伯尔尼髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良的近期疗效

李文广,向 浩,邹 刚,熊 伟,杨 晋,杨礼丹,彭笳宸

·临床论著·

伯尔尼髋臼周围截骨术治疗髋关节发育不良的近期疗效

李文广,向 浩,邹 刚,熊 伟,杨 晋,杨礼丹,彭笳宸

目的 探讨经改良Smith-Peterson入路伯尔尼髋臼周围截骨术(PAO)治疗青少年及成人髋关节发育不良(DDH)的近期临床疗效。方法 采用PAO治疗20例DDH患者(20髋)。其中3例联合股骨近端截骨及髋关节外科脱位,5例联合髋关节外科脱位。对比手术前后影像学指标及Harris评分。结果 患者均获得随访,时间12～33个月。术后外侧CE角、髋臼顶倾斜角均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。15例疼痛消失,5例疼痛症状明显好转。末次随访时,患侧髋关节Harris评分由术前(76.75±13.09)分改善为(88.55±9.41)分,其中Harris疼痛评分由术前(30.50±7.59)分改善为(41.50±5.10)分,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 采用改良Smith-Peterson入路PAO治疗DDH可以获得较好的早期疗效,可矫正股骨头覆盖,有望延缓骨关节炎进展。

髋关节发育不良;截骨术;改良Smith-Peterson入路

髋关节发育不良(DDH)是一种常见髋关节发育性疾病,特征为髋关节正常结构发生改变,股骨头覆盖不良;若不积极治疗,将造成盂唇及关节软骨损伤,最终将发展为髋关节骨关节炎(OA),甚至需要行关节置换[1]。文献报道[2]髋关节OA中,20%～40%是由DDH所致。对于年龄较大、OA严重的DDH患者,髋关节置换无疑是一种有效的治疗方法。但对于年轻患者,其活动量大、生命周期长,若行髋关节置换,常常需多次翻修,故关节置换并不被广大年轻患者所接受,而保守治疗往往不能阻止OA进展。因此,保髋手术成了又一种选择。1988年Ganz et al提出伯尔尼髋臼周围截骨术(PAO),并报道早期经验。随后PAO技术不断成熟,手术量逐渐增加,应用逐步推广。2014年3月～2015年12月,我科采用经改良Smith-Peterson入路PAO治疗20例DDH患者,初步临床疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准:① 有症状的DDH;② 年龄14～45 岁(我院14岁以下属于小儿外科);③ 髋关节屈曲>100°、外展>30°;④ Y型软骨已闭合;⑤ Tönnis分期0、Ⅰ、Ⅱ期。排除标准:① Tönnis分期Ⅲ期;② 不能耐受手术者;③ Y型软骨未闭合;④ 既往有髋关节手术史;⑤ 患者依从性差或要求过高。

1.2 病例资料 本组20例(20髋),男2例,女18例,年龄14～45 岁。15例双侧DDH,均单侧首发临床症状;5例单侧DDH。左髋4例,右髋16例。患者既往无髋部手术史。术前均有不同程度髋关节疼痛, Harris评分为(76.75±13.09)分,其中Harris疼痛评分为(30.50±7.59)分。Tönnis OA分期:0期7例,Ⅰ期10例,Ⅱ期3例。

1.3 术前处理 常规摄骨盆正位X线片,测量外侧CE角(LCE角)为5.99°±8.47°,髋臼顶倾斜角(AC角)为26.18°±6.46°,测量Shenton线均不连续;功能位片评估头臼匹配度,预判旋转截骨后头臼之间的对合关系;45°、90°Dunn位片及蛙式位片评估有无髋关节撞击灶;全股骨CT测量股骨颈前倾角(正常值8°～18°),其中3例股骨颈前倾角>40°;髋关节内增强MRI了解髋臼盂唇及关节软骨情况,其中2例合并盂唇撕裂,6例盂唇内翻。

