腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术治疗胆管结石的疗效分析

谷化剑 雷绍奎 喻超 陈自力 罗俊 冯贤松

·论 著·(临床实践)

腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术治疗胆管结石的疗效分析

谷化剑 雷绍奎 喻超 陈自力 罗俊 冯贤松

目的 探讨腹腔镜下胆道探查术、胆总管一期缝合术的临床疗效与可行性。方法 2014年2月至2017年2月收集贵州医科大学附属医院106例胆总管结石病人，男性44例、女性62例，年龄18～75岁，平均(46.5±15.7)岁。106例胆总管结石病人，伴或不伴胆囊结石与肝内胆管结石，其中腹腔镜下胆道探查胆总管一期缝合术67例，腹腔镜下胆道探查T管引流术39例，对两组病例手术适应证、手术时间、术后恢复情况、并发症等进行比较。结果 胆总管一期缝合组的手术时间、术后住院天数、腹腔引流管放置时间分别为(72.8±21.0) min、(2.8±1.9) d和(5.5±2.3) d，优于T管引流术组的(95.5±26.5) min、(5.7±1.4) d和(8.1±2.6) d(均P<0.05)，术后肛门排气时间两组分别为(1.9±0.8) d和(2.1±0.5) d、差异无统计学意义；两组均无肝衰竭、腹腔感染、胆管残余结石、胆道出血及穿孔，胆漏发生率T管引流术组(3例)高于胆总管一期缝合组(0例)(P<0.05)。结论 腹腔镜胆道探查胆总管一期缝合术治疗胆管结石是安全、可行的，病人明显受益，值得临床推广应用。

胆总管结石； 腹腔镜胆道探查术

如今，随着微创技术、医疗器械的发展，胆道微创外科也迅速向纵深发展。借助于电子胆道镜、激光碎石技术、胆道球囊扩张技术，腹腔镜下胆总管探查取石术已经广泛应用于临床治疗胆总管结石，甚至部分肝内胆管结石[1-3]。腹腔镜下胆管缝合技术的日趋成熟，以及各种免打结生物缝线的出现，促进了腹腔镜下胆总管探查胆管一期缝合技术的发展与普及。但是传统的胆道探查T管引流术在某些疾病的治疗中仍有重要的作用。本研究通过分析贵州医科大学附属医院肝胆外科106例胆总管结石，或伴肝内胆管结石病人，探讨两种术式在手术适应证、术后恢复情况、病人获益等方面的差异，进一步为胆总管结石病人选择合适的手术方式提供参考。

资料与方法

一、一般资料

2014年2月至2017年2月收集贵州医科大学附属医院106例胆总管结石病人，男性44例，女性62例，年龄18～75岁，平均(46.5±15.7)岁。病程0.5～34个月，入院时表现为不同程度腹痛，伴或不伴黄疸、发热，有胆囊切除或胆道手术史9例，肝功能Child-Pugh A级95例，B级11例。术前诊断见表1。106例病人根据随机与自愿相结合的原则分别进行腹腔镜下胆道探查胆总管一期缝合术67例，腹腔镜下胆道探查T管引流术39例，手术者均为同一人。

表1 106例胆总管结石病人术前诊断(例)

二、纳入标准

①术前经影像学检查证实为胆总管结石，伴或不伴有胆囊结石；②术前经影像学检查证实为胆总管结石，伴肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管结石，经术前讨论判断胆管结石能一次取净；③胆总管直径>8 mm；④病人自愿选择腹腔镜胆道探查术；⑤无明显急性胆管炎或急性胰腺炎表现；⑥肝功能Child-Pugh A或B级；⑦术中胆道镜观察Oddi括约肌无收缩与舒张功能障碍；⑧术中胆道镜观察肝内外胆管无残余结石。

三、排除标准

①胆总管结石合并复杂型肝内胆管结石；②术中证实胆道结石无法一次性取净的残余结石病人；③严重胆汁淤积性肝硬化病人或肝功能Child-Pugh C级；④腹腔镜中转开腹病人；⑤行胆肠吻合术后病人；⑥有多次上腹部手术史，术前判断建立气腹时风险大。

