氨甲环酸不同给药方式对全髋关节置换术患者凝血功能和出血量的影响

熊 文, 郭孝军, 曾广军

·临床论著·

氨甲环酸不同给药方式对全髋关节置换术患者凝血功能和出血量的影响

熊 文, 郭孝军, 曾广军

目的 探讨氨甲环酸不同给药方式对全髋关节置换术(THA)患者凝血功能和出血量的影响。方法 将105例THA患者按给药方式分为观察组(n=53)与对照组(n=52):对照组于手术切皮前15 min内静脉滴注氨甲环酸20 mg/kg+100 ml生理盐水;观察组于术中将氨甲环酸按20 mg/kg注入关节腔,比较两组患者凝血功能和出血量的差异。结果 术后活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间观察组均低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。引流量、总失血量与隐性失血量观察组均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。两组患者术后Hb水平均低于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后Hb水平明显高于对照组,术后Hb减少量与输血量明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。观察组输血率为7.55%,明显低于对照组的21.15%,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均无肺栓塞。下肢深静脉血栓形成发生率观察组为3.77%,对照组为7.69%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 THA术中氨甲环酸关节腔给药可减少出血量,降低输血率,且不影响凝血功能,不增加下肢深静脉血栓形成的发生风险。

氨甲环酸;全髋关节置换术;凝血功能;出血

全髋关节置换术(THA)由于术中广泛股骨扩髓、髋臼成形、广泛清理等操作,导致难以控制的骨创面与髓腔大量出血,增加输血量[1]。但大量输血难以短期完全代偿机体需求,同时增加输血风险,从而严重影响病情的康复。因此,如何有效改善THA患者凝血功能和出血量是骨科医师关注的问题。 氨甲环酸通过可逆性阻断纤溶酶原的赖氨酸结合点,从而有效控制纤溶亢进导致的各种出血,但氨甲环酸的应用不当可能明显增加下肢深静脉血栓形成(DVT)发生的风险[2]。2013年10月～2016年10月,我们观察了氨甲环酸不同给药方式对THA患者凝血功能和出血量的影响,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:① 符合THA手术适应证[3];② 术前完善凝血功能、血生化、胸片、血尿便常规、心电图、心脏彩超等检查,显示无异常。排除标准:① 具有THA手术禁忌证[4];② 对氨甲环酸过敏;③ 双下肢静脉彩超异常;④ 有肺栓塞、脑梗死、脑栓塞、DVT等病史,正在服用抗凝药物;⑤ 停用非甾体抗炎镇痛药物<7 d;⑥ 合并肝肾功能障碍、造血系统疾病、自身免疫性疾病、心肺功能障碍、全身感染性疾病、神经系统疾病、内分泌代谢性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、血管栓塞、血管硬化与精神性疾病。

1.2 病例资料 本组105例,男56例,女49例,年龄40～79(52.16±9.28)岁。体质指数18～28(22.45±5.19)kg/m2。疾病类型:髋关节骨关节炎35例,股骨头坏死29例,股骨颈骨折41例。根据氨甲环酸不同给药方式将患者分为观察组(53例)与对照组(52例),两组患者的性别、年龄、体质指数、术前凝血指标[活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)]与术前血红蛋白(Hb)等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 手术均由同一手术团队完成。静脉吸入复合麻醉下手术。于股骨后外侧行手术切口,采用非骨水泥固定型人工全髋关节假体(LINK公司,Beta-cup臼杯、Leu柄)。对照组于手术切皮前15 min内静脉滴注氨甲环酸20 mg/kg+100 ml生理盐水。观察组(自2015年6月起)于术中将氨甲环酸按20 mg/kg注入关节腔内。根据病情决定输血与否及输血量,手术时间控制在90 min以内,留置切口引流管,术中准确记录出血量。术后12 h皮下注射低分子肝素2 ml(2 000 IU),qd×2 d;术后24 h拔除引流管。术后1、3、6、10、14 d完善血常规检查,术后1、3、14 d完善凝血功能检查,术后14 d完善双下肢深静脉彩超检查。围手术期采用头孢呋辛或克林霉素预防感染,术后下地活动前采用足底静脉泵,口服利伐沙班10 mg,qd×14 d,密切观察出血情况。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.4 观察指标 ① 凝血指标(APTT、FIB、PT)。② 引流量、总失血量与隐性失血量。采用量筒测量术后引流袋中的引流量;总失血量采用Nadler方程计算血容量;根据红细胞压积改变并参照Gross方程计算总失血量;隐性失血量=总失血量-引流量。③ 术后Hb减少量(术前Hb-术后Hb)、输血量与输血率等指标。输血指针为Hb<70 g/L,但对于合并气短、头晕、食欲欠佳与精神不振等心肺不耐受现象的患者则由资深医师评定是否需要输血。④ 肺栓塞与DVT发生率。术后14 d经双下肢静脉彩色多普勒超声检查明确是否出现DVT,术后90 d通过电话随访或门诊随访评定是否出现肺栓塞。

