城市慢性病患者现金卫生支出致贫影响与实证研究

程怀志， 戴红， 郭斌， 刘艳瑞， 赵翀， 田丽娟

·卫生服务评价·

城市慢性病患者现金卫生支出致贫影响与实证研究

程怀志， 戴红， 郭斌， 刘艳瑞， 赵翀， 田丽娟

目的 探究黑龙江省城市慢性病患者现金卫生支出的致贫影响。方法 使用全国第五次卫生服务调查黑龙江数据，比较不同贫困界定标准下个人现金卫生支出前后贫困发生率及贫困差距。结果 居民个人现金卫生支出加大且加深了城市慢性病患者的贫困程度，尤其对低收入组人群影响较大。结论 卫生资源利用不公平，现金卫生支出加深了贫困程度，对贫困人群影响较大，政府应加大投入力度，重点关注贫困人群，实施有效的医疗救助，并健全医疗保障制度。

慢性病； 现金卫生支出； 贫困发生率； 贫困差距；

在卫生费用构成中，居民个人现金卫生支出(out-of-pocket health payment，OOP)所占的比重越高，居民经济负担越重，个人筹资比例过高，在一定程度上抑制居民对卫生服务的需求，从而影响居民健康[1]。2013年黑龙江省卫生总费用968.63亿元，其中OOP为402.61亿元，占卫生总费用比重41.56%，该数值远远超出了全国同期平均水平33.88%，更是北京地区的两倍以上[2]。研究表明，如果卫生筹资中的居民现金卫生支出居主导地位，会导致部分贫困人群和弱势群体无法被医疗保障所覆盖[3-4]，即便他们能够获得和利用医疗卫生服务，但在巨大的卫生经济障碍以及因病致贫风险面前，也是极其有限。因此，本文尝试从新的观察点出发，对黑龙江省城市慢性病患者现金卫生支出的致贫程度进行研究，分析其原因，并提出相应理论基础和政策建议，为政府制定决策提出参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于2013年黑龙江省第五次卫生服务调查数据，以慢性病患者的相关数据为基础，探讨现金卫生支出的致贫影响。本文所选择的变量有家庭收入、消费性支出以及现金卫生支出(OOP)等。

1.2 调查方法

采用多阶段分层整群系统抽样方法，对黑龙江省部分城市进行调查。调查前半年内，经过医务人员诊断明确患有慢性病(即病史超过3个月的各种感染性和非感染性疾病)；半年以前经医生诊断，在调查前半年内时有发作，并采取治疗措施如服药、理疗等，上述情况有其一者，即认为患慢性病。

1.3 研究内容

1.3.1 OOP的理论框架 OOP的致贫影响是指家庭由于疾病发生的个人现金卫生支出而陷入贫困或既往贫困程度加深，其对家庭贫困影响的研究，包括两个方面[5]：第一，贫困发生率，即确定的贫困人口数占调查人口总数的比例，用以反映居民贫困发生的广度；第二，贫困差距，即确定的贫困人口其生活标准与贫困线之间相比较存在的具体差距，分别从平均贫困差距和相对贫困差距来阐述居民贫困发生的深度，其中前者为全体贫困人口的贫困差距之和与全部调查人口数的比值，而后者为全体贫困人口的贫困差距之和与全部贫困人口数的比值。

研究中经常采用集中曲线与劳伦斯曲线来评价不同经济收入水平的人群在卫生资源利用方面是否存在不公平现象。集中指数为零，集中曲线与公平线重叠，表明此时为绝对公平。集中指数为正数，集中曲线位于公平线的下方，则意味着富裕人群拥有较多的卫生资源；集中指数为负数，集中曲线位于公平线的上方，则意味着贫困人群拥有较多的卫生资源。

1.3.2 贫困线的确定 最常见的贫困线有两类：绝对贫困线和相对贫困线。绝对贫困线是依据维持人体生理体能的基本需要来确定的最低生活标准，本文则参照2012年黑龙江省民政厅低保办提供的数据。而相对贫困线，其贫困标准的划分是依据社会人群的平均生活水平来确定的，主要的测量方法有两种：收入平均法和收入等分定义法[6]，即将全部调查人口的人均生活消费性支出的1/3视为最低生活标准，或者还可以按照人群消费性支出排序，其中5%的最低收入人群定义为贫困人群。绝对贫困线和相对贫困线是衡量贫困的不同层面，当经济发展水平比较低时，绝对贫困线的实际意义就比较突显出来，而当经济发展水平比较高的时候，相对贫困线的研究意义则更有价值。本研究采用的是收入平均法，设定城市绝对贫困线3 612元/人·年，相对贫困线为4 552元/人·年。

