无创诊断指标对乙肝肝硬化及原发性胆汁性肝硬化患者肝硬化诊断价值的评估

韩 莹，刘燕敏，边新渠，任美欣， 丁惠国，单 晶，黄云丽，廖慧钰*

(首都医科大学附属北京佑安医院 1.肝病免疫科； 2.肝病消化中心，北京100069)

无创诊断指标对乙肝肝硬化及原发性胆汁性肝硬化患者肝硬化诊断价值的评估

韩 莹1，刘燕敏1，边新渠1，任美欣1， 丁惠国2，单 晶1，黄云丽1，廖慧钰1*

(首都医科大学附属北京佑安医院 1.肝病免疫科； 2.肝病消化中心，北京100069)

目的 探讨肝脏硬度等无创诊断指标评估乙型肝炎肝硬化及原发性胆汁性肝硬化患者的诊断价值。方法 乙肝及乙肝肝硬化患者185例，原发性胆汁性肝硬化患者29例，常规电子胃镜、血常规、凝血、肝功能及B超检查，瞬时弹性扫描仪(FS)测定肝脏硬度，计算血小板(PLT)/脾长径、PLT/脾厚度、脾指数(SI)、AST/ALT比值(AAR)及Forns指数，按肝炎、肝硬化分组，比较分析各项指标的差异。结果 按肝炎组、肝硬化组分别进行比较，乙肝患者肝脏硬度值、脾指数高于PBC患者，PLT/脾长径、PLT/脾厚度、Forns指数均低于PBC患者。当以FS值预测乙肝患者肝硬化，cut off值为9.75kPa时，ROC曲线下面积为0.917。当以FS值预测PBC患者是否进入肝硬化期，cut off值为7.85kPa时，ROC曲线下面积为0.924。结论 肝脏硬度评估等无创诊断指标对乙肝肝硬化、原发性胆汁性肝硬化患者肝硬化诊断有一定的诊断价值，但其诊断界值不同。

肝脏硬度；肝硬化；诊断；无创

原发性胆汁性肝硬化(PBC) 是我国自身免疫性肝病中发病率最高的一种疾病，患者一旦进展至肝硬化，生存质量及预后较差。国内外多个研究表明，单一无创检测手段，例如Fibroscan、B超、CT、血清肝纤维化指标，对肝硬化及出血风险预测有一定的诊断及预测价值。我中心前期采用无创指标对乙肝肝硬化患者进行过评估，发现有一定诊断价值。对不同病因的诊断界值是否一样，原发性胆汁性肝硬化是否可以套用乙肝肝硬化的诊断界值，成为了临床关注的焦点和研究的热点[1-4]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年2月-2013年12月于我院住院的部分慢性乙型肝炎、乙肝肝硬化、原发性胆汁性肝硬化患者资料。诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[5]、2009年美国肝病学会 PBC诊疗指南[6]，排除合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染及肝癌。患者均知情并签署同意书。

1.2 肝脏硬度检测 采用瞬时弹性扫描仪(FS)进行肝脏硬度检测，该瞬时弹性扫描仪型号为FibroScan502，购自法国Echosens公司。检测方法参照FibroScan用户手册及相关文献报道[7]。患者仰卧位，右臂上抬置头部以充分暴露肋间隙，检测区域为右侧腋前线至腋中线第7、8、9肋间隙，连续检测，要求成功检测10次，且成功率在60%以上，取中位数值作为FS的最终测定值，单位是kPa；检测偏差值低于中位值的30%、无法取得检测值者为检测失败。

1.3 电子胃镜检查 OlympusXQ260电子胃镜(购自日本Olympus公司)由熟练专科医生操作，根据中华医学会消化病学分会制定的2016年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[8]，协助判断患者是否合并肝硬化。

1.4 彩色多普勒超声检查 使用Toshiba PW6000(购自日本东芝公司)、GELOGIQ9彩色超声诊断仪(购自美国GE公司)，探头频率及型号分别为3.5 MHz，C2-4和7.5 MHz，M12L，由技术熟练的专人完成，记录肝脏形态、大小、脾脏厚度、肋下长度等指标。

