经食道超声心动图在隐源性缺血性脑卒中病人检测卵圆孔未闭的应用价值

胡新玲，李天亮，张晓丽，司雪霏，白鸿晖，陈庆常

经食道超声心动图在隐源性缺血性脑卒中病人检测卵圆孔未闭的应用价值

胡新玲，李天亮，张晓丽，司雪霏，白鸿晖，陈庆常

目的 探讨经食道超声心动图(TEE)在隐源性缺血性脑卒中(CS)检测卵圆孔未闭(PFO)的应用价值。方法 回顾性分析我院神经内科2013年1月—2016年3月入院并经临床诊断的CS病人19例。所有病人均行头颅CT或MRI检查诊断缺血性脑卒中，并行常规经胸超声心动图(TTE)和经食道超声心动图检测，常规化验、颈动脉彩超、下肢静脉彩超、24 h动态心电图排除其他明确高危因素。结果 19例临床诊断为CS的病人中，TTE检出5例病人合并PFO(5/19，26.3%)，缺损直径为3.2 mm～5.6 mm。5例PFO病人中3例合并有房间隔膨出瘤(ASA)。TEE检出13例合并PFO(13/19，68.4%)，新增检出的8例病人，卵圆孔缺损直径1.6 mm～2.8 mm。13例PFO病人中5例合并有房间隔膨出瘤(ASA)。结论 在CS病人，TEE诊断PFO的能力优于TTE，有助于临床早期明确病因。

隐源性缺血性脑卒中； 食道超声心动图； 卵圆孔未闭

缺血性脑卒中在我国发病呈逐年增高趋势，且具有较高的致残率，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。临床上，依据TOAST分型将其按病因分为五类：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他原因导致的脑梗死和不明原因脑梗死。未发现常见致病因素者为不明原因，又称隐源性缺血性脑卒中(cryptogenic ischemic stroke，CS)[1]。卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是CS的一个重要病因[2-3]，CS主要发生于55岁以下中青年病人。随着经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)的广泛应用，PFO的检出率大大提高。本研究探讨TEE诊断PFO在CS诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 入选对象 本院神经内科2013年1月—2016年3月入院的符合标准CS病人19例，男13例，女6例，年龄32岁～63岁，2例>55岁，平均年龄43岁。19例病人中，均无发病高危因素，如高血压病、糖尿病、高脂血症等。

1.2 入选标准 经头颅CT或MRI检查诊断为急性缺血性脑卒中；依据 TOAST 分型为CS；结合既往病史并经24 h动态心电图或经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)证实无心房颤动、心律失常、心脏瓣膜病、大面积心肌梗死、心房黏液瘤、急性感染性心内膜炎等心脏器质性疾病。行血常规和血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、血同型半胱氨酸检查均阴性。

1.3 排除标准 出血性脑卒中，经检查已明确脑卒中病因者，脑外伤，严重肝、肾脏功能不全，近期严重感染、妊娠、恶性肿瘤、营养不良性疾病及食管-胃底静脉曲张者。

1.4 入院检查项目 经胸常规超声心动图，经食道超声心动图，常规化验，颈动脉彩超，下肢静脉彩超，24 h动态心电图，头颅CT或MRI检查。

1.5 TEE使用仪器及检查方法 应用Philips iE33超声诊断仪，食道探头X7-2。病人禁食、禁饮6 h，检查前给予10 mL利多卡因胶浆行咽部局麻(有义齿者须卸下)，并连接心电图以观察心律并监护。病人取左侧卧位，口含张口器，操作者调节探头曲度，通过张口器将探头送入食管中段，在距门齿30 cm～40 cm处显示心脏切面，旋转晶片0°～180°多切面观察，取双心房水平切面，充分显示房间隔，观察卵圆孔瓣以及结构，观察有无房间隔膨出瘤，房间隔有无回声中断，结合彩色多普勒血流显像(CDFI)，观察房间隔卵圆窝处有无穿隔血流束，以确定是否存在卵圆孔未闭。观察有无升主动脉及主动脉弓动脉粥样硬化斑块、心腔内肿瘤或赘生物、左房及左心耳血栓等，并进行相关测量。

2 结 果

19例临床诊断为CS的病人中，TTE检出5例病人合并PFO(5/19，26.3%)，缺损直径为3.2 mm～5.6 mm。5例PFO病人中3例合并有房间隔膨出瘤(atrial septal ameurysm，ASA)。TEE检出13例病人合并PFO(13/19，68.4%)，新增检出的8例病人，卵圆孔缺损直径1.6 mm～2.8 mm。13例PFO病人中5例合并有ASA。常规彩超检查双侧下肢深、浅静脉无血栓，颈动脉无斑块。19例CS病人行TTE、TEE检出PFO结果详见表1。

