超声引导下腹横肌平面阻滞和切口局麻药浸润在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的比较

龙波，孙唯韦，肖甄男，宋幽平

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

超声引导下腹横肌平面阻滞和切口局麻药浸润在腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果的比较

龙波，孙唯韦，肖甄男，宋幽平

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目的探讨超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞和切口局麻药浸润在腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果。方法将择期行标准三口腹腔镜胆囊切除术的50例患者随机分为2组，每组25例。T组全麻诱导后超声引导下行右侧锁中线平行肋缘入路的TAP阻滞，注入0.25%罗哌卡因40 mL；A组于手术结束时切口用0.5%的罗哌卡因局部浸润。记录入室后、切皮前、气腹3 min的平均动脉压（MAP）及心率（HR），记录手术时间和术中瑞芬太尼的用量。分别于术后0、1、2、6和24 h对患者进行静息状态和咳嗽状态下的疼痛视觉模拟（VAS）评分，记录舒芬和曲马多的用量、恶心呕吐的发生率。结果术中瑞芬太尼的用量T组少于A组（P＜0.05）。气腹3 min时T组的MAP和HR明显低于A组（P＜0.05）。静息状态下各时点疼痛VAS评分无统计学差异（P＞0.05），咳嗽状态下疼痛VAS评分在进入麻醉后苏醒室即刻、1 h和2 h时T组的评分低于A组（P＜0.05），6 h和24 h时T组和A组间无统计学差异（P＞0.05）。T组在麻醉后苏醒室内舒芬用量明显少于A组（P＜0.05）。2组恶心呕吐的发生率无统计学差异（P＞0.05）。结论锁中线平行肋缘位置的TAP阻滞用于腹腔镜胆囊切除术较切口局麻药浸润对静息状态下的疼痛影响无明显差异，但是可以减轻运动状态下的疼痛，可以减少阿片类药物的用量。

腹横肌平面阻滞；超声引导；腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术由于具有微创、损伤小、疼痛轻、恢复快等优点在临床上得以广泛开展，但是由于气腹、戳卡等操作，患者术后早期存在中等程度的疼痛，如切口痛、内脏痛等。因此，术后疼痛的管理对于减少患者的不适、减轻应激反应、加速患者的康复具有重要的意义。以往的镇痛方式多采用患者自控式静脉镇痛，由于阿片类药物的不良反应，患者可能出现恶心呕吐、皮肤瘙痒、过度镇静等问题。近年来提倡的多模式镇痛通常可以有效抑制术后的中度疼痛［1-2］。超声引导下的腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞技术作为镇痛方式之一，在临床上逐步用于腹部外科手术的术后镇痛［3-4］。有研究［5-8］表明，单次TAP阻滞可以为下腹部手术提供有效的镇痛，但是对脐以上水平的腹腔镜胆囊手术的术后镇痛是否有效尚有争议。本研究拟探讨TAP阻滞和切口局麻药浸润在腹腔镜胆囊切除术后的镇痛效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准（编号2016PS324K），并获得患者及家属知情同意。选择择期腹腔镜胆囊切除术患者50例，年龄20～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，体质量指数18～26 kg/m2。排除局麻药过敏、神经或精神系统疾病、有语言交流障碍、酒精或药物成瘾、单孔腹腔镜胆囊切除术、24 h内服用过止痛药的患者。手术切口均为标准三戳卡口，即正中剑突下、脐上、右锁中线肋缘下。将50例患者分为2组，T组在超声引导下行TAP阻滞，A组行切口局麻药浸润，每组25例。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食水8 h，不予术前用药。入室后监测无创血压、心率（heart rate，HR）、脉搏、血氧、心电图。静脉给予舒芬太尼0.4 μg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg，顺势阿曲库铵0.2 mg/kg诱导插管，确认导管位置后接DRAGER麻醉机行机械通气，潮气量8 mL/kg。监测呼气末二氧化碳调整呼吸频率，使其维持在35～45 mmHg。维持采用七氟醚1MAC吸入，调整瑞芬太尼2～6 μg·kg-1·h-1静脉泵入，使脑电双频指数维持在45～55之间。手术结束前30 min给予帕瑞昔布40 mg和雷莫司琼0.3 mg静滴。手术结束停药，待患者清醒，符合拔管指征，拔出气管导管，送入麻醉后苏醒室（postanesthesia care unit，PACU）观察。

