翼点入路切除颅咽管瘤的显微手术治疗25例临床观察

纪培志　谢满意　王秀存

【摘要】 目的 觀察和评价分析应用翼点入路显微手术方式对颅咽管瘤患者实施治疗的临床效果。方法 25例颅咽管瘤患者， 采用翼点入路显微手术方式治疗， 观察治疗效果。结果 25例颅咽管瘤患者， 其中全切22例， 次全切3例。术前视力视野障碍者14例， 术后12例显效， 2例无效；术前颅内压增高者8例， 术后均症状消失；术前垂体功能低下者2例， 术后均明显好转；术前下丘脑损害者1例， 术后明显改善。10例囊性肿瘤患者、6例实性肿瘤患者及6例囊实性患者术后均未见肿瘤残留， 1例实性肿瘤患者和2例囊实性肿瘤患者仍有少量残留， 3例建议继续行放射治疗；术后随访1个月～1年， 未见有肿瘤复发。术后并发症：术后17例患者出现多饮、多尿， 其中15例患者持续2～9 d后逐渐恢复正常， 有2例患者尿崩持续时间较长， 出院时仍需服用醋酸去氨加压素片（弥凝）控制小便量， 3个月后小便恢复正常。术后1例动眼神经麻痹， 出院后6个月内基本恢复正常。22例患者出现电解质紊乱， 经积极对症处理， 2～7 d内恢复正常。结论 翼点入路显微手术方式对颅咽管瘤患者实施治疗的临床效果理想。

【关键词】 翼点入路；显微手术；颅咽管瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.21.055

颅咽管瘤（craniopharyngioma）为良性肿瘤， 呈膨胀性生长， 一般肿瘤浸润仅限于第三脑室底的结构， 如果能全切除可望治愈。翼点入路是目前在颅咽管瘤的手术中应用最广泛的术式[1]。翼点入路可以更好地显露肿瘤的后部， 适用于大部分类型的颅咽管瘤如鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后甚至突入第三脑室者。一般采用标准的翼点入路切口， 分开侧裂池， 显露颈内动脉、大脑中动脉及大脑前动脉， 通过视交叉前间隙（第一间隙）、视神经和颈内动脉间隙（第二间隙）及颈内动脉外侧间隙（第三间隙）分块切除肿瘤[2]。在第三间隙进行操作时应注意辨认和保护后交通动脉、脉络膜前动脉、丘脑穿动脉及动眼神经等[3]。本次抽取2014年1月～2016年12月本科住院的25例颅咽管瘤患者， 均经翼点入路显微手术切除治疗， 效果明显， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 抽取2014年1月～2016年12月本院住院的颅咽管瘤患者25例， 其中男14例（56%）， 女11例（44%）， 年龄5～71岁， 平均年龄（36.7±11.4）岁， 患病时间8个月～6年， 平均患病时间（2.8±1.1）年。

1. 2 临床症状 以视力视野障碍为主要症状者14例， 以颅内压增高为主要症状者8例， 以垂体功能低下为主要表现者2例， 以下丘脑损害为主要表现者1例。

1. 3 影像学检查 25例患者均行CT平扫和磁共振成像（MRI）平扫加增强， 其中有明显钙化的患者 7例。肿瘤性质：囊性肿瘤10例， 实性肿瘤7例， 囊实性肿瘤8例。肿瘤部位：鞍上15例， 鞍上鞍内9例， 进入第三脑室1例。肿瘤大小：直径2.5～5.1 cm。

