基于集中指数的妇幼健康服务和妇幼健康公平性分析

丁雪， 王芳， 刘晓曦

基于集中指数的妇幼健康服务和妇幼健康公平性分析

丁雪， 王芳， 刘晓曦

目的 对妇幼健康公平性进行分析，为促进妇幼保健服务和提高妇幼健康公平程度提供借鉴和参考。方法 利用《中国卫生统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》《中国统计年鉴》中的相关资料，计算反映妇幼保健服务和妇幼健康水平的各项指标的集中指数。结果 孕产妇系统管理、产前检查、产后访视、儿童保健管理的集中指数均为正值，反映出其主要集中在社会经济发展水平相对富裕的省份，围产儿死亡、孕产妇死亡的集中指数均为负值，反映出其主要集中于社会经济发展水平相对落后的省份。2008—2013年我国妇幼保健服务及妇幼健康的不公平性在各省(市、区)间的差距有所改善。结论 不同省(市、区)的妇幼保健服务和妇幼健康状况的不公平程度有所改善，应发展贫困地区经济，缩小贫富差距，注重对中部地区的支持，提高妇幼保健服务的效率和质量，从而改善妇幼健康。

妇幼保健； 妇幼健康； 公平性； 集中指数

妇女儿童健康是人类持续发展的前提和基础，妇女儿童健康指标不仅是国际上公认的最基础健康指标，更是衡量社会经济发展和人类发展的综合性指标[1]。联合国千年发展目标指出，要平稳减低5岁以下儿童死亡率和婴儿死亡率，提升妇幼保健服务的可及性和公平性正是实现此目标的关键。妇幼保健服务的公平性可以维护和提高妇幼健康水平，为进一步实现妇幼健康公平性提供保障。改革开放以来，我国经济政策的主导方向是增长优先，相对忽视了公共健康、社会保障、环境保护、收入分配差距拉大等问题，“预防为主”的工作方针没有得到很好的落实，在经济得到长足发展的同时，卫生事业的发展并没有达到与经济发展相适应的水平。全国各省(市、区)由于发展起点不同，以及资源地理差异等因素，不管是卫生资源的分配，还是在服务利用和健康水平方面，不同地区之间、城乡之间、不同人群之间均存在较大的差异[2-3]。数据显示，2010年城市和农村地区孕产妇死亡率分别为29.7/10万和30.1/10万，城乡差距由2000年的2.4倍缩小到1.01倍；2000年西部地区孕产妇死亡率是东部地区的5.4倍，2010年缩小到2.5倍[1]。自2009年新一轮医改启动以来，国家实施了基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，妇幼保健服务项目作为重要的组成部分，旨在提高妇幼保健服务的可及性，特别是改善中西部和农村地区的服务公平性，从而提升整体的健康水平。本文基于集中指数对妇幼保健服务和健康公平性进行评价，为促进均等化水平的提升提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过查阅《中国统计年鉴》《中国卫生统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》，收集2008—2013年全国31省经济状况、妇幼保健服务、妇幼健康状况等相关数据，经济状况类指标包括人均国内生产总值；妇幼保健服务类指标包括孕产妇建卡率、孕产妇系统管理率、孕产妇产前检查率、孕产妇产后访视率、3岁以下儿童系统管理率、7岁以下儿童保健管理率；妇幼健康状况类指标包括围产儿死亡率、孕产妇死亡率。

1.2 数据处理与分析方法

采用SPSS 19.0建立数据库并对收集的数据和信息进行整理，利用均数、百分比等对分布状况进行描述性分析；集中指数的计算利用Excel 2010软件完成。

1.3 公平性评价方法

集中指数是改进的基尼系数法，它是Wagstaff等[4]在考察医疗卫生服务公平程度时引入的一种方法，目前已成为常用于评价与收入相关的健康相关变量分布公平性的一种重要方法。集中度曲线横轴表示按照某个指标由差到好排序的各组人群的累积百分比；纵轴是人群健康或疾病、卫生费用等健康变量的累积百分比。从集中度曲线中可以计算出集中指数，计算方法如以下表达式[5]：

