绝经后女性心脏X综合征患者性激素水平与血管内皮生长因子的相关性研究

周方舟 屈福超 张玉英 孙永乐 王爱红

临床研究

绝经后女性心脏X综合征患者性激素水平与血管内皮生长因子的相关性研究

周方舟 屈福超 张玉英 孙永乐 王爱红

目的 探讨绝经后女性心脏X综合征（CSX）患者性激素与血管内皮生长因子的关系。方法选取绝经后女性心脏X综合征患者55例（试验组）和健康无心脏X综合征的绝经后女性50例（健康对照组）。所有入选对象均采用ELISA法测定性激素和血管内皮生长因子（VEGF）水平，测定的性激素主要包括雌二醇、促黄体生成素（LH）、促卵泡刺激素（FSH）、孕酮和睾酮。结果 CSX组患者血清VEGF浓度低于对照组［（45.6±12.0）ng/ml比（85.5±13.0）ng/ml，P＜0.05］；雌二醇浓度较对照组亦有降低［（32.2±6.1）pg/ml比（65.4±12.6）pg/ml，P＜0.05］；血清 LH 浓度较对照组明显升高［（26.90±7.10）mIU/ml比（4.50±2.54）mIU/ml，P＜0.05］；血清 FSH 浓度亦较对照组升高［（60.20±17.90）mIU/ml比（7.45±3.10）mIU/ml，P＜0.05］；雌二醇/睾酮比值亦明显降低［（43.85±34.53）比（96.8±50.3），P＜0.05］。线性相关分析显示，CSX 患者血清雌二醇和 VEGF呈显著正向相关性（r=0.667，P＜0.05）。以VEGF为因变量进行多元线性回归分析，提示雌二醇与VEGF密切相关（t=2.403，P＜0.05）。结论 绝经后女性CSX患者雌激素缺乏促使血管内皮生长因子表达降低，导致冠脉微血管的生成受限，进而导致冠脉微循环障碍发生。

女性； 绝经后； 心脏X综合征； 性激素； 血管内皮生长因子

心脏X综合征（cardiac syndrome X，CSX）也称微血管性心绞痛，多发生于绝经后女性[1]。瑞典注册研究显示，超过60%的女性胸痛患者冠脉造影显示无狭窄[2]。特别是随着近年来冠脉造影术的大规模临床应用，冠脉微血管病变的问题越来越引起心血管介入医师的关注和探究。目前，国内外学者对心脏X综合征的发病机制尚缺乏统一认识，主要从冠状动脉血流储备能力下降、内皮功能障碍、炎性反应、血小板聚集及血液高黏滞性等血液学因素，以及雌激素缺乏、胰岛素抵抗、神经因素和痛觉感知异常等方面进行了探究。近年来的相关研究[3]表明，内皮功能障碍可能是各种原因引起心脏X综合征患者发生胸痛的共同因素。血管内皮生长因子（VEGF）是一种具有促血管生成活性的功能性蛋白，主要通过与特异性受体结合发挥生理功能，促进血管内皮细胞分裂，促使新生血管形成，还能够增强毛细血管的通透性，所以又被称为血管通透性因子。其活性受到缺氧、癌基因、细胞因子、细胞间质成分等多种因素调节。VEGF参与糖尿病患者视网膜病变、修复创伤、肿瘤生长等多种病理生理过程[4-7]。在心血管方面，VEGF具有促进内皮细胞再生，促进侧支循环形成，减轻血管内膜增厚，防止冠脉再狭窄，改善内皮依赖性舒缩功能等作用[8]。本研究通过对比观察绝经后女性CSX患者与健康人性激素、血管内皮生长因子的水平变化，探讨心脏X综合征患者血管内皮生长因子水平变化，并分析雌激素与血管内皮生长因子的相关性，旨在为心脏X综合征治疗提供新的策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年5月至2016年2月入住我院心内科明确诊断为CSX的绝经后女性患者55例。CSX入选标准：⑴典型心绞痛样症状，或者仅有劳力诱发，持续时间常＞15 min，含服硝酸甘油效果欠佳。⑵冠状动脉造影正常。⑶至少满足以下一项心肌缺血或微循环病变的客观检查证据：①典型的心绞痛症状发作伴心电图ST段水平型或下斜型下移；②心肌负荷灌注显像提示存在可逆灌注缺损；③心脏多普勒超声、心脏磁共振等检查提示存在负荷相关的冠状动脉血流量异常；④有短暂心肌缺血的代谢证据（心脏磁共振或侵入性检查证实）。⑷排除变异型心绞痛、心肌病、瓣膜病等，以及糖尿病、高血压、左室肥厚、肾功能不全等疾病[9]。对照组随机选取同期到我院健康查体中心查体的50名绝经后女性，且所选研究对象均无冠心病、高血压、心律失常、心绞痛或类似症状。所有研究对象绝经均在1年以上，并且均未应用雌激素替代治疗及服用任何抗心绞痛药物。该研究经山东大学附属省立医院医学伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 检测方法 所有研究对象隔夜空腹12 h后采集静脉血，置入抗凝管及促凝管中混匀，2 h内将血样于4℃ 3000 r/min离心机条件下离心10 min，将分离的血清及血浆立即置于-80℃冰箱中保存备用。血清性激素水平按照常规放射免疫法测定（试剂盒由美国Beckman coulter公司提供），采用美国Beckman DCX800全自动生化分析仪进行数据检测；用放射免疫法检测血清血管内皮生长因子浓度，进口分装试剂盒由历城区汉克实验设备销售中心提供。所有检测步骤严格按试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，两组均数比较采用方差分析（ANOVA）和LSD检验，对于不符合正态分布数据进行对数转换后再采用ANOVA，组间比较采用t检验，采用线性相关及多元线性逐步回归分析统计变量相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSX组与对照组一般临床资料比较 105例研究对象顺利完成研究。两组研究对象在年龄、BMI、血脂、空腹血糖、收缩压、舒张压、肌酐、尿素氮等方面比较均未见统计学差异，见表1。

