健康管理模式对高血压病人血压及颈动脉内膜中层厚度的影响

于 淼，王 宇，姜 薇，李 潞

健康管理模式对高血压病人血压及颈动脉内膜中层厚度的影响

于 淼，王 宇，姜 薇，李 潞

目的 探讨健康管理模式对社区轻中度中青年高血压病人清晨血压及颈动脉内膜中层厚度(IMT)的影响。方法 选择2014年3月—2015年3月沈阳市和平区3家社区服务中心收集的196例轻中度中青年高血压病人，清晨血压作为干预的切入点，通过饮食及生活方式的指导，对干预前和干预后1个月、3个月、6个月的清晨血压达标率进行前后对比，评估干预1年后颈动脉内膜中层厚度变化。结果 干预后1个月、3个月、6个月的清晨血压达标率分别为19.9%、32.4%、46.9%，干预前后对比均有统计学意义(P<0.01)，干预1年后，IMT≥1.0 mm(无论是内膜增厚者还是斑块形成者)有明显变薄趋势(P<0.05)。结论 对社区轻中度中青年高血压病人进行健康生活方式指导，可提高病人清晨血压的达标率，并有助于改善颈动脉内膜中层厚度。

中青年高血压；颈动脉内膜中层厚度；清晨血压；健康管理模式

中青年高血压发病率增高的趋势比老年人更明显，高血压年轻化的原因很多，比如不良生活习惯、工作压力大、肥胖等，并且具有知晓率低、控制率低、服药率低的特点[1-2]。慢病管理已经成为一个多学科联合的全社会共同关注的课题，高血压病管理为慢病管理的重要一部分。目前血压管理已从传统关注降压的“量”逐渐转变为注重降压的“质”，而清晨血压管理是进入血压“质”管理时代标志之一。本研究将196名社区轻中度中青年高血压病人为研究对象，清晨血压作为治疗的切入点，采用三甲医院与社区医院合作的方式对其进行健康宣教，采用24 h动态血压及家庭自测血压相联合方式，评估清晨血压达标率及一年后颈动脉内膜中层厚度(IMT)的变化，从而评估此管理模式的有效性，为慢病病人的社区干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 作为三甲医院，沈阳医学院附属第二医院与沈阳市和平区桂林社区、三八南社区、保环社区长期建立良好合作关系。入选2014年3月—2015年3月高血压病人，入选标准：年龄<60岁，初次诊断高血压，符合世界卫生组织制定的原发性高血压诊断标准，收缩压低于160 mmHg，舒张压低于100 mmHg。共入选216例，男性148例，女性68例；年龄39岁～59岁(51.6岁±4.4岁)。自愿参加本研究。对清晨血压干预研究周期为6个月，共失访20例，男性12例，女性8例。对颈动脉内膜中层厚度研究周期为一年，坚持一年随访人数为178例。排除标准：已确诊为继发性高血压，存在严重心、脑、肾疾病及怀孕或哺乳的女性。

1.2 健康管理模式

1.2.1 饮食及生活习惯指导 饮食指导。①限制钠盐摄入：中国营养学会推荐健康成人每日食盐摄入量不宜超过6 g(普通啤酒瓶盖去胶垫后一平盖相当于6 g)，高血压病人不超过3 g；尽量避免进食高盐食物和调味品，并利用蔬菜本身的风味来调味；利用酸味调味汁来增添食物味道；早饭尽量不吃咸菜或豆腐乳，一块4 cm见方的腐乳含盐量5 g；对非糖尿病的高血压病人，可使用糖醋调味；采用富钾低钠盐代替普通食盐，但对于伴有肾功能不全的病人应慎用，以防血钾升高。②限制总热量，尤其要控制油脂类型和摄入量，即减少动物食品和动物油摄入。③营养均衡：适量增加新鲜蔬菜和水果：主张高血压病人每天吃8两至1斤新鲜蔬菜；对伴有糖尿病的高血压病人，在血糖控制平稳的前提下，可选择低糖型或中等含糖的水果，每日进食200 g左右；增加膳食钙摄入。

生活方式指导。①控制体重：科学减重的方法，低能量饮食+适量运动，寻求能量“负平衡”，减轻体重有益于高血压的治疗，可明显降低病人的心血管病危险。每减少1 kg体重，收缩压可降低4 mmHg，减重应循序渐进，通常每周减重(0.5～1) kg，在6个月至1年内减轻原体重5%～10%为宜。②戒烟限酒 。③适量运动：长期坚持规律运动，但安静时血压未能很好控制或超过180/110 mmHg的病人暂时禁忌运动。运动的适宜时间：高血压病人清晨血压常处于比较高的水平，清晨也是心血管事件的高发时段，因此最好选择下午或傍晚进行锻炼。

1.2.2 指导正确测量家庭自测清晨血压 应在起床后(0.5～1.0) h内进行，通常在06：00～10：00；应尽可能在服药前，早饭前测量血压；测量前排空膀胱尽量采取坐位。建议每次测量2～3次，取平均值，每周测量3 d～4 d，并长期坚持。

1.3 研究方案 所有入选病人测量身高、体重，计算BMI；完善血生化学检查(血脂、血糖、肝肾功)及颈动脉超声、24 h动态血压作为基线值，分别于1个月、3个月、6个月后完善24 h动态血压，计算清晨血压达标率，并于12月后复查颈动脉内膜中层厚度，评估降压后靶器官损害的改善程度。

