128层螺旋CT血管成像技术在主动脉夹层中的临床应用

侯建平，赵 杰

128层螺旋CT血管成像技术在主动脉夹层中的临床应用

侯建平1，赵 杰2

目的 探讨128层螺旋CT血管成像(CTA)在诊断主动脉夹层中的临床应用价值。方法 回顾性分析2014年1月—2016年12月临床怀疑主动脉夹层的病人34例。所有病例均选用容积再现(VR)、多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(CPR)等技术进行分析。结果 CTA可以清晰显示主动脉夹层类型、累及范围、破口位置、受累血管等，为临床提供详细、准确的数据；本组34例病例中，Stanford A型3例，Stanford B型21例，阴性10例。结论 128层螺旋CT血管成像检查是一种有效的检查方法，对于主动脉夹层的诊断及治疗计划的选择有着重要的应用价值。

主动脉；夹层动脉瘤；体层摄影术；X线计算机

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是一种特殊类型的动脉瘤，其发病迅速，在最初起病的48 h内，每小时的死亡率高达1.4%[1]，严重威胁着病人的生命安全，需要早诊断、早治疗，但长期以来由于对主动脉夹层的诊治缺乏足够的重视，加之基层医院经验不足、设备更新缓慢，故经常漏诊、误诊。128层螺旋CT具有扫描速度快、层厚薄、检查时间短、获取的影像有较高的时间和空间分辨率等优点，并可以通过VR、MPR、MIP等多种技术较好显示病变，其在主动脉夹层的诊断及治疗中的应用越来越广泛。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2016年12月临床怀疑主动脉夹层的病人，排除因呼吸运动伪影、无法移除的金属伪影、循环异常等造成图像质量较差者，选取图像质量较佳者共34例，其中男性20例，女性14例，年龄33岁～65岁，平均47.3岁。主要临床症状表现为突发胸背痛17例，胸憋气短4例，腹痛2例，恶心呕吐伴腹痛1例。

1.2 128层螺旋CT检查方法 采用Philips Ingenuity Family 64排128层螺旋CT机。病人取仰卧位，双手上举，连接单筒高压注射器。嘱病人平静呼吸，注意跟随录音做憋气动作。首先扫定位像以确定扫描范围(上自胸廓入口处，下至双侧股动脉上段)，然后选取升主动脉为感兴趣区，采用高压注射器以5.0 mL/s的流率在肘前静脉注入90 mL非离子型对比剂。注射对比剂的同时在升主动脉监测CT值，当CT值超过100HU时，自动触发扫描。扫描方向自上而下，扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mAs。

1.3 图像的后处理方法 重建层厚1.0 mm，将重建薄层图像调入分析软件，主要观察轴位图像，并辅助以冠状位、矢状位及斜位图像，应用VR、MPR、MIP等技术进行图像后处理，重点观察主动脉夹层破口位置、累及范围及大分支受累情况，如为Standford B型，测量破口至左锁骨下动脉开口的距离，见图1①；另外需测量双侧股浅动脉或髂外动脉的内径，以便辅助临床医生进行手术的选择。

2 结 果

CTA可以清晰显示主动脉夹层类型、累及范围、破口位置、受累血管以及相关血管内径等，为临床提供详细、准确的数据。本组34例病例中，Stanford A型3例，见图1②，Stanford B型21例，阴性10例；累及腹主动脉22例，单纯累及胸主动脉2例；累及双侧髂总动脉15例，右侧髂总动脉3例，左侧髂总动脉6例；累及腹腔干2例，肠系膜上动脉1例，见图1③，右侧肾动脉2例，左侧肾动脉3例，见图④。

注：①为主动脉夹层破口至左侧锁骨下动脉开口的距离；②为Standford A型夹层累及左侧锁骨下动脉；③为主动脉夹层累及肠系膜上动脉；④为主动脉夹层累及左侧肾动脉 ⑤为主动脉心包积液；⑥为VR技术示主动脉夹层累及肾动脉

图1 螺旋CT血管成像成像图

3 讨 论

3.1 主动脉夹层的临床特征及误诊分析 主动脉夹层是指由于各种原因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液通过内膜破口进入内膜与中膜间，致内膜逐步剥离、扩展，在主动脉内形成真、假两腔，从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉夹层发病急、进展迅速、死亡率高，未经治疗的主动脉夹层病人中，约74%的病人在2周内死于并发症[2]。

由于主动脉夹层临床表现复杂，且可同时累及多个血管、器官，其并发症同时存在，更增加了诊断的难度，容易导致误诊、漏诊。其典型表现为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”疼痛，有濒死感，常伴有大汗、恶心等，有时可出现晕厥；而不典型AD则表现隐匿，需要与多种急症进行鉴别：①急性心肌梗死。主动脉夹层的胸痛多为突发剧痛，持续不缓解，与急性心肌梗死时的胸痛呈进行性加重不同，其往往有迁移的特征，提示夹层进展的途径。②主动脉瓣关闭不全。目前认为其发病原因可能系夹层造成瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致，易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全。③心包炎。当病变主动脉周围炎性渗出反应引起心包积液，见图⑤或主动脉夹层短暂破裂、渗漏造成心包积血时，临床上可能会误诊为心包炎。⑤脑血管意外。当夹层累及无名动脉、左颈总动脉或左锁骨下动脉时，可出现一系列神经系统症状，如神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫、抽搐等，需要与动脉粥样硬化引起的脑血管意外相鉴别。⑥肾血管性高血压、肾衰。若主动脉夹层累及肾动脉引起相应症状时，需要与肾动脉狭窄性高血压相鉴别,见图1⑥。此外，由于夹层累及血管不同，还可能出现其他多种表现。如声音嘶哑、上呼吸道阻塞、吞咽困难、咳血或呕血等。