2.2 CSX组与对照组血清性激素、血管内皮生长因子水平比较 CSX组患者血清雌二醇显著低于健康对照组（P＜0.05）；CSX 组患者血清 FSH、LH 较对照组明显升高（P＜0.05），雌二醇/睾酮比值显著减小（P＜0.05）；CSX组患者孕酮、睾酮水平较对照组亦有升高，但两组比较未见统计学差异；CSX组血管内皮生长因子水平较对照组明显降低（P＜0.05）。见表 2。

2.3 线性相关与回归分析 通过对所有研究对象线性相关分析发现，CSX患者血清雌二醇与血管内皮生长因子有显著相关性（P＜0.05）；LH与血管内皮生长因子呈负相关（P＜0.05）；雌二醇/睾酮与血管内皮生长因子无显著相关性；CSX组患者FSH、LH、孕酮及睾酮虽较对照组均有升高趋势，但与血管内皮生长因子均无显著相关性。CSX组中，以血管内皮生长因子为因变量，以雌二醇、孕酮、FSH、LH、睾酮、雌二醇/睾酮为自变量进行多元线性逐步回归分析，结果显示，雌二醇进入回归方程，而FSH、LH、睾酮、雌二醇/睾酮未进入回归方程，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3、4。

表1 CSX组患者与对照组一般临床资料比较（±s）

表1 CSX组患者与对照组一般临床资料比较（±s）

注：BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；CSX：心脏X综合征

尿素氮（mmol/L）对照组 50 54.5±3.0 27.1±3.9 123.0±8.0 72.0±5.4 3.05±0.66 1.12±0.21 2.64±0.74 4.33±0.58 5.48±0.43 76.3±16.8 4.45±0.76 CSX 组 55 53.3±2.5 26.3±3.5 125.0±8.5 73.0±3.9 2.46±0.46 1.28±0.34 2.15±0.31 3.72±0.26 5.33±0.32 74.5±18.5 4.88±0.35 P值 0.504 0.308 0.553 0.204 0.145 0.082 0.284 0.345 0.407 0.412 0.203组别 例数 年龄（岁）BMI（kg/m2）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）血肌酐（μmol/L）

表2 CSX组与对照组血清性激素、VEGF水平比较（±s）

表2 CSX组与对照组血清性激素、VEGF水平比较（±s）

注：FSH：促卵泡刺激素；LH：促黄体生成素；VEGF：血管内皮生长因子。与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 雌二醇（pg/ml） 孕酮（ng/ml） FSH（mIU/ml） LH（mIU/ml） 睾酮（ng/ml） 雌二醇/睾酮 VEGF（ng/ml）对照组 50 65.4±12.6 0.89±11.50 7.45±3.10 4.50±2.54 0.89±0.45 96.80±50.30 85.5±13.0 CSX 组 55 32.2±6.1a 1.13±0.91 60.20±17.90a 26.90±7.10a 1.16±0.72 43.85±34.53a 45.6±12.0a