1. 4 手术方法 患者采用翼点入路显微手术方式治疗。全身麻醉状态下取仰卧位， 头偏45°左右且略向下垂， 采用mayfield头架对头部进行固定， 按 Yasargils翼点入路方法进行常规开颅操作。一般从视神经一颈动脉间隙切除肿瘤。首先穿刺抽出囊液后瘤体塌陷， 然后从瘤内分块切除肿瘤， 待瘤体减小后， 小心沿肿瘤外壁分离肿瘤与周围脑组织、神经、血管的粘连。肿瘤越大， 其粘连越紧密。伴有钙化者， 其钙化的肿瘤部分往往与周边脑组织粘连紧密。此入路有一缺点：瘤体的后上方为术野盲区。要小心向下牵拉瘤体才可切除此处的瘤体（或囊壁）， 瘤体与周围结构粘连紧密牵拉较为困难时， 不要强行牵拉切除， 以免损伤脚间池的脑干穿支血管。此入路一般可做到肿瘤全切除或近全切除。

2 结果

25例颅咽管瘤患者， 其中全切22例， 次全切3例。术前视力视野障碍者14例， 术后12例显效， 2例无效；术前颅内压增高者8例， 术后均症状消失；术前垂体功能低下者2例， 术后均明显好转；术前下丘脑损害者1例， 术后明显改善。10例囊性肿瘤患者、6例实性肿瘤患者及6例囊实性患者术后均未见肿瘤残留， 1例实性肿瘤患者和2例囊实性肿瘤患者仍有少量残留， 建议继续行放射治疗；术后随访1个月～1年， 未见有肿瘤复发。术后并发症：术后17例患者出现多饮、多尿， 其中15例患者持续2～9 d后逐渐恢复正常， 有2例患者尿崩持续时间较长， 出院时仍需服用弥凝控制小便量， 3个月后小便恢复正常。术后1例动眼神经麻痹， 出院后6个月内基本恢复正常。22例患者出现电解质紊乱， 经积极对症处理， 2～7 d内恢复正常。

3 讨论

颅咽管瘤为颅内先天性肿瘤。好发于儿童及青少年， 占颅内肿瘤的5.1%～6.0%。占儿童鞍区肿瘤之首， 成人仅次于垂体瘤而居第二[4]。颅咽管瘤起源于Rathke囊的残存部分， 分为鞍内型、鞍上型， 少数位于鞍内， 多位于鞍上， 前者起源于鞍隔下的上皮细胞巢。肿瘤向下生长， 压迫垂体、影响垂体功能， 可出现内分泌障碍症状， 也可突破鞍隔压迫视神经、视交叉， 甚至突向第三脑室前方， 或第三脑室内， 引起脑积水；肿瘤向侧方生长可侵入鞍旁海绵窦导致Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经功能障碍[5]。

颅咽管瘤瘤体小时大都呈实质性， 大时多呈囊实性或囊性。囊性变占68%～85%， 多为单囊， 少数为多囊性。囊液流入蛛网膜下腔， 易引起化学性脑膜炎。囊肿下方的实质部分， 都呈灰白色， 内有钙化灶， 瘤体往往和邻近重要结构有粘连， 难以彻底切除[6]。对于下丘脑症状严重、已有意识障碍、卧床不起、不能耐受开颅切除者， 可行囊腔穿刺， 或用立体定向技术穿刺抽吸囊液， 以缓解肿瘤局部压迫， 降低颅内压[7]。每次抽液不宜过多、过快， 以免加重下丘脑的损害， 抽出部分囊液后， 同时注入放射性同位素行内照射。有学者发表一组17例患者报道， 14例进行了全面随访， 所有患者的视力和颅内压增高均得到了改善， 有些患者的囊肿X线检查显示了缩小， 3例鞍上肿瘤消失， 8例患者肿瘤缩小[6]。如肿瘤切除有困难， 脑脊液循环障碍， 多因肿瘤阻塞室间孔所致， 可行分流手术以缓解颅内压增高症状， 为放射治疗提供条件。endprint

