妊娠中晚期服用替比夫定对HBV抗原胎盘透过率的影响

关智芳， 宋瑞香， 王 莉， 王 瑜

1河南科技大学附属三门峡市中心医院产科，三门峡 472000 2河南省人民医院产科，郑州 450003

妊娠中晚期服用替比夫定对HBV抗原胎盘透过率的影响

关智芳1， 宋瑞香1， 王 莉2△， 王 瑜2

1河南科技大学附属三门峡市中心医院产科，三门峡 4720002河南省人民医院产科，郑州 450003

目的 探讨妊娠中晚期服用替比夫定阻断HBV母婴传播的效果及其对HBV抗原胎盘透过率的影响。方法选取2005年4月至2015年4月在河南省人民医院行产检并生产的高病毒载量慢性乙型肝炎孕妇240例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各120例，对照组新生儿接受主被动双重免疫方案;观察组自孕妇妊娠20周开始服用替比夫定600 mg/次，每日1次，至产后12周，分娩新生儿同样接受双重免疫方案。监测孕妇入组时、分娩时、新生儿脐带血、6个月时血清HBV标志物、HBV DNA的变化，计算HBsAg、HBeAg的胎盘透过率。观察有无药物不良反应，评价安全性。结果 (1)阻断效果：分娩时观察组孕妇血清HBV DNA水平较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组新生儿脐带血HBV DNA阳性率明显低于对照组(0%vs.19.67%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；随访6个月时观察组新生儿血清HBsAg阳性率明显低于对照组(0%vs.14.2%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。(2)HBV抗原胎盘透过率：分娩时2组孕妇的血清HBsAg、HBeAg水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，2组新生儿脐带血HBsAg、HBeAg水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)；2组孕妇的HBsAg、HBeAg胎盘透过率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。(3)安全性：2组孕妇及新生儿不良事件发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。结论 妊娠中晚期服用替比夫定可以有效阻断HBV母婴传播，且安全性高，但其不能降低孕妇HBV抗原水平及其胎盘透过率，其阻断母婴传播的机制主要与降低HBV DNA水平有关。

慢性乙型肝炎； 妊娠； 母婴传播； 阻断疗法； 替比夫定

母婴垂直传播是乙型肝炎病毒(HBV)传播的主要方式，流行病学调查发现若不采取干预措施，高病毒载量慢性乙肝孕妇其新生儿的感染风险高达70%～80%[1]。因此，阻断HBV母婴传播具有重要的临床意义。新生儿主被动双重免疫方案使慢性HBV感染孕妇的HBV母婴传播率大大降低，但仍有5%～15%的新生儿感染HBV，尤其是高病毒载量的慢性乙肝孕妇[2]。目前认为HBV宫内感染的原因主要与母亲HBV DNA高载量有关[3]。替比夫定是治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物药物，它主要作用于HBV DNA聚合酶，抑制HBV DNA正链的形成[4]。临床报道替比夫定可有效阻断HBV母婴传播，但其具体机制尚未完全清楚[5]。本研究纳入高病毒载量慢性乙肝孕妇，观察替比夫定阻断HBV母婴传播的有效性和安全性，并观察其对HBV抗原胎盘透过率的影响，探讨替比夫定阻断母婴传播的可能机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2005年4月至2015年4月在河南省人民医院行产检并生产的高病毒载量慢性乙型肝炎孕妇240例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各120例。纳入标准：(1)慢性HBV感染符合WHO制定的相关标准；(2)血清乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、乙型肝炎E抗原(HBeAg)阳性，时间超过6个月；(3)HBV DNA载量≥107拷贝/mL；(4)年龄20～35岁；(5)自愿加入本研究，能配合治疗及观察者。排除标准：(1)合并甲型肝炎、丙型肝炎或戊型肝炎等其他类型肝炎病毒感染者；(2)合并梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体阳性，巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒阳性及弓形虫感染者；(3)妊娠期内服用过其他抗病毒药物、细胞毒性药物、皮质激素类药物及免疫抑制剂等药物者；(4)合并严重心肺肾功能障碍、内分泌疾病及恶性肿瘤患者；(5)有遗传性疾病者；(6)妊娠早期有先兆流产及保胎病史者；(7)丈夫为HBV感染者；(8)B超提示胎儿畸形者。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 阻断方法 对照组：自妊娠12周开始口服复方甘草酸苷保肝治疗至产后12周。观察组：自妊娠12周开始口服复方甘草酸苷保肝治疗至产后12周，孕妇自妊娠24周开始口服替比夫定(商品名：素比伏，生产厂家：北京诺华制药有限公司，规格：600 mg/片)，600 mg/次，qd，至产后12周。两组新生儿接受双重免疫方案，即出生后6 h内接种乙型肝炎免疫球蛋白200 U，分别于0、1、6个月时接种乙型肝炎疫苗20 μg。

