意向性牙再植术治疗上颌侧切牙畸形舌侧沟1例

谭学莲 张岚 黄定明

口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床研究中心，

四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科，成都 610041

·病例报告·

意向性牙再植术治疗上颌侧切牙畸形舌侧沟1例

谭学莲 张岚 黄定明

口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床研究中心，

四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科，成都 610041

本病例为上颌侧切牙畸形舌侧沟致牙周牙髓联合病损病例，唇腭根面的凹陷、腭侧窄而深牙周袋、根管系统的峡部、破坏严重的唇腭骨板和迁延不愈的瘘道等，给控制根管内外感染保留该牙提出了严重挑战。本病例采用显微根管治疗技术、意向性牙再植术以及纳米生物活性材料，实现了对该患牙的感染控制、患牙保留以及牙周新附着的形成。

显微根管治疗技术； 意向性牙再植术； 畸形舌侧沟； 牙周牙髓联合病损

畸形舌侧沟（palatal radicular groove）是发生在上颌切牙舌侧根面的一种较罕见的发育性解剖变异[1]，该类疾病的治疗原则为去除感染、封闭沟裂、整平根面以及早诊断、早治疗；预后通常与沟裂的位置和形式、牙周问题的严重程度、病损的可接近性、感染控制的情况相关[2]，若未移除牙周病原物，单纯牙髓治疗往往无效。当畸形舌侧沟伴有严重的牙周牙髓联合病损时，预后较差，通常选择拔牙治疗。本病例为上颌侧切牙畸形舌侧沟致牙周牙髓联合病损病例，通过显微根管治疗结合意向性牙再植术以及纳米生物活性材料的应用，实现了对该患牙的感染控制、患牙保留以及牙周新附着的形成。现对此病例进行报道并结合相关文献进行讨论。

1 病例报告

1.1 术前检查

患者女性，30岁，2015年10月因“左上前牙区牙龈有脓包10余年，牙齿颜色变黑5年”于四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科就诊。患者无全身系统病史，否认家族系统病史、肝炎等传染性疾病、药物过敏史，无上前牙外伤史。18年前行正畸治疗。口外检查：颜面对称，张口度正常，下颌无偏斜，颞下颌关节无弹响，无压痛，未触及肿大淋巴结。口内检查：22牙牙冠灰色改变，未见龋坏，探（-），冷（-），垂直向及侧向叩（+）；无明显松动；舌侧近中可见起于舌隆突并向根尖方向延伸一潜行沟裂，相对应处牙周探诊出血，少量溢脓，袋深大于10 mm；22牙唇侧牙槽黏膜处见瘘道，内有淡黄色脓液溢出，可探及根面。牙髓温度测试、电测试均无反应。牙列齐，下颌中线右侧偏移，因正畸治疗拔除14、24、32牙。正中位时，近远中磨牙为远中关系，前伸、侧方咬合关系正常，上下牙弓形态与牙排列无异常。舌及口内软组织无明显异常。22牙X线片示：双根管影像，根尖周牙周膜影像增宽，根尖区圆形低密度影，边界较清晰。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）水平位示腭侧牙根凹陷，挤压髓腔似“C”型，局部凹陷与髓腔通连；矢状位示根尖区唇侧骨板缺如，余留骨板菲薄，腭侧冠方局部牙槽骨吸收，腭侧病损与根尖病损形成通连；冠状位示双根管影像（图1）。诊断：1）22牙畸形舌侧沟；2）22牙牙髓坏死；3）22牙慢性根尖周炎；4）22牙牙周牙髓联合病损。拟行22牙显微根管治疗后行意向性牙再植术保留该牙。