1.4 手术方法 20例均行单侧PAO。切皮前30 min常规预防性应用抗生素并输注氨甲环酸1 g,术中均采用自体血回收器。手术由同一组医师完成。其中3例联合股骨近端截骨及髋关节外科脱位,5例联合髋关节外科脱位。① 麻醉、体位及入路:插管全身麻醉。患者平卧位,确保术中C臂机透视骨盆假斜位、正位。采用改良 Smith-Peterson入路,切口起自髂前上棘,长12～15 cm。充分暴露髂前上棘近端结构及缝匠肌起点。予摆锯行髂前上棘截骨,连同腹股沟韧带及缝匠肌起点一起推向内侧,保护股外侧皮肤神经,沿髂骨内壁行骨膜下剥离,显露耻骨粗隆及髂骨四边体,显露股直肌起点,适度剥离股直肌直头及反折头,但不切断,并将其牵向外侧,将髂关节囊肌适度剥离并牵向内侧,暴露前方关节囊。② 坐骨截骨:用长柄组织剪于髂腰肌肌腱和关节囊之间钝性剥离至髋臼下沟,髋关节外展位,紧贴着髋臼后缘,置入30°双尖骨刀并指向坐骨棘方向,C臂机监视下完成坐骨截骨,避免后柱断裂。③ 耻骨上支截骨:保持髋关节屈曲内收位,在耻骨旁用钝性牵开器保护截骨周围软组织和紧贴其下走形的闭孔神经及血管,适度剥离耻骨粗隆周围软组织,在耻骨粗隆内侧约1 cm处置入1把直行骨刀,行耻骨上支完全截骨。④ 髂骨截骨及后柱截骨:于髂前上、下棘之间予摆锯垂直于水平面行髂骨截骨,距弓状线约1 cm处将截骨线弧形转向内下侧指向坐骨棘方向,并与坐骨截骨线相接。应保留后柱皮质宽度1～1.5 cm。⑤ 髋臼旋转及固定:截骨完成后,于髂前下棘处置入1枚Schanz钉并辅以骨盆复位钳,行髋臼旋转定位,3枚克氏针临时固定,C臂机透视见影像学指标合适,确认股骨头获得良好覆盖,旋转中心无外移。顺克氏针方向打入3枚长螺钉固定,避免进入关节。活动髋关节无撞击表现,骨折断端予以植骨。原位固定髂前上棘截骨块。⑥ 关节内异常及股骨近端异常处理:患者飘浮侧卧位,Kocher-Langenbeck入路,做一长约12 cm切口,直视下完成坐骨截骨、髋关节外科脱位处理关节内异常,行股骨近端去旋转截骨,钢板、螺钉固定。患者改平卧位,采用改良Smith-Peterson入路完成耻骨、髂骨及后柱截骨。⑦ 关闭切口:切口内放置引流管1根,逐层严密缝合,避免术后形成切口疝,无菌敷料包扎。

1.5 术后处理 预防性应用抗生素24 h。术后48 h内拔除引流管,并记录引流量。术后常规口服依托考昔镇痛,口服利伐沙班及使用下肢加压泵预防血栓形成。术后1周内摄X线片复查,观察截骨及内固定情况。根据有无联合手术制定康复锻炼计划。1年后酌情拆除内固定。

1.6 观察指标 ① 记录手术时间、术中出血量、术后输血量、术后引流量、住院时间以及并发症发生情况;② 对比分析手术前后影像学指标及Harris评分;③ 观察Shenton线的连续性,评估髋关节Tönnis OA分期及骨折愈合情况。

1.7 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。对术前、术后Harris评分及影像学测量数据进行配对t检验。

2 结果

2.1 一般情况 手术时间 2.5～6.3 h;术中出血量400～1 600 ml;术后输血8例,输血量200～600 ml;术后引流量50～200 ml;住院时间8～28 d。患者均获得随访,时间12～33个月。末次随访时,15例疼痛消失,5例疼痛症状明显好转(有轻微疼痛)。4例轻微跛行(其中3例伴有髋部轻微疼痛),16例步态正常。

图1 患者,女,17岁,因“右髋疼痛伴右下肢跛行10+年,加重1+年”就诊,诊断为双侧DDH(右侧重);行右侧PAO+股骨近端截骨+髋关节外科脱位 A.术前骨盆X线片,显示双侧DDH;B.术后1周X线片,显示右侧股骨头覆盖明显改善;C.术后半年X线片,显示骨折线模糊,截骨处愈合良好;D.术后1年X线片,显示右髋OA无改变

2.2 影像学指标 见表1。术后LCE角、AC角均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05),术后Shenton线4髋不连续。骨折愈合时间12～24周。末次随访时Tönnis OA分期均无变化。

表1 手术前后LCE角和AC角比较

2.3 Harris评分 见表2。末次随访时,患侧髋关节Harris评分及Harris疼痛评分均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。髋关节活动度较术前减少,屈曲减少0°～25°;内旋减少0°～18°;外旋减少0°～12°。