1.2.2 观察指标 HBV阻断效果：新生儿HBV感染标准为出生6个月以后血清HBsAg阳性(或血清HBV DNA阳性)。HBV抗原胎盘透过率：新生儿脐带血HBV抗原标志物测定值与孕妇分娩时外周血测定值的比值。安全性指标：(1)孕妇：不良妊娠事件(子痫、先兆流产、胎膜早破)、产后出血、分娩方式及肌酸激酶(CK)等；(2)新生儿：出生胎龄、身高、头围、体重、Apgar评分等情况。

1.2.3 实验方法 采集孕妇治疗前及分娩时的外周静脉血、新生儿脐带血、6个月时外周静脉血，室温下静置5 min后，用离心机分离血清，将血清放置于-20℃冰箱中保存待测。采用电化学发光分析仪(Elecsys2010型)，以电化学发光法(ECLIA法)检测血清HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe等HBV标志物水平，试剂盒由美国罗氏诊断产品有限公司提供，均按照试剂盒说明要求进行操作。HBsAg、HBeAg、抗-HBc参考值范围为0～1 COI；>1 COI为阳性。采用实时荧光定量PCR检测血清HBV DNA水平，检测范围为5×102～l×108拷贝/mL，高于下限为阳性，试剂盒由中国上海科华生物工程公司提供。采用全自动生化分析仪(德国Behring公司)检测丙氨酸转氨酶(ALT)和CK水平，ALT正常值<40 U/L，CK参考值范围25～190 U/L。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组孕妇基线特征分布

2组孕妇在年龄、慢性HBV病程、孕产次、HBV基因分型、HBV DNA水平、HBsAg、HBeAg水平、ALT水平等基线特征方面的差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 阻断母婴传播的有效性

在母亲方面，2组孕妇治疗前HBV DNA水平和ALT水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)；观察组孕妇分娩时HBV DNA水平和ALT水平均较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(均P<0.05)，对照组孕妇分娩时HBV DNA水平和ALT水平与治疗前比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；观察组孕妇分娩时HBV DNA水平和ALT水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。分娩时观察组孕妇血清HBV DNA转阴者25例，转阴率20.8%，对照组无转阴者，观察组有114例孕妇ALT水平恢复正常，复常率95.0%，对照组有95例恢复正常，复常率79.2%，观察组均高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.723、4.028，均P<0.05)。

表1 两组孕妇基线特征比较Table 1 Comparison of the baseline characteristics of the two groups of pregnant women(±s)

表2 治疗前和分娩时孕妇血清HBV DNA水平和ALT水平Table 2 Levels of serum HBV DNA and ALT in pregnant women before treatment and during delivery(±s)

在新生儿方面，观察组共有123例新生儿(3对双胞胎)，对照组122例(2对双胞胎)。观察组123例新生儿脐带血HBV DNA水平均低于下限，HBV DNA阳性率0 %(0/123)，对照122例新生儿中有24例脐带血HBV DNA水平高于下限，HBV DNA阳性率19.67%(24/122)，观察组新生儿脐带血HBV DNA阳性率明显低于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.362，P<0.05)。

观察组和对照组新生儿脐带血HBsAg阳性率分别为52.8%(65/123)vs. 50.8%(62/122)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访6个月观察组和对照组的新生儿血清HBsAg阳性率分别为0%(0/123)vs. 11.5%(14/122)，差异具有统计学意义(χ2=4.344，P<0.05)。