表3 CSX组与对照组血清性激素血清VEGF的相关性

表4 CSX组以VEGF为因变量的多元线性回归分析

3 讨论

研究发现，CSX患者的胸痛症状主要是由小的阻力冠脉血管（＜500μm）的功能障碍引起[10]。这些冠脉微血管在冠状动脉造影术中无法显影，但却是影响冠状动脉血管阻力及灌注的最主要因素。Panting等[11]运用心脏磁共振对CSX患者进行检测，对CSX患者行静脉注射腺苷负荷试验，发现CSX组患者腺苷负荷后冠脉血流储备无明显增加，提示冠脉微血管功能障碍。Ong等[12]发现，CSX女性患者注射乙酰胆碱后，引起心外膜血管及微血管收缩，提示CSX患者存在微血管内皮功能紊乱。CSX患者出现微循环功能障碍主要是因为微循环血管密度减少，血管异常收缩和血管内皮功能障碍，其中血管内皮功能在血管的舒缩运动中发挥重要作用，并影响冠脉血流量。血管内皮细胞通过一氧化氮（NO）和前列环素释放来舒张血管，通过释放内皮素和血管紧张素Ⅱ来收缩血管，血管内皮生长因子的表达减少势必打破内皮细胞对冠脉微循环舒缩平衡的调节，诱发冠脉微血管病变。

2004年美国心脏协会（AHA）和美国国家心肺及血液研究院（NHLBI）报道，CSX患者中女性占60%～70%，其中绝大部分是绝经后女性[13]。Peters等[14]发现，应用17β-雌二醇后的绝经后女性CSX患者，胸痛症状明显减轻。以上结论提示，雌激素对CSX的发生发展具有重要作用。另有研究表明，雌激素具有预防动脉粥样硬化发生、改善冠状动脉供血不足及促进血管新生[15]等对心血管有利的保护作用。雌激素对心血管系统的保护作用主要通过特异性的雌激素受体（ER）来发挥。雌激素缺乏可能导致血管内皮生长因子的表达下降，VEGF水平的降低使内皮祖细胞的动员、增殖作用减少，进而使缺血组织的血管新生及血管内膜修复减弱，内皮依赖的血管舒张功能受损，还包括内皮素-1（ET-1）的过度释放，一氧化氮的合成和释放减少，ET-1的强烈收缩血管作用不能被拮抗，导致冠脉微血管收缩增强，心肌供血不足，进而引起患者心绞痛发生[16]。我们进一步研究分析发现，绝经后CSX患者血清雌二醇浓度与VEGF水平显著相关。在CSX组，以VEGF为因变量进行多元线性逐步回归分析，结果雌二醇进入回归方程，说明雌二醇与VEGF密切相关，这就进一步证实了雌激素参与VEGF的表达。

本研究结果表明，雌激素缺乏是绝经后女性CSX的主要发病机制，雌激素降低使ER介导的VEGF表达减少，引起冠脉微循环功能障碍。由此我们推测，CSX患者应用雌激素替代治疗，可通过增加VEGF的表达，促进冠脉内皮细胞及血管再生，进而改善CSX患者的预后。本研究证实了雌激素与VEGF的相关性，为阐明雌激素缺乏导致CSX的发生发展的机制提供了新的理论依据。

［1］崔琳琳，高国杰，丁力平，等.绝经后女性急性冠脉综合征患者的临床特点和危险因素分析.中国心血管病研究，2015，13：47-50.

［2］Johnston N，Schenck-Gustafsson K，Lagerqvist B.Are we using cardiovascular medications and coronary angiography appropriately in men and women with chest pain?Eur Heart J，2011，32：1331-1336.

［3］Gewaltig MT，Kojda G.Vasoprotection by nitric oxide：mechanisms therapeutic potential.Cardiovasc Res，2002，55：250-260.

［4］Ferrara N.Role of vascular endothelial growth factor in rugulation of physiological angiogenesis.Am J physiol，2001，280：1358-1366.

［5］Pinedo HM，Slamonb DJ，Slamonb DJ.Anonymous Translational reasearch：the role of VEGF in tumor angiogenesis.Proceedings of a symposium.Oncologist，2000，5：1-57.

