肩胛骨外侧缘入路治疗肩胛骨颈部及体部骨折的疗效评价

杨海青，段 洪，陈 弋，周兆文

·短篇论著·

肩胛骨外侧缘入路治疗肩胛骨颈部及体部骨折的疗效评价

杨海青，段 洪，陈 弋，周兆文

目的 评价肩胛骨外侧缘入路治疗肩胛骨颈部及体部骨折的临床疗效。方法 回顾性分析昆明市第一人民医院甘美国际医院骨科2005年12月～2015年12月手术治疗的肩胛骨颈部及体部骨折患者78例，其中采取外侧缘入路手术治疗56例，男性32 例，女性24例；年龄20～58岁，平均38.2岁；道路交通伤42例，高处坠落伤8例，重物砸伤4例，其他伤2例。传统Judet入路手术治疗22例，男性13例，女性9例；年龄22～61岁，平均41.5岁；道路交通伤16例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例，其他伤1例。分析两种入路在手术时间、失血量，术后3、12个月美国肩肘外科协会评分系统(ASES)肩关节功能评分的差异。结果 肩胛骨外侧缘入路手术时间(82.5±7.1)min，出血量(225.3±13.6)mL；传统Judet入路手术时间(115.7±8.9)min，出血量(413.6±16.7)mL，两组比较具有显著性差异(P<0.05)。肩胛骨外侧缘入路术后3个月肩关节功能评分分别为疼痛(30.1±4.3)分、稳定性(33.4±2.8)分、功能(26.5±1.3)分，传统Judet入路分别为疼痛(24.6±5.1)分、稳定性(30.9±4.5)分、功能(21.5±3.6)分，两组比较具有显著差异(P<0.05)；而12个月后两组肩关节功能评分在疼痛上差异显著(P<0.05)，稳定性和功能上差异性不显著(P>0.05)。结论 肩关节外侧切口治疗肩胛骨颈部及体部骨折与传统入路比较创伤小、手术时间短、出血少，术后早期对肩关节功能影响小，值得临床优先采用。

肩胛骨骨折； 颈部； 体部； 入路； 手术

肩胛骨骨折的发生多由直接暴力所致，临床发生率并不高，但近年来有上升趋势，且以颈部和体部为主[1]。大多数肩胛骨骨折可通过非手术方法进行治疗，但由于非手术方法常常遗留肩关节静息痛、肌力下降、畸形愈合等并发症[2]，因此，手术治疗成为近年来的首选。传统手术入路以Judet入路最经典，但临床发现肩胛骨颈部和体部骨折采用Judet 入路则显露范围过大，并发症发生率高，因此，临床兴起了外侧缘入路的手术方法[3]。本研究回顾性分析了收治的78例肩胛骨骨折患者，对比分析了外侧缘入路和传统 Judet入路手术的差异。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析昆明市第一人民医院甘美国际医院骨科2005年12月～2015年12月收治的肩胛骨颈部及体部骨折的患者78 例，其中采取外侧缘入路手术治疗56例，男性32例，女性24例；年龄20～58岁，平均38.2岁；道路交通伤42例，高处坠落伤8例，重物砸伤4例，其他伤2例。传统Judet入路手术治疗22例，男性13例，女性9例；年龄22～61岁，平均41.5岁；道路交通伤16例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例，其他伤1例。两组患者性别、年龄、骨折原因构成比等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)体格检查及影像学检查诊断为肩胛骨颈部或体部骨折；(3)有完整的3个月随访。 排除标准：(1)未遵医嘱进行康复训练的患者；(2)骨折前即出现肩关节活动障碍的患者；(3)病理性骨折患者；(4)骨折时伴有严重的复合伤无法配合康复训练者，如严重脑损伤意识丧失、严重的脊柱骨折卧床者。

2 手术方法

所有患者均进行了患侧肩关节制动，并积极处理其他部位的复合伤，入院时均完善了常规检查，并行患侧肩胛骨正侧位X线片和盂肱关节腋位X线片，肩胛骨CT检查及三维重建。制定手术方案后行切开复位内固定治疗，伴有气胸者待拔除引流管后行手术治疗。两组均在围手术期应用抗生素预防感染，使用时间为24h内；术后患侧上肢用三角巾悬吊制动，7d后根据炎症减轻情况进行摆臂锻炼，4周后行主动功能锻炼。

肩胛骨外侧缘入路：从肩峰下方至肩胛下角沿肩胛骨外侧缘作一长8～13cm的切口，切开皮肤，逐层分离皮下脂肪组织和筋膜，将三角肌部分切断、牵开，暴露位于其深部的冈下肌和小圆肌，沿冈下肌和小圆肌间隙钝性分离，以保证肩胛骨体部、颈部和肩胛冈能较好暴露。如果需要更充分暴露肩胛骨体部，可适当把切口延长，向内侧牵拉皮瓣，从肩胛体和内侧缘剥离冈下肌，在对肩胛颈外侧缘进行剥离时，注意保护腋神经和旋肱后动脉，术中注意仔细止血。