1.3.1 血生化学检查 采集空腹12 h后的静脉血，应用7170S日立自动生化仪测定，血脂(TC、TG、 HDL-C 、LDL-C)，血糖，肝功能，肾功能等。

1.3.2 24 h动态血压 应用迪姆软件北京有限公司DMS-ABP型动态血压监测仪。佩戴24 h动态血压监测仪，动态血压监测仪08：00～23：00，每半小时测血压一次，23：00～次日8：00每一小时测血压一次，记录血压值。中国高血压指南推荐：24 h血压平均值<130/80 mmHg，白昼均值<135/85 mmHg，夜间均值<125/75 mmHg，如果清晨时段(06：00～10：00)平均血压≥135/85 mmHg则为清晨血压增高。清晨血压控制率=清晨血压控制达标人数/干预总人数。

1.3.3 颈动脉超声检查 使用GE LOGIQ S8超声，探头频率为11 mHZ，由超声专业人员操作。病人取去枕仰卧位，头偏向对侧，充分暴露受检颈动脉，进行颈动脉超声检查，测量颈总动脉分叉处近心端2 cm处内中膜厚度，连续测量3个心动周期，取其平均值为颈总动脉IMT值。IMT<1.0 mm定义为正常动脉内膜组；1.0≤IMT<1.5 mm视为颈动脉内膜增厚组；IMT≥1.5 mm为粥样斑块形成组。

2 结 果

2.1 基线情况 按BMI≥24 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖作为评价指标，超重病人占28%，肥胖病人占12%；轻中度中青年高血压病人中合并空腹血糖异常者占22.1%；合并血脂异常者占13.7%；合并颈动脉硬化者52例占24.1%：合并颈动脉斑块形成者36例占16.7%。

2.2 干预期间清晨血压的达标情况 干预1个月后清晨血压的达标率为19.9%，干预第3个月达标率为32.4%，与干预一个月后的达标率相比有明显统计学意义(P<0.01)，干预6个月达标率为46.9%，与之前干预3个月后达标率相比仍有明显统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 干预前后清晨血压达标情况(±s)

2.3 干预一年后颈动脉中层内膜厚度的变化 坚持随访1年后的178例病人复查颈动脉彩超IMT，IMT正常组(IMT<1.0 mm)，IMT有变薄趋势，但无统计学意义；对内膜增厚者(1.0 mm≤IMT<1.5 mm)，干预前(1.21±0.27)mm比干预后(1.01±0.19)mm有明显变薄趋势，P<0.05；斑块形成者组(IMT≥1.5 mm)，干预前(1.46±0.22) mm比干预后(1.19±0.21)mm有明显变薄趋势(P<0.01)。详见表2。

表2 颈动脉中层内膜厚度的变化情况(±s) mm

3 讨 论

清晨是心血管事件的高发时段，心血管死亡风险在07：00—09：00比其他时段增加70%[3-4]。研究显示，清晨06：00—10：00间收缩压每增加10 mmHg，颈总动脉内膜中层厚度增加17 μm[5]，但是高血压病人的清晨血压控制情况并不乐观：诊室血压已控制的病人中，超过60%清晨血压未控制(家庭清晨血压≥135/85 mmHg)；诊室血压未控制的病人中94.9%清晨血压未控制。故把清晨血压作为切入点和突破口，对于提高高血压整体管理水平至关重要。

颈动脉中层厚度是血管壁的直接测量，能直接反应动脉粥样硬化的进程。颈动脉粥样硬化与其他血管动脉粥样硬化的危险因素都有关系，IMT可以用于评价全身动脉粥样硬化的程度，并且越来越多的研究运用颈动脉中层厚度进行风险分层分析来预测未来心血管事件的相对危险度。颈动脉IMT增厚与心肌梗死、心绞痛、脑卒中等的相对危险度增高密切相关[6-8]，因此颈动脉IMT被普遍认为是早期动脉粥样硬化的一个替代指标。

目前血压管理的核心目标是提高血压控制率、最大程度发挥降压预防心脑血管并发症的作用。我国目前高血压领域处于这样一个阶段，有诊断方法和足够药物，但血压控制问题并未解决。需要利用有效监测和治疗手段改善达标率，尽可能实现群体最大获益，而非强调个体最大获益，更要重视安全性。本研究选择人群为轻中度中青年高血压病人，三甲医院与社区医院配合，积极予健康管理模式控制血压，并予清晨血压达标率作为降压目标，采用24 h动态血压及家庭自测血压相联合方式，评估清晨血压达标率及一年后颈动脉内膜中层厚度的变化，结果显示：干预1月后清晨血压的达标率为19.9%，干预第3个月达标率为32.4%，与干预一个月后的达标率相比有明显统计学意义(P<0.01)，干预6个月达标率为46.9%，与之前干预3个月后达标率相比仍有统计学意义(P<0.01)。坚持随访1年后的178例病人，IMT正常组，IMT有变薄趋势，但无统计学意义；对内膜增厚者，干预前(1.21±0.27)mm比干预后(1.01±0.19)mm有明显变薄趋势(P<0.05)；斑块形成者组，干预前(1.46±0.22)mm比干预后(1.19±0.21)mm有明显变薄(P<0.01)。

本研究为进一步完善社区高血压管理理念提供依据，也为接下来研究针对中青年高血压病人健康管理模式及药物治疗相结合来控制血压提供了依据。本研究入选病人较少，健康管理模式对社区轻中度中青年高血压病人清晨血压及对颈动脉内膜中层厚度的影响还需要进一步大规模的临床研究证实。

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(本文编辑王雅洁)

沈阳市科技创新专项基金-重点实验室建设专项(No.F14-182-1-00)

沈阳医学院附属第二医院(沈阳 110002)，E-mail：l30503038@126.com

信息：于淼，王宇，姜薇，等.健康管理模式对高血压病人血压及颈动脉内膜中层厚度的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(15)：1939-1941.

R544.1 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.15.045

1672-1349(2017)15-1939-03

2017-02-16)