CI=(p1L2-p2L1)+(p2L3-p3L2)+…+(pT-1LT-pTLT-1)

其中，p表示按照经济状况排序计算出的各组累计百分比，Lp是对应的集中度曲线，T表示分组组级的组号。集中指数被定义为集中度曲线与平等线之间面积的两倍，其取值范围是从[-1，+1]。集中指数趋于0时，说明观察变量的分布比较公平；集中指数为正值时，表明观察变量更多地集中于富裕人群；集中指数为负值时，说明观察变量更多地集中于贫困人群[4]。

2 结果

2.1 孕产妇保健服务提供及公平性

2008—2013年，居民对孕产妇保健基本公共卫生服务的利用不断增加，接受系统管理、产前检查和产后访视服务的孕产妇所占比例都在逐年增加，如孕产妇系统管理率由2008年的78.1%增加到2013年的89.5%，产前检查率由2008年的91.0%增加到2013年的95.6%，产后访视率由87.0%增加到2013年的93.5%。见图1。

不同省(市、区)的孕产服务保健服务利用有所不同，以孕产妇系统管理为例，2008年孕产妇系统管理率最高的是北京(95.8%)，最低的是西藏(34.2%)；2013年最高的是江苏(100.0%)，最低的为西藏(44.2%)。2008—2013年期间，增长较快的是海南(增长35.86%)和安徽(增长33.21%)。见表1。

图1 2008—2013年妇幼保健服务变化趋势

表1 2008—2013年不同省(市、区)孕产妇系统管理率 %

根据公式，计算出孕产妇系统管理率、产前检查率和产后访视率各年度的集中指数(见表2)。总体上来看，本文所选取的代表孕产妇保健服务提供的3个指标的集中指数都表明，孕产妇保健服务的提供在不同经济发展水平的省(市、区)间存在不公平的现象，孕产妇保健服务主要集中在社会经济发展水平相对富裕的省份(集中指数为正值)。孕产妇系统管理率的集中指数由2008年的0.048 5下降到2013年的0.025 8，产前检查率的集中指数由0.014 4下降到0.014 3，产后访视率的集中指数由0.024 1下降到0.015 1，其中以孕产妇系统管理服务提供的不公平性改善最为明显。

从东、中、西部来看，3个地区各项孕产妇保健服务提供的不公平程度也有所改善，西部地区孕产妇保健服务的不公平程度均呈现逐步减小的趋势，如孕产妇系统管理率的集中指数由2008年的0.020 4下降到2013年0.008 9，产后访视率的集中指数由0.008 6下降到0.004 2。东、中部地区的集中指数总体上呈现下降的趋势，但有所波动，甚至有些服务的不公平程度有所增加，如中部地区的产前检查率的集中指数由2008年的0.013 9上升到2013年的0.117 2。

表2 2008—2013年孕产妇保健服务的集中指数

2.2 儿童保健服务提供及公平性

2008—2013年，居民对儿童保健基本公共卫生服务的利用不断增加，如3岁以下儿童系统管理率由2008年的75.0%增加到2013年的89.0%，7岁以下儿童保健管理率由77.4%增加到2013年的90.7%。见图2。

图2 2008—2013年儿童保健服务变化趋势

本文所选取的代表儿童保健服务的2个指标的集中指数都表明儿童保健服务在不同经济发展水平的省(市、区)间存在不公平的现象，儿童保健服务主要集中在社会经济发展水平相对富裕的省份(集中指数为正值)(见表3)。3岁以下儿童系统管理率由2008年的0.080 3下降到2013年的0.025 3，7岁以下儿童保健管理率由0.088 3下降到0.027 2。从东、中、西部来看，西部地区的不公平改善程度最大，3岁以下儿童系统管理率的集中指数由2008年的0.044 6下降到2013年的0.012 8，7岁以下儿童保健管理率的集中指数则由0.049 7下降到0.014 6。东、西部地区儿童保健服务的不公平程度也是呈现逐步减小的趋势。