传统Judet手术入路：手术切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈下缘至肩胛骨内上角，然后从肩胛骨内侧缘向下至肩胛下角，将三角肌附着于肩胛冈的止点切开，并将三角肌向外侧牵开，暴露冈下肌和小圆肌，钝性分离二者之间的间隙以显露肩胛颈、关节囊和肩胛体，进一步剥离冈下肌可将整个肩胛骨体部良好暴露。

对骨折端充分暴露后，采用重建钛质钢板和螺钉进行内固定，C型臂X线机透视确定骨折端复位良好，内固定物位置良好，然后冲洗创面，逐层缝合切口(图1)。

图1 患者男性，45岁，道路交通事故致肩胛骨颈部及体部骨折。外侧缘入路手术前后X线片

3 观察指标

观察两组手术时间、手术出血量，并采用美国肩肘外科协会评分系统(ASES)[4]对术后3 个月肩关节功能进行评分，并比较两组的差异。

4 统计学分析

结 果

1 两组手术时间及出血量情况比较

外侧缘入路在手术时间及手术出血量方面均显著优于传统Judet手术入路，差异具有统计学意义(P1=0.0182；P2=0.0125<0.05)；说明外侧入路较传统Judet 入路手术方法更简便快捷，且能减轻患者术中出血情况，优势明显，见表1。

表1 两组手术时间及出血量情况比较

2 两组术后3、12 个月肩关节功能评分比较

外侧缘入路在术后3、12 个月随访时ASES肩关节评分情况见表2。3个月时两组肩关节功能评分比较，特别是在疼痛评分上差异显著(P<0.01)；12个月时疼痛评分也有显著差异(P<0.05)，但两组在稳定性及功能上差异不显著(P>0.05)，说明外侧缘入路较传统Judet 入路术后早期对患者肩关节功能影响较小，更利于提高患者生活质量，而在术后晚期两组肩关节功能恢复没有较大差异。

3 两组术后并发症情况

外侧缘入路患者术后切口一期愈合，切口感染1例，经换药后痊愈，无主要神经损伤，随访时均无内固定松动、断裂等情况发生。传统Judet入路患者切口感染1例，经换药后痊愈；手术区严重血肿1例，神经损伤1例，内固定失稳1例，无断裂情况发生。

表2 两组术后3 、12 个月ASES 肩关节功能评分情况比较分)

讨 论

肩胛骨位于胸廓后方，且有厚实的肌肉保护，其骨折发生率较低，骨折的发生多由暴力损伤所致[5- 6]，随着建筑事业及交通运输业的发展，各类事故发生率逐年上升[7]，因此，临床上接诊肩胛骨骨折的患者也逐年增多。本研究纳入78例肩胛骨骨折患者，纳入的患者中骨折发生原因主要有道路交通伤、高处坠落伤、重物砸伤等，而此类骨折复杂，常常伴有明显错位，因此，手术治疗肩胛骨骨折成为了目前临床中的首要选择。相较于非手术治疗，手术治疗能显著减轻肩关节周围软组织的粘连，且能够尽快地进行肩关节功能锻炼，有利于骨折断端的愈合和功能恢复，缩短肩部疼痛症状发生的时间[8]。肩胛骨骨折手术入路有前方、后方、后上方等多种方式，Judet入路是后方入路，是传统手术入路，临床证实[9]对肩胛骨体部骨折有较好疗效，并且手术时术者视野开阔，也是临床医生较容易掌握的方法；然而传统方法也存在一定的缺陷，由于切口长、剥离范围广、软组织损伤较大，容易出现切口感染，或损伤术野中的主要血管，从而引起术中大量出血，严重者康复期可因血管损伤引起肌肉坏死或骨折愈合缓慢[10]；另外，也在一定程度上增加了腋神经等主要神经的损伤风险[7]。

肩胛骨外侧缘入路相对于Judet入路操作更简便，显露手术术野的效果并不亚于传统入路，并且在暴露肩胛颈和肩峰基底部时更有优势。因此，在解剖复位和内固定时操作更加简便，重要的是肩胛骨外侧缘入路选择的位置并无大血管和重要神经走行，因此避免了损伤大血管和神经的风险[11]。另外，由于肩胛骨外侧缘骨质较厚，为致密骨，从外侧缘植入内固定钢板和螺钉时稳定性较传统入路好，从生物力学角度分析，当外侧缘稳固时，肩胛骨周围的肌肉可牵拉肩胛骨内侧缘，使得整个肩胛骨保持良好的稳定性。

本研究结果与诸多文献报道一致，肩胛骨外侧缘入路治疗肩胛骨骨折时较Judet入路有更多的优势，如术中出血量少、手术时间短、术后并发症发生率低、术后康复期肩关节功能恢复快等，因此，临床上可将肩胛骨外侧缘入路作为肩胛骨骨折治疗的首选方案。

[1] Cole PA,Dubin JR,Freeman G.Operative techniques in the management of scapular fractures[J].Orthop Clin North(Am),2013,44(3):331-343.