［6］Giatromanolaki A，Sivridis E，Athanassou E，et al.The angiogenic pathway“vascular endothelial growth factor.flk21（KDR）receptor”in rheumatiod arthritis and osteoarthritis.J Pathol，2001，194：101-108.

［7］Mcleod DS，Taomoto M，cao J，et al.Localization of VEGF receptor 22（KDR FLK 21）and effects of blocking it in oxyen 2 induced retinopathy.Invest ophthalmoi Vis Sci，2002，43：474-482.

［8］陈少萍，顾红．血管内皮细胞生长因子治疗缺血性疾病的研究现状．国外医学心血管疾病分册，2000，27：10-12.

［9］Lanza GA，Crea F．Primary coronary microvascular dysfunction：clinical presentation，pathophysiology and management．Circulation，2010，121：2317-2325.

［10］Cannon RO，Epstein SE.“Microvascular angia”as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries.Am J Cardiol，1988，61：1338-1345.

［11］Panting JR，Gatehouse PD，Yang GZ，et al．Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging．N Engl J Med，2002，346：1948-1953.

［12］Ong P，Athanasiadis A，Mahrholdt H，et al．Increased coronary vasoconstrictor response to acetylcholine in women with chest pain and normal coronary arteriograms（cardiac syndrome X）.Clin Res Cardiol，2012，101：673-681.

［13］Maseri A．Women′s ischemic Syndrome Evaluation：current status and future research directions：report of the National Heart，Lung and Blood institute workshop：October2-4，2002：perspective：new frontiers in detection of ischemic heart disease in women．Circulation，2004，109：e62-63.

［14］Peters NS，Milson I．Beneficial effect of treatment with treatment estradiol-17βon exercise-induced angina and ST segment depression in syndrome X．Int J Cardiol，2000，64：13-20．

［15］Somjen D，Kohen F，Jaffe A，et al．Effects of gonadal steroids and their antagonists on DNA synthesis in human vascular cells．Hypertension，1998，32：39-45．

［16］Chauhan A，Mullins PA，Taylor M，et al.Both endotheliumdependent and endothelium-independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms.Eur heart J，1997，18：60-68.

Relation between sex hormones and VEGF in postmenopausal women with cardiac syndrome X

ZHOU Fang-zhou，QU Fu-chao，ZHANG Yu-ying，et al.Department of Cardiology，Provincial Hospital affiliated to Shandong University，Jinan 250012，China

WANG Ai-hong，E-mail：wah2905@sina.com

ObjectiveTo evaluate the relationship between serum sex hormones and VEGF in postmenopausal women with cardiac syndrome X （CSX）.MethodsAfter selecting postmenopausal women with cardiac syndrome X 55 patients（experimental group） and in healthy non-cardiac syndrome X postmenopausal women 50 cases（control group）in this study.ELISA was used to measure the serum levels of sex hormones and VEGF，which includes the determination of the sex hormone estradiol，luteinizing hormone（LH），folliclestimulating hormone estrogen（FSH），progesterone and testosterone.ResultsCompared with the healthy control group，the concentration of plasma VEGF was significantly lower［（45.6±12.0）ng/ml vs （85.5±13.0）ng/ml，P＜0.05］，plasma estradiol was also lower［（32.2±6.1）pg/ml vs（65.4±12.6）pg/ml，P＜0.05］.The levels of LH was significantly higher in CSX than that in healthy control group［（26.90±7.10）mIU/ml vs（4.50±2.54）mIU/ml，P＜0.05］.The levels of serum FSH also significantly higher than the control group ［（60.20±17.90）mIU/ml vs（7.45±3.10）mIU/ml，P＜0.05］；estradiol/testosterone the ratio was significantly lower［（43.85±34.53）vs （96.8±50.3），P＜0.05］；linear correlation analysis showed，CSX serum estradiol and VEGF was a significant positive correlation（r=0.667，P＜0.05）.To VEGF as the dependent variable multiple linear regression analysis showed that estradiol and LH were closely related with VEGF （t=2.403，P＜0.05）.ConclusionLack of estrogen in postmenopausal women with CSX inhibit the release of VEGF，which led to generate restricted coronary capillaries，leading to the occurrence of coronary microcirculation dysfunction.

Women； Postmenopausal； Cardiac syndrome X； Sex hormones； VEGF

2014年山东省科技发展计划（2014GSF118060）

250012 山东省济南市，山东大学附属省立医院心内科

王爱红，E-mail：wah2905@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．02．006

R54

A

1672-5301（2017）02-0118-04

2016-07-28）