四、治疗方法

1.仪器设备 奥林巴斯电子胆道镜CHF-V(直径4.9 mm)，U100PLUS激光碎石机，球囊扩张器，高弹力螺旋网篮，一次性使用冲洗器。

2.手术方式 采取气管插管静脉复合全身麻醉，人工气腹，腹内压13 mmHg，“四孔法”放置Trocar及腹腔镜器械，游离腹腔粘连，探查肝十二指肠韧带及胆总管直径、局部炎症情况，解剖胆囊三角，游离出胆囊动脉与胆囊管，可吸收生物夹夹闭离断，切除胆囊。解剖肝十二指肠韧带，游离胆总管前壁，根据结石大小，在胆总管十二指肠上段前壁切开前壁l～2 cm，置入胆道镜由上而下探查胆道，观察结石大小、部位、数量以及胆管黏膜炎症程度、Oddi括约肌收缩与舒张功能等。利用取石网篮、激光碎石等取出胆总管内结石，胆道镜反复检查证实无残余胆总管结石，胆总管一期缝合组用4-0免打结可吸收线连续缝闭切开的胆总管前壁，T管引流术组置入20号T管后用4-0免打结可吸收线连续与间断缝闭胆总管前壁，T管长臂由右上腹引出。嘱病人术后约30 d返院行T管造影，证实无胆管狭窄与残余结石后，拔出T管。

五、观察指标

观察两组病例手术时间、肛门排气时间、术后并发症发生、术后住院天数等。

六、随访

106例病人均按嘱托定期门诊复诊与电话随访，到目前随访了1个月～2.5年，平均16个月，了解有无黄疸、发热、腹痛及影响生活的其他临床表现，观察肝功能与腹部影像学检查的变化，带T管病人拔出T管之前常规行T管胆道造影以排除胆管残余结石或胆管狭窄。

七、统计学处理

应用SPSS(17.0版)统计软件分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组间手术与术后恢复情况比较

手术时间、腹腔引流管拔出时间、术后住院天数，胆总管一期吻合术组优于胆道T管引流术组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；术后肛门排气时间两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

二、术后并发症比较

两组病例均无肝衰竭、腹腔感染、胆管残余结石、胆道出血及穿孔；根据胆漏诊断标准[4]，胆总管一期缝合组无胆漏发生，T管引流术组出现3例胆漏，胆漏量25～100 ml/d，经3～5 d腹腔引流后治愈，1例在术后27 d出现T管不慎拔出，到医院就诊时T管窦道已闭合，经观察无胆汁性腹膜炎等表现，T管引流术组拔出T管之前均行T管造影证实无胆管狭窄及残余结石。

表2 106例胆总管结石病人手术与术后恢复情况±s)

三、远期疗效观察

随访至今(平均16个月)，106例病人中失访9例，随访病人的治疗效果优良率为100%[5]，无影响生活质量的临床症状，无胆管结石复发。

讨 论

胆总管探查T管胆道引流术可有效引流胆汁和降低胆道压力，可为术后处理胆管残余结石等问题提供途径，是治疗胆总管结石或胆道探查术的经典术式[5-6]。但T管的留置会影响病人术后恢复，胆汁、电解质长期大量丢失可引起水电解质失衡、厌食、消化功能紊乱，不利于病人恢复，长期腹部引流管影响病人生活质量，增加病人痛苦；长期胆道T管可引起Oddi括约肌功能下降或丧失，十二指肠液则反流入胆总管，引起反流性胆管炎；T管作为一异物长期置入胆管，会引起胆管结石再生及刺激管壁增厚或纤维化；生活中可不慎拔出T管，或在正常拔出T管时若窦道形成不理想也会引起胆汁性腹膜炎而危及生命[7-9]。文献报道因T管发生的并发症发生率为4%～16.4%[10]。

缝合胆管时，以往因缝线材质较差，缝合粗糙，时常有在针眼处渗漏胆汁。如今，腹腔镜下胆管缝合技术的日趋成熟，各种免打结生物缝线的出现，腹腔镜下缝合胆管变得容易，促进了腹腔镜下胆总管探查胆总管一期缝合技术的发展与普及，也大大减少了胆漏的发生率[11]。

本组研究中，胆道探查、胆总管一期缝合病例在手术时间、术后住院天数、腹腔引流管放置时间均优于胆道探查T管引流术组，术后并发症中两组在肝衰竭、腹腔感染、胆管残余结石、胆道出血及穿孔之间差异无统计学意义。T管引流术组出现3例胆漏，考虑为腹腔镜下缝合胆管时操作不理想，术后胆汁沿T管短臂渗出所致，胆漏量最多为100 ml,在3～5 d后治愈，未引起严重并发症，胆管一期缝合组未出现胆漏病例，这一结果说明胆管一期缝合术与胆管内放置T管均能给病人带来较大的获益，在操作上胆管内T管置入与缝合较胆管一期缝合技术要求高。