1.3 镇痛方法

T组：麻醉诱导后行超声引导下TAP阻滞。高频线阵超声（15 Hz）探头放置于右侧肋缘下锁中线内侧，平行于肋缘，找到腹膜及腹横筋膜。22G神经阻滞针在超声引导下采取平面内进针由外向内，置于腹横筋膜处，回抽无血，无气，注入2 mL无菌生理盐水以确定针尖的正确位置，注入0.25%罗派卡因40 mL。A组：手术结束时，采用0.5%的罗哌卡因20 mL对切口进行局麻药逐层阻滞。术后患者常规给予帕瑞昔布每12 h 40 mg静滴。患者在PACU停留2 h，根据患者需要镇痛，PACU护士第一次给予舒芬0.1 μg/kg静注，如果患者仍感疼痛要求用药，间隔最少10 min后可再次给予舒芬0.05 μg/kg。回病房后，如果再需要镇痛，给予曲马多50 mg肌注。

1.4 观察指标

记录入室后、切皮前、气腹3 min的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及HR。记录手术时间和麻醉药用量。分别于术后0、1、2、6和24 h对患者进行静息状态和咳嗽状态的疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分，记录舒芬和曲马多的用量，记录恶心呕吐的发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

2组患者的年龄、性别、体质量指数和手术时间无统计学差异（P＞0.05），T组瑞芬太尼用量少于A组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者的一般资料Tab.1 General characteristics of the patients in each group

2.2 不同时点血流动力学变化

入室后和切皮前2组MAP和HR无统计学差异（P＞0.05），而气腹3 min时T组的MAP和HR明显低于A组（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后不同时点静息状态和咳嗽状态的疼痛VAS评分及PACU内舒芬用量

表2 不同时点血流动力学变化Tab.2 Hemodynamic change at different time points

术后静息状态下各时点疼痛VAS评分T组和A组无统计学差异（P＞0.05）。进入PACU即刻、1 h和 2 h时T组咳嗽状态下疼痛VAS评分低于A组（P＜0.05），T组与A组在6 h和24 h时静息状态和咳嗽状态下疼痛VAS评分无统计学差异（P＞0.05）。T组和A组在PACU内舒芬用量分别为（0.08±0.026）和（0.15±0.015）μg/kg，T组明显少于A组（P＜0.05）。2组患者离开PACU后均没有镇痛药使用的需求。见表3。

2.4 术后恶心呕吐的发生率

T组术后恶心呕吐的发生率为8%（2/25），A组为12%（3/25），2组无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

TAP阻滞于2001年首次应用于临床，支配腹壁的皮肤、肌肉和壁层腹膜的感觉神经是来自T7～L1的神经前支，它们走行在腹横筋膜内。阻滞这一束神经可为腹部手术提供较好的镇痛。以往的穿刺主要根据手感，有2次落空感后注入药物，因此损伤较多、刺破腹膜、脏器损伤等限制了这一技术的应用。随着超声技术在临床麻醉中应用，麻醉医生可以动态地观察针尖的位置，可以极大地避免穿刺针穿破腹壁，损伤内脏，从而在一定程度上提高了这一技术的安全性和有效性，使其得以更广泛的开展。但是神经分布位置的关系，不同的穿刺位置阻滞的部位不同，这是TAP阻滞效果一直有争议的原因之一。

表3 各时点静息状态和咳嗽状态疼痛VAS评分Tab.3 Visual analogue scale（VAS）scores in the resting and coughing states