3.2 主动脉夹层的影像学检查方法 目前临床上用于检查主动脉夹层的方法有DSA、CTA、MRA、彩超等。过去DSA一直作为诊断主动脉夹层的金标准，其敏感性和特异性为88%和95%[3]，但由于DSA是一项侵袭性检查，存在一定的危险性，现一般作为治疗方法。彩超虽然价格相对较低、操作简便且没有损伤，但其灵敏度及特异性均较低，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低；近年来，血管内超声(IVUS)发展迅速，其能够确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离范围，特异性和敏感性均接近100%，对夹层真假腔的分辨率及内膜破口的检出率均高于DSA[4]；但费用较高，准备时间较长，使其应用受限。MRA无创，可任意角度显示病变，特异性和敏感性均接近100%，但其检查耗时较长，有特殊器械植入者为禁忌，需要病人很好的配合，且抢救设备无法进入，临床应用受限。

MSCTA由于其实现了容积扫描，扫描速度快、辐射剂量少，图像质量提高很多，并且创伤小，已经得到了临床医生认可，成为可替代DSA的首选无创检查手段，而且CTA能显示主动脉夹层类型、累及范围、破口位置、受累血管以及相关血管内径等，也能显示病变与周围组织的关系，为临床的诊断及治疗提供更多的信息。

随着计算机硬件及软件技术的更新，CT扫描速度提高，范围加大，使得CTA受呼吸伪影的影响越来越小，对主动脉夹层的分析更加精准；在扫描中采用了团注自动监测技术，更准确的把握延迟时间，在主动脉达到峰值时采集图像。而多种后处理方式可以满足从各方面了解目标血管：MIP应用最广泛，可清晰地显示出破口位置及数量、累及范围，其缺点是无法观察管壁的改变，缺乏血管间的三维空间关系，三维立体感不强；VR技术三维立体效果好，见图1⑥，旋转后方向感强，可以三维立体显示主动脉内膜撕裂部位，具有处理速度快、图像质量高的优势， 已成为观察血管病变的主要后处理技术，缺点是对一些小病灶容易漏诊，且无法完成对病变的精确测量，误差较大；MPR技术可以随意调整显示角度，弥补了横断层面观察的局限性，对于寻找破口位置并进行精确测量有重要价值，非常适合用来指导主动脉夹层的手术方式选择。

3.3 主动脉夹层的CTA表现 主动脉夹层在CTA中的表现为升主动脉或主动脉根部(Standford A型)、主动脉弓后部降主动脉以远(Standford B型)处的撕脱内膜片，并向下延伸，轴位图像上可见主动脉内分隔为真、假两腔，假腔一般密度等于或低于真腔密度，而真、假两腔的大小则取决于二者的压力差；若内膜有钙化斑块的，可见随内膜移位至中心部位；在上端破口之外，下方的内膜亦可见内膜局部断裂，真、假两腔局限性相通。随着发病时间的延长，假腔密度逐渐减低，甚至形成血栓，表现为低密度影完全填充。

通过VR、MIP、MPR等后处理技术的应用，可以更加直观的观察到主动脉的真、假两腔以及旋转走行的内膜片影，同时显示多处内膜破口及受累血管。另外CTA可以显示主动脉周围的情况，近年来发现，腹主动脉瘤慢性渗漏可表现出主动脉周围间隙的广泛纤维化与粘连，下腔静脉、输尿管可受压牵扯狭窄，但其没有强化的纤维肿块存在，与特发性腹膜后纤维化不同[5]。

128层螺旋CT血管成像作为一种相对无创、安全可靠的血管检查技术可以直观、立体地显示血管情况， 并能运用各种后处理技术对主动脉夹层进行多角度分析， 能清晰显示主动脉夹层类型、累及范围、破口位置、受累血管以及相关血管内径等，为临床提供详细、准确的数据，是一种有效的检查方法，对于主动脉夹层的诊断及治疗计划选择有着重要的应用价值。

[1] Jánosi RA， Erbel R.A better echocardiographic view to aortic dissection[J].Eur Heart， 2010，31(4)：398-400.

[2] Steuer J，Björck M， Mayer D，et al.Distinction between Acute and chronic type B aortic dissection： is there a sub-acute phase?[J].Eur J Vasc Endovasc Surg， 2013，45(6)：627-31.

[3] 杨梅，张刚，曹雪滨，等.主动脉夹层研究进展[J].中国循证心血管医学杂志， 2013，5(2)：210-212.

[4] 林长泼，郭大乔，史振宇，等.血管腔内超声在复杂主动脉夹层治疗中的应用[J].中国血管外科杂志：电子版，2016，8(1)：20-23.

[5] 黄迪生，朱毅，贺国庆，等.主动脉夹层的CT影像诊断[J].实用放射学杂志， 2001， 17(10)：767-769.

(本文编辑王雅洁)

1.山西省河津市人民医院(山西河津043300)；2.山西省人民医院

赵杰，E-mail:zhaojiexiesi@163.com

信息：侯建平，赵杰.128层螺旋CT血管成像技术在主动脉夹层中的临床应用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1949-1951.

R817.4 R543.1

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.049

1672-1349(2017)15-1949-03

2017-06-03)