复合式小梁切除术在薄Tenon囊青光眼患者中的疗效观察

马英慧++++++杨洁++++++付笑笑++++++董微丽

[摘要] 目的 探討复合式小梁切除术对薄Tenon囊青光眼患者的疗效。 方法 回顾性分析2014年8月～2016年8月承德医学院附属医院诊治的63例（63眼）Tenon囊薄的原发性青光眼患者，行小梁切除手术，术中酌情应用丝裂霉素，术后密切观察，必要时早期针拨断线，观察术后早期前房形成、滤过泡、眼压情况，及随访6个月的远期疗效。 结果 术后1个月，成功60例（95.24%），其中应用丝裂霉素者31例（93.94%），未应用丝裂霉素者29例（96.67%），二者比较差异无统计学意义（P > 0.05）；形成Ⅰ型滤过泡患者中应用丝裂霉素者7例（21.21%），未应用丝裂霉素者1例（3.33%），二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。术后6个月，成功52例（82.54%），其中应用丝裂霉素者30例（90.91%），未应用丝裂霉素者22例（73.33%），二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）；形成Ⅰ型滤过泡患者中应用丝裂霉素者10例（30.3%），未应用丝裂霉素者2例（6.67%），二者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。术后1周、术后1个月、术后6个月患者平均眼压分别为（12.63±2.29）、（13.69±2.43）、（15.33±1.88）mmHg，与治疗前比较显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 复合式小梁切除术治疗薄Tenon囊的原发性青光眼效果好。Tenon囊薄者小梁切除术后早期针拨断线，简单手术效果好，值得基层医院推广应用。

[关键词] 原发性青光眼；小梁切除术；断线；丝裂霉素

[中图分类号] R775 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0137-04

[Abstract] Objective To explore the effect of complex trabeculectomy for glaucoma patients with thin Tenon's capsule. Methods 63 primary glaucoma patients （63 eyes） with thin Tenon's capsule treated in Affiliated Hospital of Chengde Medical College from August 2014 to August 2016 were enrolled retrospectively in the study. All patients accepted trabeculectomy with intraoperative appropriate application of Mitomycin. All patients were observed closely after surgery and accepted early needle suture cut if necessary. The early postoperative anterior chamber formation， filtering bleb and intraocular pressure were observed. The long-term effect of 6 months of follow-up was observed. Results Postoperative 1 month， 60 cases （95.24%） were successful， including 31 cases （93.94%） with Mitomycin， 29 cases （96.67%） without Mitomycin， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Type Ⅰ filtering blebs were observed in 7 cases （21.21%） with Mitomycin， and 1 case （3.33%） without Mitomycin， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Postoperative 6 months， 52 cases （82.54%） were successful， including 30 cases （90.91%） with Mitomycin， 22 cases （73.33%） without Mitomycin， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Type Ⅰ filtering blebs were observed in 10 cases （30.3%） with Mitomycin， and 2 case （6.67%） without Mitomycin， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The mean intraocular pressure at 1 week， 1 month and 6 months after operation was （12.63±2.29）， （13.69±2.43）， （15.33±1.88） mmHg， respectively， those were significantly decreased than that before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Complex trabeculectomy is effective for primary glaucoma with thin Tenon's capsule， early needle suture cut after operation for primary glaucoma with thin Tenon's capsule is simple and effective. It is worthy of promotion and application in primary hospitals.