目前穿刺入路有5点，阻滞范围不同。肋缘靠上的位置，直接将穿刺针置入腹直肌鞘，阻断T7～8平面；较低肋缘处，阻滞T9～11；横向在肋缘和髂脊之间锁中线主要阻滞T11～12；髂—腹股沟主要阻滞T12～L1；还有经典入路Petit三角［9］。本研究穿刺点位于锁中线内侧，平行于肋缘，因此阻滞平面可能在T9～11，但由于注射容积较大，因此平面可能扩散的范围较此范围广［10-11］。遗憾的是本研究在全麻诱导后进行穿刺，因此无法测得阻滞的确切范围。但是从置入戳卡和气腹后血液动力学的改变T组明显较A组平稳，可以看出TAP阻滞有效的减弱了手术开始时的疼痛刺激，说明阻滞有效。同时术中瑞芬的用量较A组明显减少，也部分说明了TAP阻滞有效。这与PETERSEN等［2］的研究一致。本研究中术后1 h和2 h咳嗽状态下的疼痛VAS评分T组明显低于A组，说明TAP阻滞可以部分阻断壁层腹膜的疼痛，因此本研究中T组患者在PACU中舒芬的用量也明显少于A组。有研究［12］表明，TAP阻滞可以阻止内脏的疼痛。腹腔镜胆囊切除术后的疼痛不仅仅源于切口的疼痛，气腹造成的腹膜刺激和损伤也是引起术后患者不适的原因之一。而TAP阻滞可以阻断或者部分阻断这一刺激带来的不适。当然由于伦理的原因，本研究在手术结束给予的帕瑞昔布也可以部分阻断这部分疼痛。诱导时舒芬的作用仍持续存在，造成患者痛域提高，对疼痛刺激不敏感，因此术后进入PACU时静息状态下的疼痛VAS评分T组与A组无明显差异，这也是术后苏醒时2组疼痛VAS评分较低并且差别不大的原因之一。进入PACU后A组对舒芬太尼的需要量明显大于T组，舒芬的使用也是后续时间点疼痛VAS评分无差异的原因之一。但从总体上来看，TAP阻滞较切口局麻药浸润可以减少阿片类药物的用量，这可能利于患者术后的康复。

总之，锁中线平行肋缘位置的TAP阻滞用于腹腔镜胆囊切除术较切口局麻药浸润对静息状态下疼痛的影响似乎无明显差异，但是可以减轻运动状态下的疼痛，重要的是可以减少阿片类药物的应用。对于是否可以提高患者的舒适度和加速康复有待于进一步的研究。

［1］JENSEN K，KEHLET H，LUND CM.Post-operative recovery profile after laparoscopic cholecystectomy：a prospective，observational study of a multimodal anaesthetic regime［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51（4）：464-471.DOI：10.1111/j.1399-6576.2006. 01251.x.

［2］PETERSEN PL，STJEMHOLM P，KRISTIANSEN VB，et al.The beneficial effect of transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy in day-case surgery：a randomized clinical trial［J］.Anesth Analg，2012，115：527-533.DOI：10.1213/ANE. 0b013e318261f16e.

［3］SIDDIQUI MR，SAJID MS，UNCLES DR，et al.A meta-analysis on the clinical effectiveness of transversus abdominis plane block［J］. J Clin Anesth，2011，23：7-14.DOI：10.1016/j.jclinane.2010.05.008.

［4］HEBBARD PD，BARRINGTON MJ，VASEY C.Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade：description of anatomy and clinical technique［J］.Reg Anesth Pain Med，2010，35（5）：436-441.

［5］TOLCHARD S，DAVIES R，MARTINDALE S.Efficacy of the subcostal transversus abdominis plane block in laparoscopic cholecystectomy：comparison with conventional port-site infiltration［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28（3）：339-343.DOI：10. 4103/0970-9185.98331.