表2 术前、末次随访时髋关节Harris评分比较(n=20,分,

2.4 术后并发症 2例骨盆后柱断裂,嘱患肢不负重至骨性愈合,未影响手术结果。1例外侧矫正过度,LCE角45.6°;1例矫正不足,LCE角17.6°。7例股外侧皮神经损伤,予保守治疗,末次随访时,5例完全恢复,2例症状明显缓解。1例盆腔血肿,术后1个月复查,血肿吸收。1例螺钉位置不良,造成该枚螺钉尾端处疼痛,术后3个月复查骨折愈合,取出该枚螺钉,症状缓解。1例耻骨截骨不全,但对髋臼再定位未造成影响。1例截骨进入关节内,为非负重区,未造成严重后果。1例会阴部水肿,积极治疗后2周吸收。3例局部切口延迟愈合,予以加强换药后愈合。1例形成腓静脉血栓,予以积极治疗后痊愈。1例非致死性肺栓塞,治疗后痊愈。

2.5 典型病例 见图1。

3 讨论

3.1 PAO治疗DDH 对DDH的治疗，文献报道有多种截骨术,如单相截骨术、二联截骨术、三联截骨术、髋臼旋转截骨术、PAO等[2]。其中PAO为目前应用较多、疗效较好的方法之一,该手术自临床应用至今已有30多年历史,适用于年龄≤45岁、骨骺线闭合、已出现疼痛症状、关节活动度良好的成人DDH患者[3]。该手术有其独特的优势:① 单一切口完成截骨;② 近关节多边形截骨,可大范围旋转髋臼,获得较好股骨头覆盖;③ 保留髋臼后柱完整性,从而保留骨盆固有稳定性,允许患者早期部分负重功能锻炼;④ 截骨块只需较少的内固定即可达到稳定固定,术后无需辅助外固定;⑤ 真骨盆直径未发生改变,对产道无影响,这对育龄期女性患者尤为重要;⑥ 保留外展肌群完整性,利于术后康复锻炼,同时保留髋臼血运,降低异位骨化及髋臼骨块坏死风险。

虽然PAO具有较多优势,但对部分合并有股骨近端畸形的患者,单独PAO达不到理想股骨头覆盖,往往需要联合股骨近端截骨术矫正股骨近端畸形,增加股骨头包容性及髋关节活动范围。崔一民 等[4]报道23例(25髋)PAO联合股骨近端截骨,术前股骨颈前倾角50°±4°,术后平均随访(40±18)个月,末次随访时,股骨头覆盖及功能评分较术前明显改善。本研究中3例术前股骨颈前倾角﹥40°,常规予以联合股骨近端截骨,末次随访时,影像学指标矫正至正常范围,股骨头覆盖良好,髋关节疼痛症状消失。

既往文献报道[5-9]PAO术后患者影像学指标及功能评分均获得明显改善。李华 等[9]报道36例(43髋)PAO术后平均随访(1.5±0.2)年结果显示,X线评估及功能评分较术前明显改善。陈晓东 等[10]报道53例(55髋)PAO术后平均随访28个月结果显示,Harris评分较术前平均改善17.2分,但术后髋关节活动度较术前减小,总活动度减小20°～60°,以屈曲活动度为主。本组结果与文献报道类似。本研究中,术后影像学评估及末次随访Harris评分较术前明显改善,15例髋关节疼痛症状消失,5例疼痛症状明显缓解;但髋关节活动度较术前减少,屈曲减少0°～25°,内旋减少0°～18°,外旋减少0°～12°。我们认为对于年龄较大、OA较重、髋关节活动度较差的DDH患者应慎重选择。

3.2 手术入路 为减少手术并发症,增加手术效果,手术入路选择至关重要。文献报道[11-12]有多种手术入路,本组病例均采用改良Smith-Peterson入路,术中常规保留股直肌长头及反折头完整性。有学者认为[13-14],股直肌完整性保留可以降低术中出血、减少手术时间及住院时间,同时减少手术并发症。本组病例术后即予行股四头肌主动收缩功能锻炼。对合并有髋关节盂唇撕裂、内翻、肥厚以及关节软骨损伤等患者,需行关节囊切开处理关节内异常,以降低术后关节疼痛及OA加重的风险,但需要切断股直肌直头及反折头,术后卧床休息6周便于股直肌功能恢复,且手术视野相对较小,不便于术中广泛操作。为规避以上缺点,髋关节外科脱位处理关节内异常成为了一种选择,该入路可充分暴露髋臼及股骨头,并保留股骨头血运,可对股骨头及髋臼提供几乎360°的观察视野,便于关节囊内病变的诊断及治疗,且可直视下完成坐骨截骨。Clohisy et al[15]报道16例PAO联合髋关节外科脱位,平均随访40个月,末次随访时,平均改良Harris评分从术前64分提高到92分,其中14髋评分获得优良。本组病例中,8例联合髋关节外科脱位,术后均无截骨进入关节内或后柱断裂,无坐骨神经损伤,影像学指标及Harris评分均获得明显改善,且手术时间较单独PAO无明显增加,分析为直视下完成坐骨截骨,减少了C臂机透视时间;末次随访患者疼痛症状消失、OA无加重且无一例股骨头缺血坏死。但远期结果尚需进一步随访。