图 1 术前检查Fig 1 Preoperative examination

1.2 根管治疗术

详细介绍治疗方案，与患者进行沟通交流，签订根管治疗知情同意书。22牙清洁牙面，上橡皮障，术区2%碘伏消毒，显微镜下开髓、探查根管口，可探及近远中2个主根管口，两根管口间见峡部，似“C”型，确定工作长度：近中根管17 mm，远中根管18.5 mm；机用镍钛器械分别预备近远中根管至20号06锥度、25号06锥度，照片示踪到位；根管及其峡部用1%次氯酸钠3 mL+超声冲洗60 s，生理盐水1 mL冲洗；17%EDTA溶液2 mL+超声冲洗30 s，生理盐水1 mL冲洗；2%氯己定1 mL浸泡并冲洗根管，无菌水超声充分荡洗根管，纸尖干燥根管，根管内置氢氧化钙糊剂，髓腔内置2%氯己定棉球，窝洞暂时严密充填。腭侧深牙周袋0.12%氯己定反复冲洗，袋内置甲硝唑缓释药棒。2周后显微镜下使用牙胶尖、根充糊剂加连续波热牙胶垂直加压充填根管至根管口，流体树脂分层充填并抛光（图2）。

1.3 意向性牙再植术

根管治疗后观察1月，患者唇侧窦道仍未愈合，口洁素漱口，颌面部消毒，利多卡因局部浸润麻醉，微创完整拔出22牙，显微镜下见22牙腭侧近中颈部自舌隆突向根方延伸至根尖部凹陷，唇侧根面自根中起延伸至根尖凹陷，凹陷内及根面局部见黑色腐质、软垢；近中根根尖部根管壁菲薄，可透见根管内黄色牙胶充填物；涡轮机金刚砂车针及超声清理唇腭侧凹陷及根面腐质；截去根尖约3 mm，超声工作尖逆向预备根管3 mm；清理干燥，自黏型树脂封闭两根间缺损部分，纳米生物活性材料（iRoot BP plus）充填唇腭侧凹陷及根尖倒充填，抛光。刮匙顺着牙根拔牙腔伸到根尖区掻刮去除根尖周肉芽组织后，骨腔内置少量骨粉，植回22牙至牙槽窝复位，唇侧树脂夹板固定（图3）。术后4月复查，唇侧未见瘘道，腭侧探诊深度减少至约3 mm，探诊无出血及溢脓，牙齿无松动。X线片示根尖区透射影消失，根尖新骨形成，密度较周围骨组织稍偏低；术后6月复查，X线片示根尖区新骨进一步形成，密度与周围骨组织接近，根尖周可见牙周膜逐渐恢复（图4）。

图 2 根管治疗术Fig 2 Root canal therapy

图 3 意向性牙再植术Fig 3 Intentional replantation

图 4 术后随访Fig 4 Postoperative follow-up

2 讨论

畸形舌侧沟由Oehlers于1958年首次报道，并由Lee等[3]在1968年将其正式命名。畸形舌侧沟的发生率为2.8%～8.5%，多见于上颌侧切牙[3]。目前为止，其发生机制尚未清楚，学者[4-6]认为可能相关的因素包括：成釉器和上皮根鞘发生最小的折叠；一种较温和的牙内陷形式；发育过程中遗传机制发生改变；另一牙根正在形成中等。其临床特点具有发生隐匿，诊断困难，发现时常伴有严重牙髓、牙周病损等特点；X线片常似双根管，根管间见透射影像，易被误认为主根管影像；CBCT常显示沟裂挤压髓腔呈“C”形、月牙形或其他不规则形，形成峡部。沟裂常起始于舌隆突并向根尖方向延伸，终止于牙根的任意位置，其沟裂复杂程度与根管系统复杂程度相关。该病应与双生牙、融合牙、结合牙区别，双生牙为单个牙胚未完全分裂而形成有两个牙冠，通常共有一个牙根和根管；融合牙为两个分别发育的牙胚联合，两牙的牙本质相连，牙列中牙的数目减少，乳牙列及下颌前牙多见；结合牙为两颗牙沿根面经牙骨质结合而牙本质不融合，多见于下颌磨牙[7]。牙菌斑易在沟裂处堆积，产生炎症，并容易形成牙周袋，与牙周、牙髓形成交通，而存在于沟裂底部及壁上的副小孔以及侧枝根管则成为细菌侵入牙髓的另一通道，促进了细菌向牙髓的渗透，从而导致牙髓炎症、退行性改变，最终牙髓发生坏死[8-9]。