2.3 2组HBV相关标志物胎盘透过率比较

观察组HBV DNA胎盘透过率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；分娩时2组孕妇血清和新生儿脐带血HBsAg、HBeAg水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)；2组HBsAg、HBeAg胎盘透过率比较差异无统计学意义(均P>0.05)；2组的HBeAg的胎盘透过率均显著高于HBsAg，说明HBeAg较HBsAg更容易通过胎盘，见表3，另外，本研究发现2组新生儿脐带血中的抗-HBc阳性率均为100%。

2.4 替比夫定用药安全性观察

两组孕妇子痫、先兆流产、胎膜早破等不良妊娠发生率、产后出血、剖宫产率及分娩时血清CK值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组出生新生儿在胎龄、体质量、头围、身长及Apgar评分方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表4、5。

表3 2组HBV相关标志物胎盘透过率比较Table 3 Comparison of placental penetration of HBV related markers between the two groups

表4 2组孕妇安全性比较Table 4 Comparision of telbivudine safety of pregnant women between the two groups

表5 2组出生新生儿一般情况比较Table 5 Comparison of the general situation of neonates between the two groups (±s)

3 讨论

目前采用新生儿主被动双重免疫预防仍无法完全阻断HBV母婴传播。回顾性分析研究发现母亲分娩时血清HBV DNA载量>107拷贝/mL是HBV母婴传播阻断失败的独立危险因素[6]。对于HBV DNA高载量的孕妇，在主被动双重免疫预防的基础上联合抗病毒治疗阻断HBV母婴传播具有重要的临床意义。

核苷类似物是首选的妊娠期抗HBV药物，可竞争性抑制HBV DNA的复制，迅速降低血清HBV DNA水平[7]。替比夫定是美国食品和药物管理局(FDA)批准的妊娠B级药物，是目前国内首选的阻断HBV母婴传播的核苷类似物，其疗效和安全性已经获得临床的广泛认可[8]。本研究采取孕妇口服替比夫定联合新生儿主被动双重免疫方案阻断HBV母婴传播。因为胎儿的重要器官在15～16周时才发育完善，所以本研究于妊娠20周开始口服替比夫定以减少药物对母婴的影响。研究结果发现经替比夫定治疗观察组的孕妇分娩时的HBV DNA水平较治疗前降低超过3 lg拷贝/mL，而未经替比夫定治疗的对照组孕妇分娩时HBV DNA水平较治疗前无明显降低，观察组新生儿脐带血HBV DNA阳性率明显低于对照组，新生儿随访6个月时观察组HBsAg阳性率为0%而对照组为11.5%，说明替比夫定能有效降低高病毒载量孕妇的HBV DNA水平，阻断HBV母婴传播。孙维会等[9]发现高病毒载量孕妇在妊娠中晚期服用替比夫定，孕妇分娩时的HBV DNA水平较入组时降低2.6 lg拷贝/mL，与本研究结果基本一致。另外，本研究发现观察组孕妇分娩时的ALT水平明显低于对照组，说明替比夫定不仅可以降低HBV DNA水平，对于处于免疫活动期的孕妇来说，还可以通过抑制病毒复制，降低转氨酶水平，保护肝功能。目前，在关于替比夫定阻断HBV母婴传播的报道中，尚未发生明显的不良反应[10]。本研究也观察了替比夫定用药安全性，发现替比夫定用药组和未用药组孕妇不良妊娠发生率无显著差别，两组新生儿一般情况无显著差别，另外，有研究[11]报道替比夫定会导致心肌酶升高，本研究中两组孕妇分娩时的血清CK值无显著差别，分析原因可能与用药时间短，妊娠期运动量少等因素有关，但为了确保安全仍应在服用期间检测心肌酶水平。