1.4 统计分析方法

1.4.1 贫困发生率 以PL(poverty line)代表贫困线。xi表示个体的消费性支出。如果xiPL，则令ρi=0，表示个体i为非贫困人口。则贫困发生率可表示为：

(1)

其中Ηρου表示贫困发生率，N为样本量，ρi为代表是否贫困的指示变量。

1.4.2 贫困差距 个体i的贫困差距可表示为gi=PL-xi，这里xi

①平均贫困差距

(2)

②相对贫困差距(mean positive poverty gap，MPG)

2 结果

2.1 不同经济水平的城市慢性病患者消费性支出与OOP的关系

将黑龙江省城市慢性病人群按其人均消费性支出从低到高排序，进行五分位组划分，计算各组人群的消费性支出及卫生支出在全人群中的分布，以了解不同经济水平的慢性病患者卫生支出的基本情况。在绝对公平的前提下，各组人群应有的份额均应为20.00%，但结果发现各组之间相差较大。见表1。最富裕组人群其消费性支出占总支出的比例是40.75%，而最贫困组人群仅为7.97%。OOP的累进性更强，最富裕组人群其卫生支出占总人口卫生支出的比例为51.17%，最贫困组人群仅为5.88%，20.00%的最富裕人群却拥有总人群卫生支出的一半还要多。

表1 2013年黑龙江省城市慢性病患者不同经济收入人群卫生支出状况 %

图1进一步表明了慢性病患者消费性支出与OOP之间的关系。无论是消费性支出还是OOP均位于公平线的下侧，即二者均向富裕人群集中，与富裕人群相比较，贫困人群拥有的卫生资源十分有限。

2.2 不同贫困线标准下OOP对城市慢性病患者的致贫影响

随着贫困线界定标准的提高，慢性病人群OOP致贫影响越来越大，由2.58%增至4.34%，但结果表明，这种影响所占OOP贫困发生率的比重却逐渐下降。相对于绝对贫困线，致贫影响所占OOP贫困发生率的比重为55.97%，而对于所谓的相对贫困线，其比重有所下降，为52.42%。可见，贫困线标准越低，由于卫生支出而发生的慢性病贫困人群占贫困总人数的比重越大。同时，OOP对平均贫困差距的影响也随之升高，由20.78元上升为57.14元；相对贫困差距的结果与之相似，由-6.52元增加到131.61元。见表2。

本研究通过绘制Pan图[7]详细、形象地说明其发生的原因。如图2所示，最下方与横轴平行的两条水平线分别代表着绝对贫困线和相对贫困线，与贫困线相交的圆滑曲线和折线则分别表示OOP发生前后的慢性病人群人均消费性支出。随着贫困线界定标准升高，贫困线附近的个体也随之增多。

图1 黑龙江省城市慢性病患者现金卫生支出集中曲线与劳伦斯曲线

表2 2013年OOP对黑龙江省城市慢性病患者贫困的影响

图2 现金卫生支出发生前后的慢性病患者人均消费性支出

2.3 OOP对新、旧贫困人群贫困深度的影响

OOP贫困差距的影响分为旧贫困人群以及新贫困人群。所谓旧贫困人群，就是OOP未发生前就已被确定为贫困人群由于发生OOP而增加的贫困差额，而新贫困人群，就是OOP发生后被确定的新增加的贫困人群的贫困差距。如表3所示，以相对贫困线为例，慢性病患者样本中新、旧贫困人群的总贫困差距分别为27 627.66元和14 483.34元，旧贫困人群的贫困差距所占的比重为34.39%，新贫困人群的贫困差距所占的比重为65.61%。对于黑龙江省城市慢性病患者来说，OOP对新贫困人群的影响差距为863.36元，对旧贫困人群的影响差距为499.43元，虽从表面数值来看，其对旧贫困人群贫困影响的绝对值相对较低，但实际影响较大，加深了其贫困程度。

