腹腔镜下直肠、乙状结肠癌根治术联合胆囊切除15例临床分析

李业云 彭泉 张明金 赵成功

·论 著·(临床实践)

腹腔镜下直肠、乙状结肠癌根治术联合胆囊切除15例临床分析

李业云 彭泉 张明金 赵成功

目的 探讨腹腔镜下同时行直肠、乙状结肠癌根治术及胆囊切除术的可行性及临床疗效。方法 回顾性分析2014年6月至2016年6月，解放军第一〇五医院胃肠外科行腔镜下直肠、乙状结肠癌根治术中同时行胆囊切除术的15例病人临床资料。结果 所有病人均顺利行腹腔镜下手术，平均手术时间为(185±25.4) min，术中出血量为(45.8±20.0) ml，淋巴结平均清扫数目为(12.5±4.5)枚，术后1～4 d排气，病人排气后即开始进食流质，平均住院时间为(11.6±5.3) d。术后随访3～26个月，无肿瘤复发及转移病人。术后有1例病人出现吻合口瘘，予以双套管冲洗后愈合。术后3例病人出现油腻饮食后饱胀不适感，均在3个月内症状缓解。结论 对符合指征的病人同时行直肠、乙状结肠癌根治术及胆囊切除术是安全、可行的，在临床上值得推广。

结直肠癌； 直肠切除术； 乙状结肠切除术； 胆囊切除术； 腹腔镜

结、直肠癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤，国内的发病率虽然较低，但呈逐年升高趋势。其病因与饮食习惯、遗传因素、大肠腺瘤病及肠道炎症有关。有研究表明，胆囊结石与结直肠癌存在相关性，可能会增加后者的发生率[1-2]，我们在临床工作中也常发现结直肠癌合并胆囊结石的病人。对于结直肠癌及需要外科干预的胆囊结石，手术是目前首选的治疗手段。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点，符合加速康复外科理念。现将我院胃肠外科自2014年6月至2016年6月完成的15例腹腔镜下直肠、乙状结肠癌根治术联合胆囊切除的治疗体会汇报如下。

资料与方法

一、一般资料

本组病人15例，男性9例，女性6例。年龄48～67岁，平均54岁。病例选择标准：①术前肠镜及病理检查明确为直肠、乙状结肠恶性肿瘤；②胸片、腹及盆腔超声和全腹部CT检查排除远处转移，肿瘤未侵犯肝脏、脾脏、胰腺、肾脏及输尿管；③无腹腔镜手术操作禁忌证；④病人有反复右上腹痛发作病史，同时彩超检查明确有胆囊结石、胆囊壁增厚，病人有治疗意愿且无保留胆囊的需求。

二、手术方法

手术方式均采用腹腔镜下直肠、乙状结肠癌根治术+胆囊切除术。采用五孔法，脐下缘置入10 mm Trocar放置30o斜面镜头，左、右脐上3～5 cm腹直肌外缘及左下腹反麦氏点处置入5 mm Trocar放置抓钳，右下腹麦氏点位置放置10 mm Trocar作为主操作孔(图1)。首先行直肠、乙结肠状结肠癌的手术，切除肠管及系膜，手术步骤及质量控制参照文献[3-4]。胆囊切除时将镜头向上，将脐上两处Trocar作为操作孔，解剖胆囊三角后，分别离断胆囊动脉、胆囊管，逆行切除胆囊。切除标本自左下腹Trocar孔延长切口取出，并通过此小切口辅助完成肠管吻合或造瘘。盆腔留置引流管1根自右下腹Trocar引出。

图1 手术采用五孔法,右下腹10mmTrocar为主操作孔,术后引流管即自此孔引出,也可作为切除胆囊的观察孔;左下腹5mmTrocar可适当延长,作为造瘘口或辅助切口;脐下蓝色Trocar孔在直肠、乙状结肠癌手术时作为观察孔,并可作为切除胆囊的主操作孔

三、观察指标

结 果

所有病人均在腹腔镜下成功完成手术，其中胆囊切除联合乙状结肠癌根治术4例，联合直肠癌根治术11例。术后直肠、乙状结肠癌病理：高分化腺癌1例，中分化腺癌9例，低分化腺癌5例；胆囊切除标本病理均符合胆囊慢性炎症改变，内含结石。平均手术时间为(185.0±25.4) min，术中出血量为(45.8±20.0) ml，淋巴结平均清扫数目为(12.5±4.5)枚，术后1～4 d排气，病人排气后即开始进食流质，平均住院时间为(11.6±5.3) d。术后1例病人出现肠管吻合口瘘，将腹腔引流管改为双套管冲洗后自行愈合，无胆漏病人。术后随访3～26个月，无失访病例，未发现肿瘤局部复发、远处转移病人，也无肝内胆管或胆总管结石病人，术后3例病人出现油腻饮食后饱胀不适感，均在3个月内症状缓解。