1.5 肝活检病理检查 部分患者无肝穿禁忌症的，行肝活检，由两名有经验的病理医师进行阅片。

1.6 肝脏生物化学及血常规测定 丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、胆固醇(CHO)测定采用全自动生物化学分析仪(AU5400，购自日本奥林巴斯公司)测定。白细胞、血红蛋白及血小板(PLT)计数测定用血细胞分析仪Sysmex-xe2100(购自日本Sysmex公司)，质量控制由卫生部临床检验中心负责。

1.7 计算无创诊断指标 (1)PLT/脾长径；(2)PLT/脾厚度；(3)脾指数=脾长径×脾厚度。(4)Forns指数=7.811-3.131×logePLT+0.781×logeGGT+3.467×ln年龄-0.014×CHO[9]。(5)AST/ALT比值。其中，“PLT”取PLT数值表达“A×109/L”中的“A”参与计算，脾长径及脾厚度以mm为单位。

2 结果

2.1 一般情况 肝炎组：共收集乙型肝炎96例(男73例，女23例，年龄39.2±9.8岁)；PBC无肝硬化组14例(男3例，女11例，年龄48.0±7.4岁)。两组间ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、PTA、CHO无明显差异，但PBC无肝硬化组患者GGT、ALP明显高于乙肝组，P<0.0001。肝硬化组：乙肝肝硬化89例(男58例，女31例，年龄47.5±10.0岁)，PBC肝硬化组15例(男5例，女10例，年龄48.7±13.6岁)。两组间ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、PTA无明显差异，但PBC肝硬化组患者CHO、GGT、ALP明显高于乙肝肝硬化组(P<0.0001)。见表1。

表1 肝炎组及肝硬化组患者临床资料

2.2 不同病种无创诊断指标对肝纤维化评价结果比较 按肝炎组、肝硬化组分别进行比较，乙肝患者肝脏硬度值、脾指数高于PBC患者，PLT/脾长径、PLT/脾厚度、Forns指数均低于PBC患者，除了PLT/脾长径P<0.05，其余差异无统计学意义。各个无创诊断指标的评价结果，见表2。

表2 不同病因的患者无创诊断指标的比较

2.3 肝脏硬度检测对乙肝、PBC患者肝硬化的诊断效力比较 当以FS值预测乙肝患者肝硬化，cut off值为9.75 kPa时，ROC曲线下面积为0.917。当以FS值预测PBC患者是否进入肝硬化期，cut off值为7.85 kPa时，ROC曲线下面积为0.924。

3 讨论

国外多个研究显示Fibroscan 评估慢性丙型肝炎患者肝纤维化分期相关性良好，对肝硬化诊断价值较高，亦有对肝癌的风险预测的相关研究[10-12]。我国应用Fibroscan诊断慢性乙肝肝纤维化的多中心临床研究显示，Fibroscan可以判定病人肝纤维化状态，尤其是预测肝硬化准确率更高。在前期的临床研究中，我们已经证实Fibroscan可以对肝硬化食管静脉曲张有一定诊断价值[3]，也可以对肝硬化患者进行消化道出血风险进行预测，但敏感度及准确度尚需提高。在本次研究中不难发现，随着患者肝病严重程度的增加，肝脏硬度值亦增加。乙肝肝硬化患者肝脏硬度的诊断界值为9.75 kPa时，ROC曲线下面积为0.917，诊断价值较高。

目前，国内Fibroscan在PBC方面研究相对很少，国外已有一些学者进行了相关研究[13,14]。Christophe Corpechot研究[12]认为Fibroscan 评估原发性胆汁淤积患者肝纤维化的准确性优于其他无创方法,目前国内尚无相关大规模研究及报道。本研究显示乙肝患者肝脏硬度值、脾指数高于PBC患者，PLT/脾长径、PLT/脾厚度、Forns指数均低于PBC患者，但仅PLT/脾长径差异有统计学意义，分析原因可能为两种疾病病理损伤部位及病理基础不同，导致了这种差异。通过本研究，当以肝脏硬度值预测PBC患者是否进入肝硬化期，cut off值为7.85 kPa时，ROC曲线下面积为0.924。将来可进一步扩大样本量，确认中国人中PBC患者病理不同分期的肝脏硬度诊断界值。

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北京市属医院科研培育计划(PX2017010);佑安肝病艾滋病基金资助院内中青年人才孵育项目(YNKT20160035)

1007-4287(2017)08-1356-03

R446.61

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2017-02-28)

*通讯作者