关于核苷类似物阻断HBV母婴传播的机制目前尚未完全清楚。除了可以降低HBV DNA水平这一机制外，替比夫定等核苷类似物是否对HBV抗原及其胎盘透过率有影响尚未阐明。本研究中对孕妇分娩时血清及新生儿脐带血进行HBV标志物定量检测，计算HBV抗原的胎盘通过率。妊娠是机体的免疫状态总体上趋向更强的免疫耐受，以避免胎儿遭受免疫反应伤害[12]。本研究结果显示妊娠中晚期服用替比夫定能降低孕妇血清HBV抗原水平，且两组的HBsAg和HBeAg胎盘透过率均极低，且两组差异无统计学意义，说明替比夫定并不能降低HBV抗原的胎盘通过率，分析原因可能与用药时间短以及孕妇处于免疫耐受期有关。另外，众所周知cccDNA是HBV复制的原始模板，即使经过抗病毒治疗cccDNA的下降速度也很慢。而HBsAg与HBeAg是由以cccDNA为模板转录生成的mRNA翻译而来的，因cccDNA未被彻底的清除，导致血清HBV抗原不断地合成，这可能也是导致本研究中两组孕妇分娩时血清HBV抗原水平下降水平有限，从而无法降低HBV抗原胎盘透过率的原因[13]。

HBV通过胎盘屏障的机制尚未完全清楚，目前已知的学说有胎盘各层细胞间的传递、胎盘渗漏、生殖细胞感染及外周血单个细胞感染等。有研究表明HBV抗原可以通过介导免疫复合物而改变在胎盘局部组织中的通透性[14]；另外，有研究发现胎盘本身的通透性与胎盘上特异受体的种类和数量以及遗传易感性等诸多因素有关[15]。Lamberth等[16]研究发现胎盘组织中检测到HBV标志物阳性率按照抗-HBc、HBeAg、HBsAg的顺序递减，与本研究结果相一致。本研究发现无论是否采用替比夫定治疗，HBV抗原的胎盘透过率均处于低水平状态，并且HBeAg的胎盘透过率要明显高于HBsAg[17]。HBeAg的分子量明显小于HBsAg，在血液中HBeAg常与血清蛋白结合，结合体可以通过胎盘上的IgG受体进入胎儿的血液中，HBsAg为一种混合的多肽形式，其分子量为2.4 ×106，由此可见HBV抗原颗粒大小也可能是影响其透过胎盘屏障的因素。

综上所述，妊娠中晚期服用替比夫定联合新生儿主被动双重免疫方案，可以有效阻断高病毒载量的慢性乙型肝炎孕妇的HBV母婴传播，且安全性高，但其不能降低孕妇HBV抗原水平及其胎盘透过率，其阻断母婴传播的机制主要与降低HBV DNA水平有关。

[1] Ma L，Alla N R，Li X，et al.Mother-to-child transmission of HBV：review of current clinical management and prevention strategies[J].Rev Med Virol，2014，24(6)：396-406.

[2] 李杰.核苷(酸)类抗病毒药物用于乙型肝炎母婴阻断——国际相关指南解读[J].中华肝脏病杂志，2016，24(2)：143-146.

[3] Giles M L，Grace R，Tai A，et al.Prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus(HBV)during pregnancy and the puerperium：current standards of care[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2013，53(3)：231-235.

[4] 刘亚琳，卢颖，李杰，等.乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的新挑战：隐匿性感染[J].中华肝脏病杂志，2016，24(2)：157-160.

[5] 贾涛.乙型肝炎病毒母婴阻断研究进展及对策[J].中华预防医学杂志，2016，6(2)：197-200.

[6] 李庆彦，李庆方，刘春华，等.联合免疫后乙型肝炎病毒感染母婴传播相关因素的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26(2)：424-426.

[7] 邓勇，吴维新，张大志，等.替比夫定阻断乙型肝炎病毒母婴传播停药后的安全性研究[J].中华肝脏病杂志，2015，23(8)：586-589.

[8] 盛秋菊，丁洋，李佰君，等.HBV感染免疫耐受期孕妇应用替比夫定阻断母婴传播有效性及停药安全性的研究[J].中华肝脏病杂志，2016，24(4)：258-264.

[9] 孙维会，马磊，郝岸华，等.替比夫定阻断乙型肝炎病毒母婴传播的效果与安全性评价[J].中华肝脏病杂志，2015，23(3)：180-183.

