双切口接骨板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

孙志波, 禹志宏,孙 晨, 李相伟, 陈 荣

·临床论著·

双切口接骨板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

孙志波, 禹志宏,孙 晨, 李相伟, 陈 荣

目的 探讨双切口入路手术治疗SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折的临床疗效。方法 对22例SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折患者采用双切口切开复位、跟骨异形接骨板内固定。术后观察切口愈合、功能及并发症发生情况，通过X线及CT检查评价骨折复位情况，测量Böhler角和Gissane角，根据AOFAS踝-后足评分标准进行功能评价。结果 患者均获得随访，时间10～22个月。22例跟骨骨折患者均获满意复位，均达到骨性愈合。2例手术切口延迟愈合，经局部换药治愈。患者均未出现切口周围皮肤坏死。术后Böhler角由术前5.2°±4.5°改善为26.5°±4.2°，Gissane角由术前95.4°±4.8°改善为111.2°±6.8°,差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访AOFAS踝-后足评分：优11例，良8例，可3例。结论 双切口入路手术治疗SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折具有创伤小、易于复位、固定及切口并发症少的优点。

跟骨骨折;外科手术,微创性;骨折固定术,内

跟骨骨折多数为SandersⅡ、Ⅲ型,经典的外侧扩大入路并发症发生率较高，单纯跗骨窦切口创伤小[1-2]，但暴露范围有限，骨折复位存在一定的困难。 2014年6月～2015年5月，笔者应用微创双切口入路手术治疗22例SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折患者，取得满意疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组22例，男18例，女4例，年龄22～56岁。致伤原因：高处坠落伤18例，交通伤4例。骨折Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。合并伤：胸腰段骨折7例，双侧跟骨骨折3例，均为跟骨闭合骨折。伤后至手术时间3～6 d。

1.2 治疗方法 7例合并胸腰段骨折患者行气管插管全身麻醉，其余患者采用腰硬联合麻醉。患者侧卧位。腓骨尖远端1 cm至第4跖骨基底部做长约4 cm切口，逐层锐性切开，暴露塌陷的距下关节面及跟骰关节面，注意保护腓骨肌腱及腓肠神经；跟骨后外侧面移行处做长约3 cm纵行切口。自两切口紧贴骨面锐性潜行剥离跟骨外侧软组织，剥离范围为满足暴露骨折复位及异形接骨板放置为止。从跟骨结节外侧横向置入Schanz螺钉，向后下方牵引复位，恢复跟骨长度、纠正内翻畸形，跟骨结节后方轴向钻入3.5 mm的斯氏针，撬拨复位，恢复跟骨高度及Böhler角。手法侧方挤压恢复跟骨宽度，通过跗骨窦切口掀起外侧壁，将骨膜剥离器插入到骨折断端，撬起压缩的后关节面并以载距突骨块为标准进行复位，用2枚2.0 mm克氏针临时固定。C臂机透视复位满意后，从后方纵向切口处插入跟骨异形接骨板，常规螺钉内固定，后关节面下方螺钉需穿过载距突，根据骨折复位后骨缺损大小及骨折的稳定程度决定是否行自体骨或异体骨填充，本组3例Sanders Ⅲ型患者行自体髂骨植骨。C臂机再次透视复位、固定满意后，常规冲洗、缝合伤口，置管引流。术后24～48 h拔出引流管，术后石膏制动2周促进软组织修复， 2周后拆线，指导患者踝关节背伸、跖屈功能锻炼，8周部分负重，12周完全负重。

1.4 评价方法 术后观察切口愈合、功能及并发症发生情况；通过X线及CT检查评价骨折复位情况；测量Böhler角和Gissane角；根据 AOFAS踝-后足评分标准进行功能评价。

2 结果

患者均获得随访，时间10～22个月。22例跟骨骨折均获满意复位，均达到骨性愈合。2例手术切口延迟愈合，经局部换药治愈。患者均未出现切口周围皮肤坏死。术后Böhler角由术前5.2°±4.5°改善为26.5°±4.2°，Gissane角由术前95.4°±4.8°改善为111.2°±6.8°,差异均有统计学意义(P<0.05)。患者末次随访AOFAS踝-后足评分：优11例，良8例，可3例。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 手术入路及术式选择 跟骨骨折经典的手术入路为外侧L形扩大入路，可以获得充分的暴露，复位、固定方便，是跟骨骨折的主流入路，因该入路剥离范围广泛，且局部解剖结果及软组织条件的特殊性，切口感染、皮肤坏死、内固定外漏及骨髓炎等并发症发生率较高[3]，发生切口并发症后严重影响疗效及预后[4]。单纯跗骨窦切口能够实现跟骨骨折的微创治疗，减少皮肤坏死及切口感染等并发症，但暴露范围有限，接骨板放入困难，术中透视次数较多。闭合撬拨复位经皮内固定虽然可以明显降低软组织并发症，但无法直视下观察距下关节面，不能保证复位质量[5]。双切口是在跗骨窦切口的基础上增加了后侧纵向切口，既减少了手术创伤又便于骨折复位及接骨板置入。