2.3 妇幼健康状况及公平性

2008—2013年，妇幼健康状况有所改善，如围产儿死亡率由2008年8.74‰下降到2013年的5.53‰，监测地区孕产妇死亡率由2008年34.2/10万下降至2013年的23.2/10万。见图3。

表3 2008—2013年儿童保健服务的集中指数

注：孕产妇死亡率是全国监测地区合计值，不是全国31省(市、区)合计值图3 2008—2013年妇幼健康状况变化趋势

本文所选取的代表人群健康的2个指标的集中指数都表明，不同经济发展水平的省(市、区)间的人群健康状况存在差异，围产儿死亡和孕产妇死亡主要集中于社会经济发展水平相对落后的省份(表4)。围产儿死亡率的集中指数由2008年的0.130下降到2013年的0.089 2，孕产妇死亡率的集中指数则由0.316 8下降到0.297。从东、中、西部来看，不同地区的不公平逐步改善，但是中部地区健康状况的不公平程度有增大的趋势，围产儿死亡率的集中指数由2008年的0.062 0上升到2013年的0.118 2，孕产妇死亡率的集中指数由2008年的0.046 2上升到2013年的0.048 0，并且中部地区的两个指标的集中指数均为正值，说明在中部地区围产儿死亡和孕产妇死亡主要发生在社会经济社会发展水平相对较好的省份。

表4 2008—2013年妇幼健康状况的集中指数

3 讨论和建议

3.1 经济发展对于提高妇幼保健服务和改善妇幼健康状况至关重要

本研究选取了常用于评价与收入相关的健康相关变量分布公平性的集中指数对不同省(市、区)妇幼保健服务和妇幼健康状况的公平性进行分析。相对收入假说认为，居民的健康水平不仅与居民的平均收入有关，而且与收入在居民间的分布状态相关，个人或群体的健康水平也与社会收入不公平程度相关[6-7]。作为近年来重要的社会政策之一，不同经济发展地区的居民是否利用了相同的服务是评价基本公共卫生服务均等化程度的一个重要指标。相关文献研究结果显示，由于公共卫生服务的投入责任主体在政府，如果不同地区经济发展水平不一，政府对公共事务的投入力度很可能存在差异，特别是在我国这样一个财政分灶吃饭、地方财政投入为主的体制下，地方经济必将是导致居民利用基本公共卫生服务差异的主要因素之一，造成基本公共卫生服务的提供不均等，进而造成不同地区居民利用服务的差异[8-9]。

3.2 不同省(市、区)妇幼保健服务及妇幼健康水平存在不公平

随着经济的快速发展，妇幼健康整体状况持续得到改善，但由于发展起点不同，以及资源地理差异等影响因素，各地区之间特别是东中西部之间经济增长一直呈现强者恒强的态势，地区经济发展之间的差距决定了各地区之间收支规模以及人均财力存在着差距，从而影响地区间公共服务水平[10]，不同地区在妇幼保健服务和妇幼健康状况都是存在不同程度的不公平。总体上来看，孕产妇系统管理、儿童保健管理等服务利用更多的集中于相对富裕地区，而孕产妇死亡、围产儿死亡等健康水平则更多的发生在相对贫困地区。究其原因，地方经济发展较好的地区，由于经济水平较高，财政对卫生以及公共卫生的投入力度较大，卫生基础设施较好，尤其是基层卫生体系建设较为健全，卫生人力资源数量和质量均相对较好，居民的健康意识较高，无论是妇幼保健服务的提供还是利用，均相对好于发展相对滞后的地区。从东、中、西部情况来看，在妇幼保健服务提供方面，西部地区的不公平程度的改善较为明显，东、中部地区也呈现不公平程度逐步缩小的趋势。在妇幼健康状况方面，东部地区的不公平程度的改善较为明显，这可能与东部地区社会经济发展水平相对较高、卫生人力资源和卫生服务质量较好有关；西部地区也呈现不公平程度逐步缩小的趋势，这可能与近年来国家实施的各项项目向西部地区倾斜、西部地区各项服务项目有效落实、进一步提高了服务质量和服务效率有关；中部地区的不公平程度有增加的趋势，并且孕产妇死亡和围产儿死亡更多的发生于中部社会经济水平相对较好的地区，这可能与项目的有效落实不力、服务质量有待提升等其他非经济因素有关，需要进一步探索分析。

