医保悖论与中国医疗体制改革

张林

医疗体制的改进，需要从宏观的体制之争中摆脱出来，需要从微观上的各个环节和链条当中寻找可以着手的突破口。在这些环节和链条当中，最重要而又最容易被忽略的一个方面是医疗保险，即便它看起来并不直接决定着医疗市场的供需双方。

医疗市场普遍被视作严重市场失灵的领域，其解决方案往往是医院的公立化以及医疗管理的行政化。可是，非市场化的改革结果却又不尽如人意。以2009年新医改以后的中国医疗体制为例，不仅看病难、看病贵愈加严重，日趋激烈的医患矛盾也已演变成了较为严重的社会阵痛。因此，医疗体制的改进，需要从宏观的体制之争中摆脱出来，需要从微观上的各个环节和链条当中寻找可以着手的突破口。在这些环节和链条当中，最重要而又最容易被忽略的一个方面是医疗保险，即便它看起来并不直接决定着医疗市场的供需双方。

何谓医保悖论

医疗保险给医疗体制带来的影响虽是间接的，却是深刻的。一方面，它给公众带来了一定的好处，根据诺贝尔奖获得者肯尼斯·阿罗的理论，保险能通过保险机构的再分配消除不确定性，从而同时提高所有人的收益。在医疗领域，保险似乎显得更为重要，因为几乎每个人都会生病，而且疾病在何时、何种程度上发生充满了不确定性，加入医疗保险能够降低甚至免除患病时的支付，从而降低人们对于生病的担忧。但是另一方面，医保却会带来严重的经济学意义上的扭曲，这一点却并没有得到足够的重视。

为了解释清楚医疗保险带来的扭曲，可以先从解释公费医疗带来的坏处开始。公费医疗是完全的医疗保险，不缴纳保费，还可以零价格购买医疗服务。缴纳保费，属于收入再分配的范畴，而医疗服务价格，则纯粹属于经济学范畴。在经济理论看来，医疗服务本身有很高的成本，但如果可以零价格支付，则一定会带来巨大的浪费和争夺。事实上也是如此，能够享受公费医疗的家庭里，特别是有老人的家庭里，往往都有小药箱，甚至有小药房存放着。既然不花钱，多拿一些药似乎理所当然，但它却扭曲了价格，带来了过度需求。另外，既然有了公费医疗的安排，那么就有许多人利用各种方法能够取得公费医疗，从而产生寻租和腐败这样的额外成本。这里面有政治经济学的道理，一种免费的稀缺资源总会引来恶性竞争。

退一步讲，公费医疗是零价格，普通的医保由于有自付率（看病时有自付的部分），实际上支付的是低价格。低价格也是一种经济学扭曲，相比零价格只是程度上的不同。医保带来的低价扭曲也会带来过度需求，它会降低患者对于医疗服务价格的敏感性，从而产生买贵、买多的需求行为。如果说，公费医疗会带来较大程度的腐败，那么医保带来的则是较小程度的腐败。每个参保个体大大小小的买贵、买多行为，汇集到宏观上便会产生巨大的影响，便是在医疗市场整体上形成了过度需求。

按照经济学的原理，当需求增加时，整个医疗市场的价格水平便会升高。而当医疗供给不能快速增加时，价格水平升高的幅度恰好约是自付率的倒数。简单来说，比如医保的自付率为50%，即个人和保险机构各负担一半的医疗费，那么在医疗供给水平固定的情况下，整个医疗市场的价格水平变成原来的2倍。这样，即便医保能报销50%，那么患者实际支付的价格还和没有医保时一样，这样医保就并不能降低个体的医疗支出了。这就是所谓的医保悖论：医保本来的目的是降低医疗风险，其结果反而可能是增加医疗风险。

医保悖论的后果

这里所讲的医保悖论并不仅仅停留在理论当中，根据CHARLS（中国健康与养老追踪调查）的微观数据，在门诊平均報销70%、住院报销50%，以及适中的医疗垄断水平估计下，可以通过模型推断出，医保悖论使得医疗的平均价格水平提高了89%，并同时多购买了16%的医疗服务或药品，使得人均医疗费用将比没有保险的情况下增加了119%。

医保悖论所暗示的结果并非笔者所在课题组单独发现，早在1974年至1982年间，美国兰德公司耗资8000万美元进行了一场健康保险实验，其结果表明，当让患者也来承担医疗支出时，不仅被保险人的健康水平没有下降，同时医疗支出显著下降。这也证明，医保悖论的存在并非是某个社会所特有的现象。为了遏制医保悖论的恶性后果以及患者的过度需求，现行的通常方法是设置报销起付线和总额预付制。

但是，无论是起付线还是总额预付，两种管制措施都会引发其他的扭曲行为。在实际情况当中，一年之内的门诊费用和单次住院费用通常不能达到起付线，尤其是对于年轻人来说更是如此，但是市场价格却是由达到了起付线的人群所决定的。这样，达不到起付线的人群也需要接受一个高价格，而达到了起付线的人群却有着更强的过度需求。