[Key words] Primary glaucoma； Trabeculectomy； Suture cut； Mitomycin

药物或手术降低眼压是治疗青光眼的有效手段。小梁切除术是目前采用最多的手术方式，而术后常因滤过通道阻塞、纤维化瘢痕化致滤过不足、眼压失控，手术失败。提高小梁切除手术成功率、有效控制术后眼压同时减少并发症的发生是青光眼医生的目标。应运而生的可拆除缝线及激光断线技术临床应用广泛，然而这些方法对医院技术设备及患者有要求，基层医院应用受限。传统的针拨断线（一次性注射针头断线）操作简单，不受技术设备的限制，但患者的结膜状态影响操作，当Tenon囊（眼球筋膜囊）较厚或结膜下出血时无法完成。本研究针对Tenon囊薄的需手术治疗的青光眼患者，应用复合式小梁切除术（联合丝裂霉素）和常规小梁切除术，术中应用巩膜瓣固定缝线技术，术后密切观察早期采用针拨断线干预，同时配合眼球按摩，效果较好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年8月～2016年8月于承德医学院附属医院（以下简称“我院”）就诊的原发性青光眼患者63例（63眼），年龄35～72岁，平均（45.67±10.75）岁，男27例27眼，女36例36眼。纳入标准：①原发性青光眼诊断标准参考2014年全国青光眼学组关于原发性青光眼诊断和治疗专家共识[1]；②Tenon囊薄者。排除标准：①有眼部刺激症状、外伤史、干眼症、角膜接触镜配戴史及糖尿病史患者；②有眼部其他手术及激光治疗病史患者。如患者双眼符合入选标准，则右眼纳入研究。所有患者均接受包括视力、验光、眼压、视野、OCT、裂隙灯显微镜、房角镜、超声生物显微镜（UBM）、非散瞳眼底照相等青光眼检查项目。术中应用丝裂霉素（复合式小梁切除术）的患者为年龄<60岁及术后目标眼压偏低者，其中，应用丝裂霉素患者33例33眼，未应用丝裂霉素患者30例30眼。

1.2 小梁切除手术方法

复合式小梁切除术中采用盐酸奥布卡因表面麻醉及利多卡因球周浸润麻醉，悬吊上直肌，于12∶00～3∶00位以穹隆部为基底做结膜瓣，巩膜表面烧灼止血，以角膜缘为基底做巩膜瓣3 mm×4 mm×4 mm，厚度为1/2巩膜厚度，巩膜瓣向前剥离至透明角膜区内1 mm，将浸有0.4 mg/mL丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣下2 min，取走棉片后用100 mL生理盐水冲洗，在角膜缘内1 mm处做前房穿刺，切除巩膜瓣下的小梁组织1 mm×2 mm及相应部位的周边虹膜组织，平复巩膜瓣，用10-0尼龙缝线间断固定缝合巩膜瓣两顶角各1针，轻轻结扎缝线（使巩膜瓣刚好平铺于下面板层巩膜表面），经前房穿刺口向前房注入少量消毒气泡，恢复前房。原位间断缝合球结膜瓣。术毕常规妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。常規小梁切除，术中不应用丝裂霉素，其余手术方式与复合式小梁切除术相同。

1.3 术后处理及观察

予抗炎、散瞳等处理，观察视力、眼压、前房深度、滤过泡及并发症情况。术后1 d～1个月据眼压、滤过泡及前房情况予眼球按摩，必要时断线。随访3～6个月。断线指征及时机：根据术后眼压、前房、滤过泡情况决定。术后第1天起，观察前房基本恢复正常深度、滤过泡平坦、眼压>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，予适度眼球按摩；经按摩后眼压不能降至正常、前房深度无明显变化、滤过泡平坦者直接断线；经按摩后眼压下降、前房变浅、滤过泡隆起者观察，次日如前房基本恢复正常深度、滤过泡仍扁平、眼压升高者直接断线。

1.4 浅前房的分级

临床上常采用Spaeth分级法[2]，浅Ⅰ度：中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触；浅Ⅱ度：除瞳孔区外，全部虹膜面均与角膜内皮相贴；浅Ⅲ度：前房消失，晶状体前囊和全部虹膜面均与角膜内皮相贴。

1.5 滤过泡形态观察

滤过泡依照Kronfeld分型法[3]：Ⅰ型为微小囊泡型，Ⅱ型为扁平弥散型，Ⅲ型为瘢痕型，Ⅳ型为包囊型；其中，Ⅰ型和Ⅱ型为功能滤过泡，Ⅲ型和Ⅳ型为非功能滤过泡。

1.6 针拨断线方法

表面麻醉，裂隙灯显微镜下，患者眼球下转，用1 mL注射器针头于巩膜缝线周围2 mm处经球结膜进针，针头斜面向上，紧贴巩膜至巩膜切口缝线处用针尖侧刃挑断巩膜缝线。断线后观察滤过，如滤过泡无明显隆起适度按摩至滤过泡隆起，每日按摩1～3次，观察术后1个月如内滤过不足，断另一根缝线。

1.7 手术效果判断

术后1个月为术后早期[4]，3～6个月为术后远期[5]。眼压控制成功的标准[6]，①成功：不用降眼压药物，眼压≤21.0 mmHg；②有效：使用至多3种局部降眼压药物，眼压≤21.0 mmHg；③失败：使用3种以上局部降眼压药物，眼压>21.0 mmHg。