3.3 实施基本公共卫生服务均等化项目对缩小不同地区间不公平状况正在显现

新医改实施以来，将“促进基本公共卫生服务逐步均等化”作为五项改革重点之一，以实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目为抓手，落实“预防为主”。实现基本公共卫生服务均等化，目的是让城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，缩小地区和城乡差距，最终使广大居民“不得病、少得病、晚得病”[11]。基于国情，基本公共卫生服务均等化是一个分阶段实现的长期过程，但实现基本公共服务均等化并非一个简单的财政投入问题，除了财力保障外，还涉及到体制、机制等问题[12]。我国从建国之初就推行以工业为主导的非均衡发展模式，从而形成了城乡分割的经济结构，因而公共产品与服务的供给也一直是实行城市偏向型的非均衡供给制度[13]。如果不加大中央财政对中西部地区的扶持和倾斜，那么长此以往势必会造成“强者愈强、弱者愈弱”的恶性发展趋势。此轮医改在均等化项目中特别加强了中央财政转移支付力度也正是为避免和扭转这一局面的出现和延续。项目实施以来，多层次的基本公共卫生服务体系建设得到加强，服务能力得到进一步提升，服务利用与公平性改善等方面均取得了显著进展，人们的自我保健意识有所提高。

为进一步加快均等化进程，改善妇幼健康状况，特别是进一步缩小地区间、城乡间差异，建议各地在多途径大力发展当地经济的同时，应继续让中央财政加大对中西部经济发展相对滞后地区的扶持和倾斜。此外，在增加经费投入的基础上，也应更加注重非经济因素如项目措施的有效落实、服务质量的监管等，以保证在全体居民健康改善的同时，进一步缩小地区之间的差异，改善公平程度。

[1] 卫生部妇幼司，中国疾病预防控制中心.中国妇幼卫生事业发展报告(2011)[J].中国妇幼卫生杂志.2013，3(2)：49-58.

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Analysis of the Equity of Health Services and Health Equity of Maternal and Child Based on Concentration Index

DING Xue，WANG Fang，LIU Xiaoxi.

InstituteofMedicalInformation/CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing，100020，China

Objectives To analyze the health equity of maternal and child，and to provide reference for improving maternal and child health care and health equity.Methods Data from China Health Statistical Yearbook，China Health and family planning statistical yearbook and China Statistical Yearbook were collected，and the concentration indexes evaluating equity in health care services and health were calculated.Results Concentration indexes of the systemic management of maternal health，prenatal examination，postpartum visit and health management of child were positive which indicated that above indicators in rich provinces were higher than in poor provinces.Concentration index of perinatal mortality，maternal death were negative which indicated that above indicators in poor provinces were higher than in rich provinces.The gaps of inequities in health care services and health level of maternal and child were decreasing from the period of 2008 to 2013.Conclusions Inequities in health care services and health level of maternal and child existing in different provinces(cities，districts)is gradually improved.Economy of impoverished areas should be developed to reduce gaps among different provinces.Support for central china should be focused on and efficiency and quality of maternal and child health care services should be improved to promote health.

Maternal and child health care services； Maternal and child health； Equity； Concentration index

国家社科基金项目(10 BGL092)

中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心，北京，100020

王芳

R172

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.021

2016-10-06)(本文编辑 王芳)