3.2 双切口入路优点 ① 与传统的L形切口相比，双切口对软组织损伤小，可明显减少切口皮肤坏死及感染等并发症，有利于骨折愈合，且明显减少术前等待消肿时间，缩短患者住院时间；② 与跗骨窦切口相比，可提供更为广泛的术区暴露，有利于骨折的复位及接骨板内固定的置入，明显减少了手术时间及术中透视次数；③ 前方跗骨窦切口充分暴露距下关节面及跟骰关节面，可在直视下复位、固定关节面，确保关节面的复位及固定质量，后方纵向切口暴露跟骨结节，有利于直视下复位后方骨折及接骨板的后方插入；④ 腓骨长短肌腱及腓肠神经术区清晰可见，便于术中保护；⑤ 微创入路创伤小，术后可早期功能锻炼，减少踝关节僵硬等并发症。

图1 患者，男，22岁，高处坠落伤致SandersⅡ型跟骨骨折 A.术前侧位X线片，显示Böhler角0°，轴位X线片显示跟骨宽度增加；B.术中双切口无张力缝合；C.术后侧位X线片，显示跟骨高度、Böhler角和Gissane角恢复，轴位X线片显示跟骨宽度恢复，螺钉穿过载距突；D.术后2周，切口拆线，愈合良好

3.3 手术注意事项 ① 手术时机一般在伤后3～6 d肿胀开始消退即可，若等待肿胀完全消退，因时间较长，血肿机化会导致复位困难；② 本术式适合用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折； ③ 术中通过两个切口紧贴骨面进行软组织剥离，剥离范围能够满足骨折复位及内固定置入即可，注意保护软组织血供，避免术后发生皮肤坏死；④ 骨折复位顺序为先纠正跟骨结节及体部的内翻并恢复跟骨长度，再通过跗骨窦切口复位后关节面，通过跟骨结节置入斯氏针撬拨恢复Böhler角和Gissane角并克氏针临时固定，通过横向挤压恢复跟骨宽度；⑤ SandersⅡ、Ⅲ型骨折的初始移位及粉碎程度并不严重，骨折复位后骨缺损区域不大，并非必须植骨，本组仅3例较严重的Sanders Ⅲ 型骨折因缺损较大行自体髂骨填充；⑥ 利用骨小梁相互交叉部位为螺钉的固定和把持部位，经过后关节面的螺钉需通过接骨板且穿过载距突，以实现有效的固定支持。

[1] 王成勇,丁 晶,陈 斌,等.经跗骨窦切口切开复位空心钉内固定治疗跟骨骨折[J]. 临床骨科杂志,2016,19(3)：382.

[2] 刘智华,方 兵,袁展程,等.小切口入路治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志,2016,19(4)：487.

[3] Palmersheim K, Hines B, Olsen B L. Calcaneal fractures: update on current treatments[J]. Clin Podiatr Med Surg， 2012, 29(2): 205-220.

[4] Sanders R, Vaupel Z M, Erdogan M, et al. Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: Long-term (10～20 years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification[J]. J Orthop Trauma, 2014,28(10):551-563.

[5] Abdelgaid S M. Closed reduction and percutaneous cannulated screws fixation of displaced intra articular calcaneus fractures[J]. Foot Ankle Surg， 2012，18(3):164-179.

(接收日期：2017-05-17)

Double incision approach and plate internal fixation for the treatment of calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ

SUNZhi-bo，YUZhi-hong，SUNChen,LIXiang-wei,CHENRong

(DeptofTraumaticOrthopaedics,thePeople′sHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China)

Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive double incisions approach and plate internal fixation for the treatment of calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ. Methods The 22 patients with calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ were treated through the minimally invasive double incisions approach and calcaneal plate internal fixation. Postoperatively, wound healing，function and complications were observed, and X-ray and CT scans were evaluated carefully to determine fracture reduction. Functional recovery was evaluated according to the ankle and hind-foot score standard of American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Results All 22 patients obtained satisfied reduction and bony union after 10～22 months follow-up postoperatively. Two patients experienced delayed wound healing which were cured by local dressing change. There were no necrosis of skin around the incision. The Böhler angle increased significantly from 5.2°±4.5°preoperatively to 26.5°±4.2°，and the Gissane angle increased from 95.4°±4.8°to 111.2°±6.8°at the last follow-up(P<0.05). By the last AOFAS scoring: excellent 11 cases, good 8, fair 3. Conclusions The double incisions approach is characterized by minimally invasive, easy reduction and few complications.

calcaneal fracture;surgical procedure,minimally invasive;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.039

湖北医药学院附属人民医院创伤骨科,湖北 十堰 442000

孙志波,男,硕士,副主任医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:719262355@qq.com； 禹志宏,男,硕士,主任医师,通讯作者,主要从事创伤骨科研究,E-mail:dang8011@sina.com

R 683.42;R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0490-03