1.8 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果

术后1个月（早期），成功60例（95.24%），其中，应用丝裂霉素者31例（93.94%），未应用丝裂霉素者29例（96.67%），二者比较差异无统计学意义（χ2= 0.762，P=0.383）；有效3例（4.76%），其中，应用丝裂霉素者2例，未应用丝裂霉素者1例。术后6个月（远期），成功52例（82.54%），其中，应用丝裂霉素者30例（90.91%），未应用丝裂霉素者22例（73.33%），二者比较差异有统计学意义（χ2=5.213，P=0.022）；有效10例（15.87%），其中，应用丝裂霉素者3例，未应用丝裂霉素者7例；失败1例（1.59%），为未应用丝裂霉素患者。

术前患眼最佳矫正视力（BCVA）无光感～0.5，其中，无光感者1只眼，光感者8只眼，眼前手动～<0.1者9只眼，0.1～0.3者32只眼，>0.3者13只眼。至随访结束，患者BCVA较治疗前提高10例（15.87%），不提高53例（84.13%）；其中，无光感者1只眼，光感者4只眼，眼前手动～<0.1者8只眼，0.1～0.3者35只眼，>0.3者15只眼；治疗后BCVA与治疗前BCVA比较，差异无统计学意义（χ2=4.649，P=0.325）。

2.2 眼压

术前患眼眼压范围为29～50 mmHg，平均（37.98±6.03）mmHg。术后1周、1个月、6个月患者平均眼压分别为（12.63±2.29）、（13.69±2.43）、（15.33±1.88）mmHg，与治疗前比较显著降低，差异有统计学意义（t=31.839、29.882、27.689，P=0.000）。

2.3 功能性滤过泡形成情况

术后1周，功能性滤过泡形成63例（100%），均为Ⅱ型滤过泡。术后1个月，功能性滤过泡形成60例（95.24%），Ⅰ型滤过泡8例，Ⅱ型滤过泡52例；形成Ⅰ型滤过泡患者中应用丝裂霉素者7例（21.21%），未应用丝裂霉素者1例（3.33%），二者比较差异有统计学意义（χ2=32.737，P=0.000）。术后6个月，功能性滤过泡形成52例（82.54%），Ⅰ型滤过泡12例，Ⅱ型滤过泡40例；形成Ⅰ型滤过泡患者中应用丝裂霉素者10例（30.3%），未应用丝裂霉素者2例（6.67%），二者比较差异有统计学意义（χ2=29.630，P=0.000）。

2.4 术中术后情况及并发症

术后1～2 d，63例患者前房均形成良好，35例滤过泡明显隆起，28例滤过泡平坦、眼压15～30 mmHg，予眼球按摩后20例滤过泡隆起眼压下降，另8例眼球按摩后滤过泡无明显隆起眼压未降至正常，直接予针拨断线后按摩濾过泡明显隆起；术后3 d～1个月，10例患者予眼球按摩滤过泡隆起但次日滤过仍扁平者予针拨断线；5例患者数日后断另1根缝线，其中2例患者断第2根缝线后发生浅前房（浅Ⅱ度），经加压包扎后1周后前房逐渐恢复。

术后1个月（早期），7例患者前房浅（浅Ⅰ度）经加压包扎及散瞳等后恢复，8例结膜伤口渗漏配戴角膜绷带镜后逐渐愈合。1例患者断线过程中结膜下出血逐渐吸收。至随访结束，均未发生角膜失代偿、脉络膜脱离、视网膜脱离、恶性青光眼等严重并发症。1例失败患者术后6个月后行白内障摘除联合人工晶体植入及房角分离术，局部应用两种降眼压药物眼压控制。3例患者出现薄壁滤过泡，术中均应用丝裂霉素，患者有异物感，无渗漏，予药物治疗。