[2] 王勇,尤炯鸣,李峰,等.肩胛骨外侧缘直切口入路手术治疗肩胛骨颈部、体部骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(7):700-702.

[3] 王晖,胡元生,高建明,等.后侧肩胛骨外侧缘入路手术治疗不稳定肩胛颈骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(5):460-461.

[4] Jones CB,Sietsema DL.Analysis of operative versus nonoperative treatment of displaced scapular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(12):3379-389.

[5] 朱晓兵,莫文海,陶正刚.肩胛骨外侧缘入路手术治疗肩胛骨骨折36例分析[J].浙江创伤外科,2011,16(1):83-84.

[6] 王东明,阙云端.经改良Judet 入路手术治疗肩胛骨骨折21例分析[J].现代中西医结合杂志,2013,22(1):73-74.

[7] 何平,李诗,林景波.肩胛骨外侧缘入路与标准Judet入路手术治疗肩胛骨骨折的疗效[J].局解手术学杂志,2014,14(3):277-279.

[8] 施多伟,谢肇,罗飞.肩胛骨骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2013,16(1):49-51.

[9] Cole PA,Talbot M,Schroder LK,et al.Extra-articular malunions of the scapula: a comparison of functional outcome before and after reconstruction[J].J Orthop Trauma,2011,25(11):649-656.

[10] 赵增斌,李哲,刘师良.肩胛外侧入路手术治疗肩胛颈骨折19例[J].浙江中西医结合杂志,2013,15(4):317-318.

[11] 周文荣,陈胜利.不同入路方案对肩胛骨骨折患者的疗效和安全性比较[J].江西医药,2015,15(3):229-230，246.

(本文编辑： 郭 卫)

Curative effect evaluation of lateral scapula border approach on scapula neck and body fracture

YANGHai-qing,DUANHong,CHENYi,ZHOUZhao-wen
(Department of Orthopaedics，First People’s Hospital of Kunming Luscious International Hospital，Kunming 650011，China)

Objective To evaluate the curative effect of lateral scapula border approach on scapula neck and body fracture. Methods Seventy-eight cases of scapula neck and body fracture in the First People’s Hospital of Kunming Luscious International Hospital from Dec.2005 to Dec.2015 were selected and were retrospectively analyzed,among whom 56 cases used lateral scapula border approach and 22 cases used Judet approach. In the lateral scapula border approach group,there were 32 males and 24 female,with age ranging from 20 to 58 (average,38.2) years. For the injury causes,42 cases were caused by traffic injury,8 caused by high falling injury,4 caused by bruise injury,and 2 caused by other factors. In the Judet approach group,there were 13 males and 9 females,with age ranging from 22-61 (average,41.5) years. For the injury causes,16 cases were caused by traffic injury,3 caused by high falling injury,2 caused by bruise injury,and 1 caused by other factors. The operation time,blood loss,ASES at 3 months and 12 months after operation were assessed between the two groups. Results The operation time,amount of bleeding of the lateral scapula border approach group were (82.5±7.1) min and (225.3±13.6) mL; while were (115.7±8.9) min and (413.6±16.7) mL in the Judet approach group. By means of statistics analysis,there was significant statistical difference between the two groups (P<0.05). The scores of ASES in pain,stability and function at 3 months after operation in the lateral scapula border approach group were (30.1±4.3),(33.4±2.8) and (26.5±1.3),respectively. The scores of ASES in pain,stability and function at 3 months after operation in the Judet approach group were (24.6±5.1),(30.9±4.5) and (21.5±3.6),respectively. According to statistic analysis,there was significant difference between the two groups (P<0.05);and the score of ASES in pain at 12 months after operation was significantly different (P<0.05),but had no significant difference in stability and function (P>0.05). Conclusion The lateral scapula border approach has obvious advantages over Judet approach in trauma,operation time,bleeding amount,and shoulder joint function.

scapula fracture； neck; body； approach

650011 昆明，昆明市第一人民医院甘美国际医院骨科

段洪，E-mail:docyhq@163.com

1009-4237(2017)07-0517-03

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.010

2016-06-03；

2016-09-06)