本病例为上颌侧切牙，解剖特点为一个完整的牙冠和髓室，沟从牙冠舌隆突开始沿牙根舌侧面延伸到根尖并逐步加深，使牙根中下段近远中分离形成两个未完全裂开的牙根，为典型的畸形舌侧沟病例。该牙存在严重的牙周牙髓联合病损，根管内及根表面凹陷处均存在细菌性生物膜，显然仅通过根管治疗和简单的牙周治疗，无法获得一个满意的预后，通常考虑拔除该牙后行种植修复，但由于该牙为前牙，且CBCT显示牙根唇舌侧骨壁、根尖周骨质破坏严重，拔牙后种植修复可能难以获得较好的美学修复效果，另结合患者保牙的强烈需求，故尝试保留该牙的治疗方案。有学者[2]曾利用腭侧牙周翻瓣术进行显微根尖外科手术，结合牙周引导性组织再生术对该类疾病患牙进行保存，但在该病例中，患者根尖唇腭侧骨质破坏严重，且腭侧存在较深牙周袋，根面实际情况可能比影像所见更复杂，不排除唇侧根面存在凹陷的可能性，且凹陷的深度及延伸终止位置无法准确确定；同时显微根尖外科手术可能会去除更多的骨板，以获得良好的操作视野，牙周翻瓣术由于在腭侧翻瓣，势必会加大操作的难度，若存在唇面沟，彻底清理感染存在相当大的难度，若二者结合，对于患者来说创伤较大，手术难度也较大[10]。意向性牙再植术通常作为保留没有治疗希望患牙的最后治疗方式[11]，Peer[12]也列出了意向性牙再植的适应证，包括：解剖局限性、不可操作性、牙外伤脱出等。采用现代意向性牙再植术，可使用显微镜在体外直视下彻底清除唇腭侧根面感染，对预后有更大把握，且若将体外操作时间控制在15 min内，使用Hanks平衡液保持根面为湿润状态，可预防再植后根外吸收等并发症出现，并可拥有与非手术再治疗以及显微根尖外科手术相似的远期保留率（＞93%）和愈合率（72%～91%）[13]。使用纳米生物活性材料修补沟裂，整平根面，具有良好的边缘封闭性、生物相容性、抗菌性、可操作性，为牙周膜细胞以及成骨细胞提供友好的生长界面，引导牙周膜和骨组织的再生，为后期的预后提供保障[14]。另外该牙根管系统由于存在的腭侧及唇侧凹陷，使得其根管系统成为不规则的类似于“C”型根管，存在峡部，采用多种根管内冲洗液结合超声技术，可最大限度地清除根管内感染[15-17]。

本病例采用显微根管治疗技术、意向性牙再植术以及纳米生物活性材料，以感染控制为核心，采用牙髓牙周序列治疗的方法，实现了对该患牙的保留以及牙周新附着的形成，但远期的疗效评价还有待长期临床随访复查。

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（本文编辑 李彩）

Intentional replantation for the treatment of palatal radicular groove with endo-periodontal lesion in the maxillarylateral incisor: a case report

Tan Xuelian, Zhang Lan, Huang Dingming. (State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospitalof Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Palatal radicular groove leads to severe endo-periodontal lesion in lateral incisors. The groove occurs on the labial and lingual root surfaces, while the localized periodontal pocket develops along the lingual groove length. The complicated root canal system, extensively destroyed bone lamella, and persistent fstula pose a challenge for root canal therapy, tooth retention, and thorough infection control inside and outside of the root canal. Combining microscopic root canal therapy with intentional replantation and nano-biomaterial application facilitates infection control, tooth retention, and formation of newly periodontal attachment.

microscopic root canal therapy; intentional replantation; palatal radicular groove; endo-periodontal lesion

R 781.05

B

10.7518/hxkq.2017.04.020

Supported by: The National Natural Science Foundation of China (11272226). Correspondence: Huang Dingming, E-mail: dingminghuang@163.com.

2016-10-01；

2017-02-12

国家自然科学基金（11272226）

谭学莲，博士，E-mail：654340375@qq.com

黄定明，教授，博士，E-mail：dingminghuang@163.com