3 讨论与建议

3.1 卫生资源利用不公平，现金卫生支出对贫困人群影响较大

本研究结果表明，不同收入水平的慢性病患者卫生资源利用存在不公平，其消费性支出和现金卫生支出的分布均呈现累进性，慢性病居民的集中曲线居于公平线的下方，卫生支出更多的向富裕人群集中，富裕人群享有较多的卫生资源，与其他研究结果一致[8-9]。一旦发生居民现金卫生支出，对不同经济水平的家庭影响也不同。对于富裕家庭来说，他们可以借助存款或者缩减一些不必要的花销来支付医疗卫生费用，而对于贫困家庭来说，他们只能通过借款来支付，甚至是因OOP过高而无法利用卫生服务。可适当简化门诊慢性病患者申报及认定报销程序；同时对于某些特殊情况，如癌症患者，给予一定的人文关怀，并放宽认证条件，进一步健全并优化医疗保险制度，从而更好地促进并真正实现医疗保障制度的公平性。

表3 OOP对新、旧贫困人群贫困深度的影响 元

3.2 贫困线标准提高，慢性病患者贫困影响比重下降，但贫困差距缩小

贫困线标准越低，因卫生支出而发生的慢性病贫困人群占贫困总人数的比重越大。Pan图结果显示，随着贫困线界定标准升高，逐渐靠近消费性支出曲线的平坦部分，也就是说贫困线附近的个体也随之增多。出现这种现象可能有两个原因：第一，这样的家庭及个人极容易因OOP致贫，但其造成的贫困程度较浅；第二，由于扣除卫生支出后的贫困线下降，一些之前处于贫困线以下的家庭及个人由于未发生OOP，或者其OOP的大小低于贫困线中扣除的现金卫生支出部分，按照OOP发生后的贫困标准，原来卫生支出前确定为贫困的个体有可能被确定为非贫困人群。在上述各项因素的综合作用下，导致不同的贫困标准下的相对贫困差距有所减少。因此，政府应重点关注贫困人群，实施有效的医疗救助，精准扶贫，直接为贫困患者减免部分或全部医疗费用，或者是提供免费的医疗卫生服务。

3.3 现金卫生支出加深新旧贫困人群的贫困程度

医疗卫生服务与其他消费品或服务有所不同，居民对其利用有较强的刚性需求，如果家庭及个人一旦患有某种疾病或面临某些健康问题时，他们为了获取相应的卫生服务势必会缩减其他商品的消费，因此，对低收入家庭或贫困家庭来说，极易造成因病致贫或因病返贫。无论是旧贫困人群还是新贫困人群，均是由于发生现金卫生支出而被确定为贫困人群。结果表明，现金卫生支出对旧贫困人群贫困影响的绝对值是499.43，而对新贫困人群的影响差距为863.36，从绝对值来看，现金卫生支出对旧贫困人群影响相对较低，但对于那些原本就处于贫困境地的居民来说，实际上是加深了其贫困程度。由于黑龙江省居民个人直接付费仍为主要筹资形式[10]，居民因就诊而发生的现金卫生支出负担较重，这样在某种程度上极易抑制居民正常的健康需求，尤其是贫困人群，对此政府投入还有待提高，以适当地减少新旧贫困人群的个人筹资。

[1] 郭斌，刘国祥，李斌，等.黑龙江省城市居民卫生支出对贫困影响的研究[J].中国卫生经济，2007，26(5)：43-46.

[2] 卫计委统计中心.中国卫生和计划生育统计年鉴2015[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015.

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[10] 卫计委统计中心.中国卫生和计划生育统计年鉴2015[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015.

Poverty Impact and Empirical Research on Out-of-pocket Health Payment of Chronic Diseases in Urban Areas

CHENG Huaizhi，DAI Hong，GUO Bin，et al.

DaqingCampusofHarbinMedicalUniversity，Daqing，163319，China

Objectives To explore the impact of out-of-pocket health payment(OOP)on chronic diseases of urban areas in Heilongjiang Province.Methods Data was collected from National Health Service Survey Database of Heilongjiang，and then we tried to compare the incidence of poverty and gaps under different poverty line.Results OOP had increased and deepened the poverty of urban patients with chronic diseases，especially for low-income groups.Conclusions The utilization of health resources is not fair.OOP has deepened the degree of poverty and has a greater impact on the poor.The government should increase its investment，focus on the poor，implement effective medical assistance，and improve the medical security system.

Chronic disease； Out-of-pocket health payment； The incidence of poverty； Poverty gap

教育部人文社会科学研究青年基金项目(12YJCZH060)；黑龙江省卫生和计划生育委员会科研课题(2016-208)；哈尔滨医科大学大庆校区导师基金(XQJJ2015001)

哈尔滨医科大学大庆校区，黑龙江大庆，163319

郭斌

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.020

2016-12-14)(本文编辑 乔岩)