[10] 丁霄雁，耿慧.乙型肝炎病毒感染免疫预防母婴传播的效果评估[J].中华医院感染学杂志，2015，25(7)：1657-1659.

[11] 吴晓莉，江建宁，苏明华，等.核苷(酸)类似物阻断HBV母婴传播的效果及安全性[J].山东医药，2015，55(6)：21-23.

[12] 周乙华.我国预防乙型肝炎病毒母婴传播的成就和挑战[J].中华医学杂志，2015，3(1)：15-18.

[13] Thio C L，Guo N，Xie C，et al.Global elimination of mother-to-childtransmission of hepatitis B：revisiting the current strategy[J].Lancet Infect Dis，2015，15(8)：981-985.

[14] El Agheb M O，Grange J D.Prevention of mother to child transmissionof hepatitis B[J].Pan Afr Med J，2015，20(12)：316-319.

[15] 熊芳.乙肝免疫球蛋白与乙肝病毒疫苗联合应用阻断乙肝母婴传播的研究[J].实用妇产科杂志，2015，31(8)：634-636.

[16] Lamberth J R，Reddy S C，Pan J J，et al.Chronic hepatitis B infection in pregnancy[J].World J Hepatol，2015，7(9)：1233-1237.

[17] Bleich L M，Swenson E S.Prevention of neonatal hepatitis B virus transmission[J].J Clin Gastroenterol，2014，48(9)：765-772.

(2016-12-14 收稿)

Effect of Taking Telbivudine in Second or Third-trimester Pregnancy on Placental Penetration

Guan Zhifang1,Song Ruixiang1,Wang Li2△etal

1Department of Obstetrics，Sanmenxia Central Hospital，Henan University of Science and Technology，Sanmenxia 472000，China2Department of Obstetrics，Henan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou 450003，China

Objective To investigate the effect of telbivudine in blocking mother-to-child transmission of HBV and its effect on HBV antigen penetration through placenta.Methods Totally，240 pregnant women with high viral load of chronic hepatitis B virus(HBV)from April 2005 to April 2015.They were divided into observation group and control group(n=120 cases)，according to the random number table.The newborns of the control group

the dual immunization.The pregnant women of the observation group were given telbivudine from 20 weeks of gestation，600 mg/time，once per day，to 12 weeks after delivery，and the newborns were also given double immunization.The changes of the serum levels of HBV DNA and HBV markers of the pregnant women when they were included into groups，at delivery and six months after delivery and in the umbilical cord blood of the neonatals were monitored.Placental penetration of HBsAg and HBeAg was calculated.Adverse reactions of the drug were observed，and the drug safety was evaluated.Results (1)Blocking effect：At the time of childbirth，the serum HBV DNA level of pregnant women of the observation group was significantly reduced compared with that before treatment(P<0.05).The HBV DNA level of neonatal umbilical cord blood of the observation group was significantly lower than that of the control group(0%vs.19.67%)(P<0.05).After follow-up of 6 months，the serum HBsAg positive rate of neonatals of the observation group was significantly lower than that of the control group(0%vs.14.2%，P<0.05)；(2)The placental penetration of the HBV antigens：The serum level of HBsAg and HBeAg of the two groups of pregnant women at the time of delivery had no statistically significant differences(bothP>0.05).The HBsAg and HBeAg levels of the neonatal umbilical cord blood of the two groups had no statistically significant difference (bothP>0.05).The placental penetration of HBsAg and HBeAg between the two groups had no statistically significant difference(bothP>0.05).(3)Security：The incidence of adverse events of the pregnant women and newborns between the two groups had no statistically significant difference(bothP>0.05).Conclusion The effect and safety of telbivudine in blocking mother-to-child transmission of HBV is good，but it can’t lower the placental penetration of HBV antigens，the mechanism of blocking mother-to-child transmission is mainly associated with decreasing HBV DNA.

chronic hepatitis B； pregnancy； mother-to-child transmission； block therapy； telbivudine

R512.62

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.04.021

关智芳，女，1967年生，副主任医师，E-mail：1742560911@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：flf2233@126.com