23例重症小脑病变在神经ICU治疗体会

吴燕　朱江　周跃

【摘要】 目的 分析重症小脑病变神经重症加强护理病房（ICU）治疗效果， 旨在提升救治率。方法 23例重症小脑病变患者为研究对象， 患者均接受CT以及磁共振成像（MRI）检查， 结合具体诊断结果， 开展相关治疗， 观察检查及治疗结果。结果 CT检查结果证实：脑积水者表现为双侧小脑半球、小脑蚓部见低密度片状影， 双侧脑室及三脑室增宽；枕骨大孔区软组织密度稍增多， 四脑室、环池狭窄。小脑病变者的脑组织均为低密度灶。经MRI检查证实：脑梗死者为脑实质边界清晰病灶， T1WI低信号。FLAIR以及T2WI为高信号， 均匀性强。急性血肿信号相对混杂， 边缘为环状和肿块样强化图像。亚急性期血肿的T1WI病灶四周为高信号、脑肿瘤者为长T1、T2异常信号， T1WI为低信号， T2WI为高信号。23例患者， 15例患者疾病好转， 转出神经ICU， 占总数的65.22%；因疾病恶化， 自动出院者5例；死亡3例。结论 重症小脑病变者位置解剖结构较为特殊， 颅内压上升和感染为引起患者治疗效果的主要因素， 当患者合并梗阻性脑积水时， 应当做好减压工作。

【关键词】 颅内感染；脑积水；神经重症加强护理病房；小脑

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.056

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年12月～2016年12月收治的23例重症小脑病变患者为研究对象。

1. 2 方法

1. 2. 1 检查方法 患者使用美国GE公司生产的Lights-peed16层螺旋CT设备接受CT检查。层厚为5 mm， 间隔为

5 mm。使用飞利浦公司生产的0.35T永磁性磁共振设备对患者行MRI扫描。头颅线圈， 矩阵256×256， 矢状位SE序列， FSE/T1WI序列T2WI， 横轴位SE序列， FSE/T1WI序列T2WI， FLAIR序列。层间隔为6 mm， 层厚为5 mm， T1WI序列TE 11 ms，

TR 380 ms， T2WI TR 4170 ms， TE/TE2为32/128 ms[1， 2]。共收集2次。结合患者实际情况， 决定是否进行血管造影检查。

1. 2. 2 治疗方法 本实验中， 保守治疗者共计6例， 手术治疗者17例。对于存在脑积水者， 均行手术钻孔引流后未行后颅窝减压。手术者中， 小脑肿瘤者于显微环境下行脑肿瘤切除术， 术后使用小剂量抑肽酶（aprotinin）与控制性降压控制出血[3-5]。小脑梗死者行侧脑室外引流及枕下开颅减压术， 小脑出血者行枕骨开窗血肿清除术。术后接受常规护理。

2 结果

2. 1 检查结果 经CT检查， 脑积水者表现为双侧小脑半球、小脑蚓部见低密度片状影， 双侧脑室及三脑室增宽；枕骨大孔区软组织密度稍增多， 四脑室、环池狭窄。小脑病变者的脑组织均为低密度灶。主要呈现为大片样， 非规则或者类圆形灶， 边界模糊。存在占位效应， 第四脑室变性， 受压移位。经MRI检查证实， 脑梗死者为脑实质边界清晰病灶， T1WI低信号。FLAIR以及T2WI为高信号， 均匀性强。急性血肿信号相对混杂， 边缘为环状和肿块样强化图像。亚急性期血肿的T1WI病灶四周为高信号、脑肿瘤者为长T1、T2异常信号， T1WI为低信号， T2WI为高信号。

2. 2 治疗结果 经治疗后， 15例患者疾病好转， 转出神经ICU， 占总数的65.22%， 其中， 自发性小脑出血6例， 肿瘤

2例， 动脉瘤2例， 小脑梗死3例， 海绵状血管瘤1例， 小脑挫裂伤脑内血肿1例；患者于首次手术后， 发生脑积水者2例， 实施脑积水钻孔外引流， 效果不佳， 疾病加重， 后进行小脑减压后疾病得以改善。因疾病恶化， 自动出院者

5例， 其中， 3例患者完成手术之后进入ICU病房无自主呼吸， 另外2例均因为严重颅内感染自动出院。死亡3例， 死亡率为13.04%， 具体为：2例右小脑非霍奇金淋巴瘤， 死于重症颅内感染；1例双侧小脑梗死， 出现脑积水， 经钻孔后未实施颅窝降压， 最终因颅内压上升， 引起小脑扁桃体疝， 死亡。

3 讨论

本实验中有1例70岁男性患者， 因“头晕、头痛伴恶心5 d”入院接受治疗， 经头部MRI检查证实， 小脑发生病变， 颅内存在多发性缺血梗死病灶， 脑白质脱髓鞘改变。复查CT疑似梗阻性脑积水， 转至神经ICU， 于全身麻醉条件下实施脑室钻孔引流术。术后加大剂量脱水， 改善脑血循环， 神经营养等综合治疗。术后次日复查CT， 脑室缩小， 但后颅窝没有改变。再次复查MRI， 显示双侧小脑大面积梗死。术后

36 h， 意识障碍进一步加深， 深昏迷， 自动呼吸消失， 双侧瞳孔不等大， 最终抢救无效死亡。因此， 患者合并梗阻性脑积水后， 应当在第一时间对患者实施颅窝减压术， 本文中有

1例40岁男性患者， 入院后经头部CT扫描提示为脑积水， 急诊在全身麻醉下行“右侧脑室外钻孔引流”。手术顺利， 术后回病房继续治疗。钻孔引流术后患者意识无改善， 术后

10 h， 意识障碍加深， 昏迷状态， 双侧瞳孔不等， 左侧3 mm， 右侧

3.5 mm， 光反射迟钝。复查CT头部扫描， 脑室系统缩小， 后颅窝张力仍然较高。再次急诊在全身麻醉下行“后颅窝减压术”。术后经过多种措施联合抢救治療， 患者好转出院。

综上所述， 因重症小脑病变者颅窝解剖结构较为特殊（延髓呼吸循环中枢， 枕骨大孔， 后颅窝容积小、小脑血循环相对较差）， 患者疾病进展速度较快， 处理大脑半球难度高， 对于此， 医生应当重视疾病救治， 做好观察工作， 注意患者是否存在颅内感染或者颅内压上升现象， 倘若出现， 应在第一时间为患者开展临床抢救工作， 当患者合并梗阻性脑积水后， 应当在第一时间对其开展颅窝减压。

参考文献

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[收稿日期：2017-06-02]endprint