联合应用噻托溴铵粉剂与福莫特罗粉剂对中老年COPD稳定期患者的疗效观察

张黎瑛，王 健，金雅琴，董佳琪

（上海交通大学医学院附属第九人民医院呼吸科，上海 200011）

联合应用噻托溴铵粉剂与福莫特罗粉剂对中老年COPD稳定期患者的疗效观察

张黎瑛，王 健，金雅琴，董佳琪

（上海交通大学医学院附属第九人民医院呼吸科，上海 200011）

目的 观察联合应用噻托溴铵粉剂与福莫特罗粉剂对中老年慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的的治疗效果。方法 选择2016年1月～9月我院初次诊断的50例COPD患者随机分成两组。A组：24例，给予噻托溴铵粉剂，18 μg，qd，和福莫特罗粉剂，12 μg，qd吸入治疗。B组：26例，给予噻托溴铵粉剂，18 μg，qd吸入治疗。两组共治疗3个月，比较患者第1 s用力呼出量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1 s用力肺活量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）、mMRC评分的变化。结果 治疗3月后，两组病人的肺功能指标均有好转，但A组改善程度明显优于B组（P＜0.01）。与B组相比，治疗后A组的MRC评分显著降低（P＜0.01）。结论 联合应用噻托溴铵粉剂与福莫特罗粉剂能明显改善中老年COPD稳定期患者的肺功能及呼吸困难指数，优于单纯使用噻托溴铵粉剂吸入

慢性阻塞性肺疾病；噻托溴铵；福莫特罗；肺功能

近年来，慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在全世界范围内的发病率和死亡率处于逐年上升趋势，其临床主要表现为慢性咳嗽咳痰和进行性呼吸困难加重，因此对患者的生活和工作带来极大影响，COPD的诊断治疗也受到广大临床医生的重视，随着研究的进展，COPD诊治指南也在不断更新，最新版的GOLD指南中提出双支扩剂的联用能增强疗效，减少剂量依赖的副作用[1]，本研究回顾分析了联合应用噻托溴铵粉剂与福莫特罗粉剂联合治疗对中老年COPD稳定期患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～9月我院初次诊断的COPD患者50例，诊断符合2016年版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）诊断标准[2]，临床分期为稳定期，肺功能气流受限程度分级为2～3级，GOLD分组为C组和D组。其中男性42例，女性8例，平均年龄（70.76±8.07）岁。随机分成两组，单日就诊24例为实验组（A组），其中男性20例，女性4例，平均年龄（70±3.53）岁；双日就诊26例为对照组（B组），其中男性22例，女性4例，平均年龄（68±6.31）岁。两组的年龄、身高、性别、病程及肺功能差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：青光眼、严重心血管疾病、合并肺部感染和对噻托溴铵、福莫特罗过敏者。

1.2 方法

A组病人给予噻托溴铵粉剂，18 μg，qd，和福莫特罗粉剂，12 μg，qd吸入治疗；B组病人予以噻托溴铵粉剂，18 μg，qd吸入治疗，共治疗3个月。治疗期间两组患者可常规按需氧疗、使用稳定剂量茶碱、祛痰药，病情加重时可以按需使用万托林气雾剂进行缓解。在疗程开始和结束时术前均皆用德国耶格公司MS-PFT型肺功能仪进行常规肺功能检查，对所有患者进行第1 s用力呼出量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第1 s用力肺活量占用力肺活量的比值（FEV1/ FVC）检测，测定两组组患者治疗前后的mMRC评分[3]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 肺功能变化

两组病人在治疗前的肺功能结果比较无显著差异性（P＞0.05），治疗后A组的FEV1、FVC、FEV1/FVC%明显优于B组（P＜0.05）。见表1。

2.2 mMRC评分的变化

两组患者在治疗前的m M R C评分无明显差异（P＞0.05），但治疗后A组的呼吸困难症状改善程度明显优于B组（P＜0.01）。见表2。

表1 两组患者治疗前后肺功能变化

3 讨 论

表2 治疗前后mMRC评分

COPD是呼吸系统的常见病和多发病，其肺功能呈进行性减退，也可引起显著的全身反应，病情恶化导致劳动力丧失，生活质量降低，死亡率高，由于是慢性疾病，需要长期用药，患者的经济负担较重，因此在疾病诊断初期选用何种药物治疗能够明显改善患者症状，并且避免患者因疗效不佳而频繁更换药物是临床医生最关心的方面。国内外近几年均遵循GOLD指南作为临床用药标准，但随着研究的深入、临床药物信息的采集，GOLD指南也在逐年更新，因此临床医生需与时俱进、不断更新观念。