任何一种术式都不能解决所有的问题，对于胆道探查术后胆总管一期缝合术的适应证，我院肝胆外科的经验总结是：胆管结石已取净、胆总管直径8 mm以上、胆总管壁充血水肿不明显、胆道镜观察Oddi括约肌舒张与收缩功能正常(不强求胆道镜末端一定要通过胆总管下端进入十二指肠)，满足以上条件可行胆总管一期缝合，我中心常用4-0可吸引免打结缝线或4-0微乔线连续缝合。当有以下情况时，我中心视为胆总管一期缝合的禁忌证：胆总管内结石未取净、化脓性胆管炎、胆管壁明显水肿、胆总管下端明显狭窄、胆总管直径细小(小于8 mm)缝合后可能引起胆管狭窄，当出现以上情况，应选择胆道T管引流术会更安全。

本研究虽然剔除了中转开腹的病人，但这部分病人在术前作了详细的术前讨论，中转开腹的首要原因是胆管结石难于一次性取净，而中转开腹能取出这部分结石，又避免残余结石在术后可能引起急性胆管炎或加重肝功能损害等，故而选择及时中转开腹；其次原因是胆管局部炎症重，或胆总管直径比术前评估还要细，可致胆总管一期缝合或放置T管困难，进而中转开腹。

目前，国内肝内胆管结石病人残留和复发结石的比例仍在增加，约占60%～70%，影响病人的生命和健康[12-13]。鉴于复杂型肝内胆管结石有较高的术后残余率，本研究病例中有18例Ⅰ、Ⅱ级肝内胆管结石病人，在腹腔镜技术下，配合激光碎石、球囊扩张技术以及网篮反复取石，使这部分病人明显受益，获得满意疗效，因此，部分肝内胆管结石也可视作腹腔镜下胆道探查术的适应证之一。

总之，胆道外科进入了微创外科时代，腹腔镜胆道探查术后胆总管一期缝合术避免了T管引流术引起的一系列不良结果，同时体现了胆道外科微创技术的优越性，对胆总管结石病人的治疗效果显著，也是安全可行的，使病人明显受益，值得临床上推广。把握好手术方式的适应证，腹腔镜下胆道探查术后无论是采取胆总管一期缝合还是放置T管，均能使胆总管结石或部分肝内胆管结石病人获得显著疗效，可保持Oddi括约肌的完整性，可“一步法”处理胆囊结石，术中胆管内放T管为二期胆道取石作准备[14-15]。腹腔镜下胆道探查术虽有难度，但加强对腹腔镜与胆道镜使用规范与技术的培训，此技术可普及到基层医院，令广大病人受益。

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The effect of laparoscopic bile duct exploration and primary anastomosis on the treatment of bile duct stones

Gu Huajian*, Lei Shaokui, Yu Chao, Chen Zili, Luo Jun, Feng Xiansong.

*Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Guizhou Medical College, Guiyang 550002, China

Feng Xiansong, Email:guhuajian_wh@163.com

Objective To investigate the therapeutic effects of laparoscopic bile duct exploration and primary anastomosis on the treatment of bile duct stones.Methods There were 106 cases of common bile duct stones with or without gallstones and intrahepatic stones. Sixty-seven cases underwent laparoscopic bile duct exploration and primary anastomosis, and 39 cases were given T-tube drainage in laparoscopic choledochotomy. The perioperative complications and postoperative recovery of the surgical methods were evaluated.Results The primary duct closure group had shorter operative time, quicker postoperative intestinal exhaust time and shorter abdominal cavity drainage tube placement time than the T-tube drainage group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of hepatic failure, intra-abdominal infection, residual gallstone, biliary tract bleeding and perforation between two groups. The incidence of biliary leakage was higher in the T-tube drainage group (3 cases) than in the primary duct closure group (0).Conclusions The laparoscopic bile duct exploration and primary anastomosis on the treatment of bile duct stones is safe, feasible, and suitable for clinical practice.

Common bile duct stones; Laparoscopic bile duct exploration

贵州医科大学附属医院博士科研启动基金项目(20140430)

550002 贵阳，贵州医科大学附属医院肝胆外科(谷化剑、喻超、陈自力、罗俊)；贵州省翁安县人民医院普外科(雷绍奎)；华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科(冯贤松)

冯贤松，Email:guhuajian_wh@163.com

R657.4+2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.04.014

黄志强.新世纪的胆道外科.临床外科杂志,2004,12:12-14.

10.3969/j.issn.1005-6483.2004.01.006.

2017-04-17)