3.3 PAO注意事项 PAO手术难度大,技术要求高,学习曲线长,手术并发症往往发生在早期经验不足阶段。Ferro et al[16]对15具尸体行PAO研究发现,并发症发生率从前5例的60%下降到后5例的20%,并认为该手术具有较长的学习曲线。程徽 等报道[17]123例(137髋)PAO中15例出现早期并发症,其中80%发生在前20例。本组病例获得类似结果,70%并发症发生在前10例,随着手术经验积累,手术时间、术中出血量及并发症均呈下降趋势。我们认为:① 术中应尽量减少软组织的剥离,保留股直肌及外展肌群完整,以利于术后患者肌肉功能恢复,同时降低手术并发症;② 术中自体血回输、控制性降压,常规使用氨甲环酸止血降低术中出血及术后输血;③ 坐骨截骨需在C臂机监视下完成,避免截骨进入关节内,且髋臼再定位需术中C臂机透视,避免出现“交叉征”;④ 耻骨截骨时,应避免损伤截骨周围闭孔神经、股神经及动静脉;⑤ 暴露前方关节囊前应将股直肌拉向外侧,髂关节囊肌拉向内侧,保护股直肌完整性,同时保护旋股外侧动脉分支,降低股骨头坏死风险;⑥ 髋臼旋转后,截骨间隙大,应予以植骨,降低骨折不愈合风险;⑦ 术者需充分熟悉解剖、掌握手术步骤及要点;⑧ 开展该手术早期需要在有经验医师指导下完成且保证一定的手术量,有文献报道[18]每年应至少PAO治疗15～20例患者,以利于降低学习曲线及保持手术技术。

总之,PAO治疗DDH可取得良好的早期疗效,有效缓解或消除患者疼痛症状,髋关节生物力学环境明显纠正,有望延缓或阻止OA进展。但该手术难度大,早期手术并发症并不少见,需要在有经验医师指导下完成。

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(接收日期:2017-06-22)

The short-term effect of Bernese periacetabular osteotomy in treatment of developmental dysplasia of the hip

LIWen-guang,XIANGHao,ZOUGang,XIONGWei,YANGJin,YANGLi-dan,PENGJia-chen

(DeptofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

Objective To investigate the short-term clinical effect of Bernese periacetabular osteotomy(PAO) for adolescents and adults with developmental dysplasia of the hip(DDH) via modified Smith-Peterson approach.Methods A total of 20 DDH patients (20 hips) had been treated with PAO, of which 3 cases combining with proximal femoral osteotomy and surgical hip dislocation,5 cases combining with surgical hip dislocation.The imaging parameters and Harris score were compared between preoperatively and postoperatively. Results All patients were followed up for 12～33 months.Postoperatively,the lateral center-edge angle,the horizontal tilt angle were improved significantly than preoperatively; the differences were statistically significant(P<0.05).At last follow-up,pain of 15 hips disappeared, pain of 5 hips significantly relieved.At the last follow-up,Harris hip score increased from (76.75±13.09) points preoperatively to (88.55±9.41) points,of which Harris hip pain score increased from (30.50±7.59) points preoperatively to (41.50±5.10) points, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusions PAO for the treatment of DDH via modified Smith-Peterson approach obtain impressive short-term effectiveness,which can correct femoral head coverage and prevent the progression of osteoarthritis hopefully.

developmental dysplasia of the hip; osteotomy; modified Smith-Peterson approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.016

遵义医学院第一附属医院关节外科,贵州 遵义 563003

李文广,男,医师,主要从事关节置换研究,E-mail:510546707@qq.com; 彭笳宸,男,主任医师,通讯作者,主要从事关节置换研究,E-mail:270244535@qq.com

R 684；R 687.3；R 687.4

A

1008-0287(2017)04-0432-05