表1 19例CS病人中TTE与TEE检出PFO结果

3 讨 论

卵圆孔是房间隔中部的裂隙，是胎儿发育必需的一个生命通道，来自母亲的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左心系统，然后分布到全身，以此提供胎儿发育所需的氧气和营养物质。出生后，正常的肺循环建立，左心房内压力增加，将第一隔推向卵圆孔，第一隔与第二隔融合则卵圆孔永久关闭。卵圆孔一般在出生后一年半左右闭合，若大于3岁卵圆孔仍不闭合，残存宽(1～6) mm的裂隙样未闭的异常通道，称为卵圆孔未闭[4]，成年人中有20%～25%的卵圆孔不完全闭合。少数房间隔卵圆窝处发生局限性瘤样膨隆，称房间隔瘤(ASA)。

许多研究表明，PFO病人易发生隐源性缺血性脑卒中，其发病机制目前尚无统一结论。但大部分学者认为 PFO 因其形态学上的特点可能会发生反常性栓塞(PE)[5]。该机制认为正常情况下左房压力高于右房压力，由于瓣膜的覆盖，左房的血液不能流入右房，当某种情况下右房压力升高时，如：肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄、肺栓塞、Valsalva动作、咳嗽、潜水等，造成右向左分流后，来自静脉系统或右心房的微小血栓、空气、脂肪等栓子就可以通过未闭的卵圆孔进入体循环，造成颅内动脉或其他动脉栓塞[6]。诸多学者认为PFO的分流大小、合并ASA以及右心压力增高是反常性栓塞的好发因素[2，7]。卵圆孔缺损直径<2 mm为小型，(2～4) mm为中型，>4 mm为大型。大多数CS病人，卵圆孔缺损直径都达到中、大型[8]。本研究结果与其他学者研究结果一致。本研究19例CS病人，经TEE检查，其中13例病人合并PFO，且卵圆孔缺损≥2 mm者10例，充分显示卵圆孔缺损越大，分流量越多，栓子越易通过，发生CS的概率就会大大增加。本研究13例PFO病人中5例合并有ASA，PFO伴有ASA的病人可发生一过性房性心律失常，会有发生阵发性心房颤动的潜在危险，引起栓塞的危险性将进一步增高[9]。另外，ASA的存在，房间隔局部随心动周期左右摆动，使分流量进一步增多，发生栓塞的概率也将增加[10]。

本研究中TTE仅检出5例合并PFO，而行TEE检出13例合并PFO，可见TEE在诊断PFO中的优势所在。以往PFO的诊断主要依靠TTE检查，但由于受肥胖、胸廓畸形等条件干扰，小直径PFO易漏诊，随着TEE的出现，PFO的检出率也大大增高。TEE目前发展非常迅速，其超声探头通过食管，紧贴左房后壁，由于探头位置的改变，声束不再受胸壁、肋骨和肺组织的阻挡，使房间隔显示更清晰，而且可以直观形象地显示血流动力学改变，甚至可以显示卵圆孔的形态、闭合情况，准确的测量卵圆孔直径的大小，常作为诊断卵圆孔未闭的“金标准”[11]，是目前卵圆孔未闭的首选诊断方法[12]。TEE可以进一步区分小型房间隔缺损与PFO，前者可以看到房间隔局部回声中断，断端回声增强，彩色多普勒显示局部的穿隔分流束，后者则看到卵圆孔瓣与原发隔之间的斜行裂隙，彩色多普勒显示局部的斜行穿隔分流束。经确诊PFO后，以往处理是手术缝合未闭合的卵圆孔，而目前常采用的是经皮 PFO 封堵术，经皮封堵术安全、有效，且围术期合并症发生率低。

综上所述，PFO 可增加CS的发生率，而TEE对于诊断PFO起着至关重要的作用，从而为临床诊断治疗提供更加明确的依据。所以，中青年脑卒中病人，无明显高危因素时，应常规行TEE检查，以早期排查 PFO 的存在。 本研究不足之处在于病例数偏少，以后工作中将继续增加病例，进一步研究证实。

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(本文编辑王雅洁)

山西省心血管病医院(太原030024)，E-mail：history1357@163.com

李天亮：E-mail：TLL 12013@163.com

信息：胡新玲，李天亮，张晓丽，等.经食道超声心动图在隐源性缺血性脑卒中病人检测卵圆孔未闭的应用价值[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1934-1932.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.042

1672-1349(2017)15-1934-02

2016-05-11)