总额预付制也同样具有理论上和操作上的难题。所谓总额预付，是指医保的管理机构，将保费按照一定标准分配给各家医院，如果某个医院的支出超过了管理机构分配的配额，那么这家医院就要自行承担超出的医疗支出。这样做的目的，本身是为了降低医院的过度医疗动机，尽量降低医疗支出。可是，由于总额预付的存在，医院出现了不愿意接收重大疾病患者的情况。同时，由于医疗保险本身具有地域性，地处北京等大城市的医院尤其愿意接受来自于外地的患者，因为其医保配额由该患者本身所在的地区来报销，并不占用大城市医院的医疗配额。这样，重大疾病患者往往拥挤到大城市去看病，中小城市的医保配额则变得入不敷出。

此外，总额预付制度赋予了医保管理部门过大的权限，分配给谁、如何分配、分配标准是什么，都掌握在人力资源社会保障部门以及卫计委手中。这其中难免会发生争夺资源的竞争，而中小规模的医院往往缺少这样的竞争能力，从而最终加剧了行政等级高的医院越来越庞大。大医院过大，小医院日趋萎缩，医疗资源的空间配置也由此加剧了扭曲。

医保悖论不仅在静态上提高了平均医疗价格，对于个体而言，医疗价格水平越贵，就越需要加入医疗保险，这样医疗保险价格和医疗产品价格轮番上涨，最终造成了医疗保险也无法减轻重大疾病支出。于是，我们看到，医保悖论使得门诊支付浪费严重，真正的大病却又无法覆盖，此谓看病贵；过度医疗实现了患者的过度需求，而医疗供给增加缓慢，医疗资源分配空间不均，此谓看病难。因此，改革中国的医疗体制，医疗保险绝对是重要一环。

医保的收入再分配性质与医保悖论

医疗保险作为社会保障的一种，其本质是收入再分配，即将年轻人的钱转移支付给老年人，将健康人的钱转移支付给生病的人。但是这种转移支付往往是不精准的，因为老年人、生病的人，并不尽然是需要帮助的人。收入再分配的核心是帮助穷人，因为穷人才是最缺少购买能力的人，因此，医疗保险的财政补充部分则需要偏向最穷的人。可事实上却并非如此。

中国的医疗保险所特有的一个性质，是其在收入再分配意义上的混乱。医疗保险收入形成了人力资源和社会保障部门、卫计委资金盘子的一部分，其中额外的财政补贴部分取决于不同的医疗保险分类，而不是取决于患者的收入水平。公费医疗、城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保，这些不同的保险形式各自分割，带来了收入再分配上的反公平。

按照罗尔斯的正义原则，如果发生了收入再分配，应该是富人补贴穷人，但是在现行的医保种类及其相应的人群分割下，收入最高的人却得到了最高的财政补贴。根据卫生统计年鉴的数据可以计算出，在历年的财政医疗补助中，越是收入高的人越是补贴高。比如，收入水平最高的公务人员，其医疗补助是最高的，而农村居民的医疗补助反而是最低的。这就是说，中国的医保体系本身存在着逆向的收入再分配，即穷人补贴富人的问题。

保险悖论则放大了这种逆向的收入再分配。对于穷人而言，其医疗需求的弹性是最低的，即便有了医保，他们进行过度需求的倾向也是最低的。平均医疗价格水平的提高，对穷人的打击是最大的，一个动辄几十万的手术和药物是穷人所不能承担的，即便医保能够报销一部分。而医保悖论却是推高医疗价格水平、扭曲医疗供给的重要一方面。

总结和建议

在社会经济领域，没有什么议题能够像社会保障那样引起广泛、持久和充满争议的讨论，也没有一个国家能够毫无破绽地解决养老、医疗和教育问题。而在社会保障领域当中，医疗问题则相对更为复杂，几乎没有哪个问题能够牵扯到如此众多的主体：公众、医院、医生、药厂、病患、医保机构以及卫生管理机构，各个主体在利益诉求上各有背离，非常难以平衡协调。

在这些错综复杂的利益主体和利益关系当中，医疗保险的改革是重要的一环。现行的以取消“以药养医”或者医药分开为改革切入点是很难的，它忽视了医院作为服务平台的经济学性质，也无法解决医疗保险带来的费用上涨和经济学扭曲。因此，本文提出以下改革建议：

第一，取消小病或门诊费用的医保报销。现行的医保个人账户当中，仍然有5000亿的结余，此部分金额可用于个人支付，不再另行进行报销。同时适当提高大病报销的自付比例，以减少保险悖论的不利影响。根据笔者所在课题组的估算，此方案会带来抑制价格上涨75%的下行力量。约可节约12947亿元，为GDP的2%。

第二，设立国家大病救助基金，對真正需要帮助的穷人进行救济和补贴。按照笔者所在课题组的推测，当年全部医疗费用的自付部分超过当年收入40%的人，占全部人口的平均约2.25%。平均而言，如果设立一个大病重病救助保障国家基金，其规模在2000亿元左右，仅占全国GDP的0.3%。

第三，医疗保险应该在公平的基本保险基础上，允许企业和公众自由选择其他商业保险，自由组织其他互助保障模式。

第四，医疗保险的改革还需要医疗体系本身的变革，即允许医生自由执业，将公立医院和私立医院同等对待，解除社会化医保与公立医院的绑定，医保应该支付给有能力的医生和医院，而并非只能是公立医院。

最后，我们欣喜地看到，国务院近日颁发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。虽然该意见并没有超出美国式管理式医疗的基本经验，但是足以证明医疗保险本身存在的问题在中国已经进入了决策层视野，这符合本课题组的研究结论。

（作者为天则经济研究所法律与治理中心副主任）