1.5 质量控制 由严格培训的两名骨科主治医师询问研究对象一般资料并进行准确记录,由两名非参与临床试验的主治医师录入与核对数据,避免临床试验参与者对氨甲环酸治疗有效性与安全性评价产生的偏倚,提高评价的客观性。

2 结果

2.1 术后凝血功能 见表2。观察组的APTT、FIB与PT均低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者术后凝血功能比较±s)

2.2 引流量、总失血量、隐性失血量与手术时间 见表3。观察组引流量、总失血量与隐性失血量均明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.001)。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 Hb水平与输血量 见表4。两组术后Hb水平均明显低于术前(P<0.05);观察组术后Hb水平高于对照组,术后Hb减少量与输血量少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.001)。观察组输血率为7.55%(4/53),明显低于对照组的21.15%(11/52),差异有统计学意义(χ2=3.969,P=0.031)。

2.4 肺栓塞与DVT发生率 两组患者均无肺栓塞。DVT发生率观察组为3.77%(2/53),对照组为7.69%(4/52),两组比较差异无统计学意义(χ2=0.198,P=0.148)。

3 讨论

3.1 氨甲环酸不同给药方式对THA患者凝血功能的影响 THA术中纤溶酶释放,从而导致纤溶亢进,甚至导致血小板功能障碍,采用抗纤溶药物有助于明显改善凝血功能和出血量,从而减少输血量。目前,常用的抗纤溶药物主要包括赖氨酸类似物(氨甲环酸、氨基乙酸)与丝氨酸蛋白酶抑制剂(抑肽酶)[5]。 氨甲环酸是人工合成的抗纤溶蛋白衍生物,通过与纤溶酶、纤溶酶原的赖氨酸位点相结合,进而阻断纤维蛋白、FIB与纤溶酶原-纤溶酶复合物相结合,从而具有抗纤溶的药理作用,同时,氨甲环酸更具有保护血小板的作用[6]。相关文献[7]显示,氨甲环酸在改善体外循环心脏手术患者出血量中发挥重要的作用,且不影响凝血功能。但THA采用氨甲环酸与抗凝药物预防DVT相互矛盾,因采用氨甲环酸减少出血后可能影响凝血功能,从而增加DVT的发生风险。本研究结果显示,氨甲环酸不同给药方式对患者APTT、FIB、PT无明显影响;两组患者在肺栓塞与DVT发生率比较差异无统计学意义,表明氨甲环酸不同给药方式对THA患者凝血功能无明显不良作用,应用于THA患者安全性较高。