本組资料显示应用翼点入路显微手术方式对颅咽管瘤患者实施治疗的临床效果理想， 全切除率高， 术后严重并发症少。3例患者肿瘤少量残留的原因：①残留肿瘤的实质部分或钙化部分与下丘脑粘连紧密， 强行切除恐出现下丘脑损伤导致术后中枢性高热、昏迷等严重并发症；②残存的肿瘤位于术野的后上方， 存在手术盲区， 如强行切除肿瘤时遇到出血， 无法直视状态下进行止血。3例肿瘤残留患者术后均行放射治疗。2例术后长时间尿崩患者因术中肿瘤与垂体柄关系密切， 肿瘤切除过程中垂体柄损伤严重， 经积极对症处理， 患者尿崩治愈。该组患者取得理想手术疗效亦得益于手术入路的选择， 并非所有颅咽管瘤采取翼点入路皆能获得最好手术效果。

颅咽管瘤切除手术入路取决于肿瘤的部位和大小、生长方式、钙化的程度、囊肿部分的位置以及对脑脊液通路的影响。各手术的入路均应使用显微镜。有许多针对颅咽管瘤的手术入路， 如额下入路、翼点入路、纵裂-终板入路、经胼胝体入路、经口鼻蝶窦入路等。不管哪种入路， 充分暴露瘤体以做到尽可能全切除和减少下丘脑损伤是选择手术入路的最基本原则[7， 8]。对于鞍上突向第三脑室的肿瘤， 采取经额部纵裂入路；对于长入第三脑室内的颅咽管瘤， 采取经前部胼胝体一透明隔间隙一穹隆间入路：对于鞍上、肿瘤主体长入脚间窝的颅咽肿瘤， 采取经翼点入路、额部纵裂入路；对于鞍内型颅咽管瘤， 主张经额下入路以切除鞍膈和肿瘤囊壁， 也有人主张经鼻蝶入路。还有些复杂的巨大肿瘤需联合入路。但翼点入路目前应用历史最长， 被神经外科医生广泛接受， 且适用于大部分颅咽管瘤[9， 10]。

参考文献

[1] 秦至臻， 王建祯， 马振宇， 等. 颅咽管瘤显微手术治疗及疗效分析. 武警医学， 2017， 28（1）：51-53.

[2] 吴环立. 颅咽管瘤手术中关于垂体柄合理处理的临床分析. 中国实用医药， 2016， 11（13）：77-78.

[3] 王浩. 手术治疗颅咽管瘤的疗效观察. 临床医药文献电子杂志， 2016， 3（6）：1031-1032.

[4] 倪洪早， 范月超， 陈晨， 等. 经额下纵裂入路显微手术切除颅咽管瘤的研究. 临床神经外科杂志， 2016， 13（1）：9-12.

[5] 程荆， 江普查， 曹长军， 等. 颅咽管瘤显微手术的疗效分析. 中国临床神经外科杂志， 2016， 21（1）：1-3.

[6] 王斌， 宋红梅， 姚广明. 经额侧脑室联合翼点入路显微切除第三脑室的内颅咽管瘤的临床疗效及并发症防治对策. 立体定向和功能性神经外科杂志， 2015（2）：83-86.

[7] Tenasuck ML， Hernándezcampos ME， Ortizplata A， et al. Intra?cerebral injection of oil cyst content of human craniopharyngioma （oil machinery fluid） as a toxic model in the rat brain. Acta Histochemica， 2014， 116（3）：448-456.

[8] Song-Tao Q， Xiao-Rong Y， Jun P， et al. Does the calcification of adamantinomatous craniopharyngioma resemble the calcium deposition of osteogenesis/odontogenesis？ Histopathology， 2014， 64（3）：336.

[9] 王国涛， 王冠军. 经翼点入路显微外科手术治疗鞍区颅咽管瘤临床疗效观察. 中外医学研究， 2010， 8（6）：50-51.

[10] 姜克文. 改良翼点入路显微手术治疗颅咽管瘤的临床效果评价. 中国实用医药， 2013， 8（6）：42-43.

[收稿日期：2017-05-26]endprint