由于呼吸道疾病的生理特点，目前治疗COPD的药物首推吸入剂，药物可直接作用于局部呼吸道，避免口服药物引起的不良反应，目前主要分为抗胆碱能药物、β2受体激动剂和糖皮质激素三大类，其中前两者又分为短效和长效制剂。抗胆碱能药物的作用机制在于阻断节后迷走神经传出支，抑制胆碱能神经释放乙酰胆碱或阻断大中气道上分布的M受体，从而舒张支气管，并且可以减少黏液的分泌，减少通气阻力，改善通气功能。β2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的的B2肾上腺素受体的兴奋发挥扩张支气管作用。吸入型糖皮质激素则是最有效的抗变态反应性炎症的药物，可以有效抑制炎性细胞渗出、上皮细胞的增生和损伤以及基底膜的增厚，从而减轻气道炎症反应。

2017年发表的最新GOLD指南确定了LABA/LAMA联合治疗慢阻肺的核心地位[1]，并且最新研究显示，与单独用药及ICS/LABA联合用药相比，LABA/LAMA联合治疗更能降低急性加重的发生率，患者获益良多[4,5]。这对于过去的ICS/LABA联合用药提出了质疑，既往观点认为长效B2受体激动剂（LABA）和吸入糖皮质激素（ICS）两种成分有相互协同作用，且LABA可预激活糖皮质激素受体，增加ICS受体敏感性从而使ICS抗炎活性提高，因此临床上COPD患者多数首选ICS/LABA联合用药，使用初期也确实有许多报道提示该治疗方案对患者有益，但是近几年后续研究发现并不是所有患者都能从ICS治疗获益，反而有不少文献提示ICS可增加患者的肺炎风险，因此COPD患者是否必须使用ICS治疗已经引起争议。2017年GOLD指南认为对于存在嗜酸性粒细胞增多的患者，或者是LABA/LAMA联合治疗无法控制急性加重的患者，可以选择ICS/LABA，但仍存在争议。

因此本组患者采用了噻托溴铵粉剂与福莫特罗粉剂的联合治疗，噻托溴铵近几年应用较多，是一种长效抗胆碱能类药物，能选择性作用于胆碱Ml和M3受体，并且从M1、M3受体解离的速度比从M2受体解离速度分别慢3.5和 8.0倍，特别是从M3受体解离的时间达到34.7 h[6]，因此可以产生强大、持久的支气管扩张作用。福莫特罗单药制剂是近期开始在临床使用的，是长效β2受体激动剂，主要作用于平滑肌细胞，能完全被细胞膜吸收，吸入给药起效迅速（＜3 min），因此特点是速效、长效，既可以按需使用也可以维持治疗，用药后可剩余较多的空闲受体，长期使用不会产生减敏现象。从实用性来说，这两类药物可以通过同一款装置吸入，患者使用方便，也可以为患有多种疾病的患者减轻经济负担，从治疗效果来看，噻托溴铵粉剂与福莫特罗粉剂的联合治疗组患者较单纯应用噻托溴铵粉剂治疗组的肺功能指标有显著提高，mMRC评分也明显降低，因此噻托溴铵粉剂与福莫特罗粉剂联合治疗较单纯应用噻托溴铵粉剂治疗可明显改善COPD患者的肺功能，减轻呼吸困难，提高患者的生活质量，但由于本组选择病例治疗观察的时间较短，其长期疗效及其他不良反应包括耐药性等还需进一步临床验证。

[1] 王 蕾,杨 汀,王 辰.2017年版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略解读.中国临床医生杂志,2017,45(1):104-108.

[2] 宋 琳,韩锋锋.2016年版GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读.世界临床药物,2016,37(7):P37-440.

[3] 柳 涛,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)介绍[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(1):1-12.

[4] Mahler DR,Kerwin E,Ayers T,et al.FLIGHT1 and FLIGHT2:Efficacy and Safety of QVA149(Indacaterol/ Glycopyrrolate)versus Its Monocomponents and Placebo in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2015,192(9):1068-1079.

[5] Wedzicha JA,Banerji D,Chapman KR,et al.Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone for COPD[J].1 Engl J Med,2016,374(23):2222-2234.

[6] Koumis T,Samuel S.Tiotropium bromide:a new long-acting bronchodilator for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Ther,2005,27(4):377-392.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.034.6700.02