功能的影响更小。Qiao等[11]对比食管癌手术使用七氟烷和异丙酚对 POCD的影响，发现七氟烷组POCD发生率高。究其原因，一方面手术时间的长短使得应激反应不一，故会对结果造成影响；另一方面，年龄是影响POCD的重要因素，研究对象年龄的不同，使POCD的发生率存在差异。本研究控制手术时间以65岁以上的老年人为研究对象，结果显示，术前、术后第1，3天MMSE评分各组间比较和组内各时点比较均无差异，POCD发生率七氟烷组最高，为17.24%，异丙酚组和复合组分别为7.14%和11.11%，但3组比较无差异，说明3种麻醉方式对POCD的发生不造成影响。血浆IL－6水平的检测结果显示，3种麻醉方式在抑制炎性反应方面结果一致，从炎性反应的角度支持这一结论。但血浆S100β水平检测结果显示，七氟烷对中枢神经系统的损伤时间更长，理论上会增加POCD发生率，而实际结果七氟烷并不增加POCD发生率。造成这种差异的原因，可能与2项指标的侧重点不同有关。IL－6反应体内的全身炎性反应，而炎性反应最终作用于神经细胞，使之发生损伤。S100β反应机体内神经细胞的损伤程度，除了炎性反应外，细胞凋亡、氧自由基损伤、β－淀粉样蛋白沉积等均可导致神经细胞损伤[12]，S100β敏感性高，可能更易得到阳性的结果。此外，本研究样本量受限也是重要因素之一。

Lee等[13]研究发现，与吸入麻醉相比，静脉麻醉苏醒更快，恢复质量更好。本研究结果显示，七氟烷维持麻醉拔管时间和苏醒时间更长，且苏醒期躁动发生率高，而异丙酚维持麻醉苏醒时间最短，可见静脉麻醉在麻醉苏醒方面具有优势。此外，本研究结果还显示，静脉麻醉低血压发生率低，可保持血流动力学稳定，与Chang等[14]研究结果一致，但心动过缓发生率高，可能与使用瑞芬太尼有关，因此对于严重心动过缓的患者，使用静脉麻醉仍需谨慎。术后恶心呕吐（PONV）是麻醉后常见的并发症，有研究认为PONV与麻醉方式无关[15]。而另有研究认为，静脉麻醉PONV发生率更低[16]，本研究结果支持后一种说法。故研究对象、手术方式、诱导药物及术后镇痛方案的不同可能是导致研究结果不一的原因，未来在对PONV的研究中应控制各种影响因素。

综上所述，异丙酚、七氟烷、异丙酚复合七氟烷用于65岁以上老年患者麻醉维持，POCD的发生率无明显差异，但七氟烷对中枢神经系统细胞的损伤持续时间更长。与静脉麻醉相比，吸入麻醉拔管时间和苏醒时间延长，同时拔管期躁动和术中低血压发生率高，不利于术后苏醒，同时静脉麻醉可降低PONV的发生率。因此，静脉麻醉可能是老年患者麻醉维持的首选，但静脉麻醉心动过缓发生率高，用于缓慢型心律失常的老年患者需谨慎。

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Effects of Different General Anesthesia Methods on Postoperative Cognitive Dysfunction and Recovery Quality in Elderly Patients

Luo Yaowen，Xu Mingyu，Dong Xintong，Yuan Ruixia，Zhan Meijun，Zhang Xueping
（Shenzhen People′s Hospital of Jinan University；Shenzhen Anesthesiology Engineering Center，Shenzhen，Guangdong，China 518020）

Objective To compare the effect of different general anesthesia methods on postoperative cognitive dysfunction and recovery quality in elderly patients.Methods Totally 84 elderly patients were randomly divided into group P，group S and group C.After conventional intravenous induction，anesthesia was maintained by propofol，sevoflurane，propofol combined with sevoflurane in group P，group S and group C，respectively，while intravenous injection of remifentanil.The extubation time，recovery time，the incidence of agitation were observed.The plasma concentrations of IL－6 and S100β were determined 1 d before operation（T0），at the end of the operation（T1），on the first day after operation（T2），on the third day after operation（T3）.Postoperative cognitive dysfunction was assessed by min－mental state examination（MMSE）at T0，T2，T3.The incidence of hypotension and bradycardia during operation and the incidence of hypoxemia，analgesia，nausea and vomiting after operation were recorded.Results Compared with group P and group C，the extubation time and recovery time were longer and the incidence of agitation was higher in group S（P＜0.05）.The level of S100β was higher in group S than those in group P and group C at T2（P ＜ 0.05）.The level of S100β was highest at T1in group P and group C at T1（P＜0.05），while the levels of S100β was higher at T1and T2than those at T3and T4in group S（P＜0.05）.There was no significant difference among the three groups in the MMSE score and the incidence of POCD（P＞0.05）.The incidence of hypotension was highest in group S（P＜0.05）.Compared with group S and group C，the incidence of bradycardia was higher but the incidence of nausea and vomiting was lower in group P（P＜0.05）.Conclusion General anesthesia is a suitable anesthesia method for elderly patients，which has the advantages of quick recovery，short duration of central nervous system damage and less complications.

intravenous anesthesia；inhalation anesthesia；balance anesthesia；postoperative cognitive dysfunction；recovery quality；elderly

R969.4；R971＋.2

A

1006－4931(2017)16－0032－04

2017－05－30)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.16.010

广东省深圳市科技计划项目[JCYJ20140416122812032]。

罗耀文（1978－），男，硕士研究生，主治医师，研究方向为临床麻醉及其对认知功能的影响，（电话）0755－25533018－8382。

张雪萍（1969－），博士研究生，主治医师，研究方向为全身麻醉的作用机制，（电子信箱）zhxuep＠sina.com。