3 讨论

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，目前已成为全球第一位的不可逆性致盲眼病[7]，病理性眼压增高是其主要危险因素，减低眼压，保存患者的视功能是青光眼治疗的目的。小梁切除术是临床常用的抗青光眼手术，手术区功能性滤过泡的形成是手术成功的主要标志[8]。眼球筋膜囊又称Tenon囊，是一层薄的结缔组织膜，由胶原纤维和弹性纤维组成，自角膜缘至视神经周围覆盖在眼球表面[9]。Tenon囊与球结膜和巩膜疏松相连，在角膜缘附近3 mm以内与球结膜、巩膜融合。小梁切除术后不能形成功能滤过泡的主要原因是结膜、眼球筋膜及巩膜表面成纤维细胞的增生和纤维化，造成巩膜瓣的粘连和瘢痕形成致滤过通道阻塞。控制滤过通道的瘢痕化，提高手术成功率，有效控制眼压方法诸多，包括：改良手术切口、巩膜瓣可调整缝线、激光断线、无缝线等[4，10-12]。

近年来，复合式小梁切除术治疗青光眼恢复速度快、成功率高，在临床已得到广泛地应用，并有替代传统小梁切除术的趋势[13]。复合式小梁切除术是以传统切除术为基础的，结合巩膜瓣缝线拆线及丝裂霉素的应用等高效安全地控制了术后并发症的发生[14]。丝裂霉素是临床常用的抗代谢药物，具有较强的成纤维细胞形成抑制作用，小梁切除术中使用丝裂霉素，可降低巩膜瓣区域成纤维细胞的增生和纤维化，从而减轻或避免巩膜瓣的粘连及瘢痕形成，有利于引流部位的通畅及有功能滤过泡的形成。临床研究表明，小梁切除术中联合应用抗代谢药丝裂霉素可提高手术疗效[15-16]。但是在小粱切除术中所用丝裂霉素的浓度和接触时间不同，抑制成纤维细胞的作用也不同，术中应用丝裂霉素时应注意充分冲洗，保护角膜及结膜瓣边缘。丝裂霉素放置的时间也应个体化，年龄小的患者筋膜囊厚，术后对创伤修复快，应加强作用时间，随着年龄的增加，筋膜囊变薄，丝裂霉素作用的时间也应减少[17]。本研究对33例有抗代谢药应用指征的患者术中应用丝裂霉素，考虑本研究患者Tenon囊均薄，为避免口漏、浅前房、低眼压及滤过泡感染等并发症的发生，术中对每一例患者均使用了常用浓度及较短时间，发现术后早期手术成功患者中是否应用丝裂霉素差异无统计学意义（P > 0.05），而术后远期手术成功患者中是否应用丝裂素差异有统计学意义（P < 0.05）；同时也发现Ⅰ型滤过泡形成患者中是否应用丝裂霉素无论术后早期及远期差异均有统计学意义（P < 0.05）；随访中发现有3例患者出现薄壁滤过泡无渗漏，药物治疗后患者症状缓解，与以往报道相近[18]，临床应用需谨慎。

邱艳飞等[19]报道小梁切除术中行三角形小巩膜瓣，术后应用一次性针头断巩膜缝线及眼球按摩，可有效调整眼压。本研究观察63例Tenon囊薄需行小梁切除术的青光眼患者，术中均行小梁切除术，酌情应用了丝裂霉素，术后据情况尽早针拨断线，其中，有8例患者于术后1～2 d断线，同时配合按摩，发现患者术后早期手术成功率达95.24%，随访观察远期疗效手术成功率达82.54%，术后患者眼压较术前相比显著降低。本研究中有2例患者断2根缝线后发生Ⅱ度浅前房，加压包扎前房能形成，但不加压前房即变浅，恢复时间较长（均于10 d左右前房逐渐稳定）但未发生白内障低眼压性黄斑病变等情况，总结发现这2例患者断2根缝线时间均在术后15 d内，且2次断线时间间隔在7 d内。分析发生浅前房并发症的原因可能为：①2次断线间隔时间较短。②有学者报道，青光眼滤过术后滤过泡周围特别是Tenon囊与巩膜面之间的瘢痕形成是导致手术失败的主要原因[20]，而本研究观察的患者Tenon囊均较薄同时受引流房水的冲刷，抑制了滤过通道的纤维化瘢痕化弱致超滤过浅前房。

综上所述，复合式小梁切除术治疗薄Tenon囊青光眼，可有效控制术后眼压，远期疗效好，Tenon囊薄的患者术后早期针拨断线，简单、无设备要求，手术效果好，值得基层医院推广应用。应用丝裂霉素应掌握适应证，断第二针缝线需把握时机。

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