［6］KEIR A，RHODES L，KAYAL A，et al.Does a transversus abdominis plane（TAP）local anaesthetic block improve pain control in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.A best evidence topic?［J］.Int J Surg，2013，11（9）：792-794.DOI：10.1016/j.ijsu.2013.05.039.

［7］MAEDA A，SHIBATA SC，KAMIBAYASHI T，et al.Continuous subcostal oblique transversus abdominis plane block provides more effective analgesia than single-shot block after gynaecological laparotomy：a randomised controlled trial［J］.Eur J Anaesthesiol，2015，32（7）：514-515.DOI：10.1097/EJA.0000000000000167.

［8］SHIN HJ，OH AY，BAIK JS，et al.Ultrasound-guided oblique subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after laparoscopic cholecystectomy：a randomized，controlled，observer-blinded study［J］.Minerva Anestesiol，2014，80（2）：185-193.

［9］HEBBARD P.TAP block nomenclature［J］.Anaesthesia，2015，70（1）：112-113.DOI：10.1111/anae.12970.

［10］ABDALLAH FW，CHAN VW，BRULL R.Transversus abdominis plane block：a systematic review［J］.Reg Anesth Pain Med，2012，37（2）：193-209.DOI：10.1097/AAP.0b013e3182429531.

［11］BØRGLUM J，MASCHMANN C，BELHAGE B，et al.Ultrasoundguided bilateral dual transversus abdominis plane block：a new fourpoint approach［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（6）：658-663.DOI：10.1111/j.1399-6576.2011.02430.x.

［12］SMITH DI，HOANG K，GELBARD W.Treatment of acute flares of chronic pancreatitis pain with ultrasound guided transversus abdominis plane block：a novel application of a pain management technique in the acute care setting［J］.Case Rep Emerg Med，2014，2014：759508.DOI：10.1155/2014/759508.

（编辑 陈 姜）

Postoperative Analgesic Effect of Ultrasonography⁃guided Transversus Abdominis Plane Block in Laparoscopic Cholecystectomy：Comparison with Local Wound Infiltration

LONG Bo，SUN Weiwei，XIAO Zhennan，SONG Youping

（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo compare the postoperative analgesic effect of ultrasonography-guided transversus abdominis plane（TAP）block and local wound infiltration in laparoscopic cholecystectomy（LC）.MethodsFifty patients who underwent LC were randomly assigned to receive TAP block（T group）or local wound infiltration（A group）.In group T，40 mL of 0.25%ropivacaine was administered in TAP block.In group A，0.5% ropivacaine was injected around the trocar and extraction site.Mean arterial pressure（MAP）and heart rate（HR）were recorded at baseline，before incision，and 3 min after pneumoperitoneum.The dosages of remifentanil and sufentanil and the incidence of postoperative nausea and vomiting（PONV）were also recorded.Visual analogue scale（VAS）scores for resting and coughing states were assessed at 0，1，2，6，and 24 hours after operation.ResultsCompared with group A，the dosage of remifentanil was less，and MAP and HR at 3 min after pneumoperitoneum were significantly lower in group T（P＜0.05）.No significant difference was found in VAS score at resting state.In group T，the VAS scores at coughing state in the postanesthesia care unit immediately，1 h，and 2 h after operation were lower than those in group A（P＜0.05）.The sufentanil dosage was less in group T than in group A（P＜0.05）.No significant difference was found in the incidence of PONV.ConclusionThe postoperative analgesic effect of TAP block is the same as that in local wound infiltration.However，it can reduce the pain score in the movement state and reduce the opioid dosages.

transversus abdominis plane block；ultrasound-guided；laparoscopic cholecystectomy

R614.4

A

0258-4646（2017）08-0694-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.08.006

辽宁省社会发展攻关计划（2012225021）

龙波（1970-），女，副主任医师，博士.

龙波，E-mail：longb@sj-hospital.org

2017-02-23

网络出版时间：