讨 论

直肠、乙状结肠癌是发病率及死亡率均较高的恶性肿瘤，其病因主要与遗传因素、生活环境及饮食结构相关。此外，一些疾病如高血压、糖尿病也与肠癌发病存在相关性[5]，而结直肠肿瘤由于会造成肠腔梗阻，可间接引起胆道系统的压力变化，所以结、直肠癌病人如合并胆囊结石，其术前及术后近期的胆区疼痛发生率也会增加[6-9]。

直肠、乙状结肠癌的治疗首选手术切除，腹腔镜下手术具有美观、创伤小、恢复快的优点，符合加速康复的理念。越来越多的证据表明，腹腔镜下的直肠、乙状结肠癌手术可以和开放手术达到相同的根治效果和长期疗效，而且随着器械和操作技巧的进步，手术安全性也可以得到保障[10-12]。对于低位直肠癌，由于腹腔镜下良好的解剖显露，还可以达到比开放手术更佳的治疗效果[13-14]。

胆囊结石的治疗目前尚有保胆取石及切除胆囊之争，焦点在于保留胆囊后的结石复发问题和切除胆囊后的术后并发症问题[15]。由于目前评价胆囊功能的检查和保胆取石的适应证临床上尚无统一的标准，我们在告知病人两者的利弊后，除非病人有强烈的保胆意愿，一般均采用切除胆囊的治疗方法。在我们的病例中，有3例病人术后出现短期内的油腻饮食后饱胀不适感，可能与术前病人胆囊功能较好，术后需要时间代偿有关。

由于目前普外科的分科逐渐细致，许多医院建立了胃肠外科、肝胆外科、微创外科，在各专科手术逐渐精湛的同时，难免忽略其他专科的疾病，许多合并多种疾病的病人常需要多次住院，多次手术，难免增加病人的痛苦及经济负担。既往对于腹腔不同象限的疾病，难以或无法通过一个切口解决全部问题，所以需要二次手术或另取切口，而目前随着腔镜器械及手术者操作水平的提高，腹腔内的疾病基本上已无“死角”[16]。在右半结肠、横结肠及左半结肠的恶性肿瘤，由于腔镜下操作都会面向病人头端，一般无需特别调整Trocar就可以一并切除胆囊。而直肠、乙状结肠癌手术由于主要面向足端操作，常规的Trocar位置都是利于盆腔的解剖，但是通过术前设计及术中微调，可以在直肠、乙状结肠癌的手术同时切除胆囊。根据病人的体型，是否需要造瘘等因素，术前对Trocar的位置预标记，在建立气腹及置入观察镜后，再对Trocar的位置进行微调，以方便行左下腹及右上腹的操作。术中可根据具体情况，在分离胆囊三角时，可将头侧两处5 mm Trocar孔作为操作孔，需要上夹离断胆囊管或胆囊动脉时，可将右下腹Trocar孔或脐部Trocar孔作为操作孔，此时只需将镜头在两孔间互换位置即可。如果术者有经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的经验，在手术过程中就会更加顺畅。

在腔镜下的直肠、乙状结肠癌手术中行胆囊切除，可以同时解决病人两种疾病，符合“以人为本”理念，可以避免二次入院，减轻病人的手术打击及经济负担。通过术前规划和术中微调，在手术操作及病人术后恢复上也是安全、可行的，对符合指征的病人可以推广。

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Laparoscopic cholecystectomy at the time of laparoscopic proctocolectomy for colorectal cancer: a clinical analysis on 15 cases

Li Yeyun, Peng Quan, Zhang Mingjin, Zhao Chenggong.

Department of General Surgery, the 105th Hospital of PLA, Hefei 230031, China

Zhao Chenggong, Email:zcg105@ sohu.com

Objective To explore the clinical value of laparoscopic cholecystectomy at the time of laparoscopic proctocolectomy for colorectal cancer.Methods The clinical data of 15 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy at the time of laparoscopic proctocolectomy for colorectal cancer from June 2013 to June 2016 were analyzed retrospectively.Results All the patients underwent the operations successfully. The mean operation time was 185±25.4 min and mean intraoperative blood loss was 45.8±20.0 mL. The number of dissected lymph nodes was 12.5±4.5. Flatus time was 1-4 days after operation. The postoperative hospital stay was 11.6±5.3 days. There was no tumor recurrence or distant metastasis during a follow-up period of 3-26 months. Anastomotic leakage occurred in 1 case and was cured by conservative treatment. Three patients felt bloated after a heavy fatty or greasy meal, and symptoms disappeared within 3 months after operation.Conclusions Laparoscopic cholecystectomy at the time of laparoscopic proctocolectomy for colorectal cancer is a feasible procedure with minimal trauma, low morbidity and quick recovery of patients. Therefore it is worthy of clinical application.

Colorectal cancer; Rectal resection; Sigmoidectomy; Cholecystectomy; Laparoscopic

230031 合肥，解放军一〇五医院普通外科胃肠组

赵成功，Email:zcg105@sohu.com

R735.3+4

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.019

�汉华,张万广.腹腔镜在腹部外科诊治中的应用价值.腹部外科,2016,29:52-54.

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.014.

2017-02-20)