3.2 氨甲环酸不同给药方式对THA患者出血量的影响 THA患者大量出血的原因主要包括:① 手术创伤性操作激活纤维蛋白溶解反应;② 术中采用止血带止血可能导致下肢缺氧缺血,引起微循环异常,最终导致毒素蓄积,松开止血带后肢体远端可能出现缺血再灌注损伤,激活炎症递质与中性粒细胞集聚,引起血管内皮损伤,释放纤维蛋白溶酶原激活物,出现纤维蛋白溶解反应[8]。理论上,采用抗纤维蛋白溶解药物(氨甲环酸)可能有助于减少THA患者出血量,降低输血风险。相关文献[9]显示,采用氨甲环酸后患者平均出血量较安慰剂(生理盐水)减少800 ml,引流量减少700 ml,输血率降低25%。同时,循证医学证据显示,静脉采用氨甲环酸后出血量、引流量均明显降低。氨甲环酸20 mg/kg静脉滴注是目前常见的剂量与用药方式,但其术前预防性应用与术中直接给药对减少出血量的作用尚未明确。本研究结果显示,术中氨甲环酸直接给药对减少引流量、总失血量与输血量中的作用更显著。相关文献[10]显示,骨水泥可能明显减少THA术中股骨髓腔内出血。本研究为充分避免骨水泥对出血量的影响,患者均选用非骨水泥固定型人工全髋关节假体,并尽量降低性别、年龄、体质指数、手术时间、术前凝血指标及Hb等因素的影响。但观察组术中引流量、总失血量、隐性失血量与输血率明显少于对照组,可能与术中止血带压力、术后伤口减压包扎等因素有关。

表3 两组患者引流量、总失血量、隐性失血量与手术时间比较±s)

表4 两组患者手术前后Hb水平及输血量比较±s)

与术前比较:*P<0.05

本研究中,两组患者采用双下肢静脉彩色多普勒超声筛查DVT仅限于术后14 d,术后90 d采用电话与门诊随访,可能对DVT发生率的评定产生一定的偏倚。因此,氨甲环酸术中关节腔给药用于THA患者的安全性尚待进一步观察。

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(接收日期:2017-05-22)

The influence of the blood coagulation function and bleeding of different application methods of tranexamic acid for patients with total hip arthroplasty

XIONGWen,GUOXiao-jun,ZENGGuang-jun

(DeptofOrthopaedicSurgery,theFirstPeople′sHospitalofTianmenCity,Tianmen,Hubei431700,China)

Objective To study the influence of the blood coagulation function and bleeding of different application methods of tranexamic acid for patients with total hip arthroplasty(THA). Methods Total 105 cases patients with THA were divided into observation group (n=53) and the control group (n=52) : control group was given tranexamic acid 20 mg/kg+100 ml saline intravenous drip within 15 min before cutting skin.Observation group was given 20 mg/kg tranexamic acid by articular cavity injection during THA, and the difference of blood coagulation function and the bleeding were compared between the two groups.Results Activated partial prothrombin time(APTT) and fibrinogen (FIB), prothrombin time(PT)of observation group were lower than the control group,APTT,FIB,PT were compared between two groups, with no statistically significant difference (P>0.05). The volume of drainage, total blood loss and hidden blood loss of observation group were significantly less than control group,compared with statistically significant differences (P<0.001).Postoperative Hb levels of two groups patients were significantly lower than preoperation,there was significant difference (P<0.05), Hb levels of observation group were obviously higher than control group, postoperative Hb reducing volume and blood transfusion volume were obviously less than control group,there was significant difference (P<0.001).Blood transfusion rate of 7.55% in observation group was obviously lower than control group of 21.15%,compared with significant difference (P<0.05).Two groups patients had no pulmonary embolism, deep vein thrombosis incidence rate of observation group was 3.77%,control group was 7.69%,they were compared between two groups, with no statistical significance(P>0.05). Conclusions Articular cavity applying tranexamic acid during THA can reduce blood loss,and obviously decrease blood transfusion rate,and can not affect blood coagulation function or increase deep vein thrombosis risk.

tranexamic acid;total hip arthroplasty;blood coagulation function;bleeding

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.025

天门市第一人民医院骨外科, 湖北 天门 431700

熊 文,男,主治医师,主要从事骨与关节研究,E-mail:qjxw27@163.com

R 687.4;R 973.1

A

1008-0287(2017)04-0452-04