原发性闭角型青光眼的中医证候研究

马威奇 刘茹 李植源 邱波

·临床研究·

原发性闭角型青光眼的中医证候研究

马威奇1刘茹1李植源1邱波2

目的 研究原发性闭角型青光眼(PACG)患者的中医证候特点。方法 回顾性分析2009年9月-2015年3月间,因PACG于郴州市第一人民医院眼科住院,并接受白内障超声乳化联合人工晶体植入(Phaco+Iol)术、小梁切除(Trab)术、及联合Phaco+Iol+ Trab术的189名患者(266只眼)的中医证型及其临床指标的相关性。结果与结论 1、PACG患者的中医证候可分为肝郁气滞、阴虚火旺、肝胆火炽、湿热内蕴、脾虚湿困五型;2、PACG的中医证候分布以肝郁气滞型为最多(45%);3、PACG以肝胆火炽型的入院时眼压最高(40.96±27.02 mmHg),肝胆火炽型术前1天、术后1周眼压、术后1年时眼压均最低(13.05±5.12 mmHg 、11.74±2.07 mmHg、 12.56±1.9 mmHg);湿热内蕴型的术前1天眼压、术后1周眼压、术后1年时眼压均最高(18.54±9.90mmHg 13.69±3.25 mmHg 13.83±2.02 mmHg)。

原发性闭角型青光眼; 中医证候; 研究

青光眼是全球第二大致盲眼病、不可逆性盲最主要的原因[18]。原发性闭角型青光眼(PACG)是亚洲[19]、特别是东亚、中国人中最常见的青光眼类型,PACG很多病人在施行了多次手术后,仍然会存在视野继续缺损、视功能继续下降的情况,希望能通过中医药对PACG的研究,能够缓解PACG的发展。本文对我院的PACG病人进行了初步的中医证候研究,期望能为中医药治疗青光眼提供思路。具体如下:

1 一般资料

回顾性分析2009年9月至2015年3月因原发性闭角型青光眼(PACG)在郴州市第一人民医院眼科住院,并接受Phaco+Iol术、Trab术、Phaco+Iol+Trab术的患者的临床资料。符合该次临床研究纳入标准及排除标准的患者共189人,266只眼,其中行Phaco+Iol术139只眼,行Trab术84只眼,行Phaco+Iol+Trab术43只眼,平均年龄65.71±10.86岁。

2 方法

2.1 纳入标准

2.1.1 符合我国1978年全国青光眼学组推荐的原发性闭角型青光眼诊断标准。

2.1.2 自2009年9月至2015年3月因原发性闭角型青光眼(PACG)在郴州市第一人民医院眼科住院并接受Phaco+Iol术、Trab术、Phaco+Iol+Trab术的患者,手术方式均参照第二版<眼科手术学>[1]进行。

2.1.3 病史资料齐全,中医证候分型明确,参照第七版《中医诊断学》[2]和李传课主编《中西医结合眼科学》[3],分型为:肝郁气滞型、肝胆火炽型、阴虚火旺型、湿热内蕴型、脾虚湿困型共五型。

2.2 排除标准

排除未行上述三种手术方式的患者,排除术眼先后行两次手术,排除术眼后患重大眼部疾患(葡萄膜炎、眼外伤、玻璃体积血、玻璃体视网膜病变等),影响结果分析的患者。

2.3 观察指标

收集患者的中医证型、术前年龄、术前视力、入院时眼压、术前一天眼压、术前视野、术前中央前房深度,术后1周视力、术后1周眼压、术后1年时视力、术后1年时眼压、术后1年时视野、术后1年时中央前房深度等各项临床指标。

3 统计分析

整理核对资料。运用SPSS16.0统计软件建立数据库。采用频数分布分析来统计各中医证型的频率及分布特点;采用卡方检验来分析AACG 和CACG的中医证型的分布特点的差异;采用秩和检验来比较各中医证型之间的视力、眼压、中央前房深度的差异。

4 结果

4.1 原发性闭角型青光眼的中医证候分布特点

原发性闭角型青光眼的中医证候分布例数:肝郁气滞型(85例)>阴虚火旺型(28例)>肝胆火炽型(28例)>湿热内蕴型(17例)>脾虚湿困型(4例)。(附:表1,图1。)

表1 原发性闭角型青光眼的中医证候分布特点

4.2 原发性急性闭角型青光眼(AACG)和原发性慢性闭角型青光眼(CACG)的各自中医证候的分布特点

原发性急性闭角型青光眼(AACG)各中医证候分布例数:肝郁气滞(48例)>阴虚火旺(16例)>肝胆火炽(10例)>湿热内蕴(3例)>脾虚湿困(2例);原发性慢性闭角型青光眼(CACG)中医证候分布例数:阴虚火旺(39例)>肝郁气滞(37例)>肝胆火炽(18例)>湿热内蕴(14例)>脾虚湿困(2例),行卡方检验,两组间证候分布具有差异性(χ2=15.785,P<0.05)。(附:表2、3,图2)

图1 原发性闭角型青光眼的中医证候分布特点

表2 AACG和CACG各自中医证候的分布(例数 )

表3 AACG和CACG各自中医证候的分布(频率%)

图2 AACG和CACG各自中医证型的分布特点

4.3 不同中医证候的各项临床指标比较

4.3.1 视力

各中医证据型入院时视力、术后1周视力,术后1年时视力均无显著性差异。

4.3.2 眼压

因部分中医证型的眼压不符合正态分布,故采用秩和检验来比较各中医证型的眼压,结果提示:

4.3.2.1 入院时眼压

肝胆火炽型(40.96±27.02mmHg)>脾虚湿困型(34.83±17.51 mmHg)>湿热内蕴型(32.37±17.92 mmHg)>肝郁气滞型(29.71±17.34 mmHg)>阴虚火旺型(24.36±15.35 mmHg),差异具有统计学意义(χ2=11.067,P<0.05)。附表4。

表4 各中医证型入院时眼压

4.3.2.2 术前1天眼压

肝胆火炽型(13.05±5.12 mmHg) <肝郁气滞型(17.09±6.35 mmHg)<脾虚湿困型(17.40±9.33 mmHg)<湿热内蕴型(18.54±9.90 mmHg)<阴虚火旺型(17.58±6.33 mmHg),差异具有统计学意义(χ2= 16.24,P<0.05)。附表5。

表5 各中医证型术前1天眼压比较

4.3.2.3 术后1周眼压

肝胆火炽型(11.74±2.07 mmHg) <脾虚湿困型(11.99±2.46 mmHg)<阴虚火旺型(12.76±5.01mmHg)<肝郁气滞型(12.88±3.26 mmHg)<湿热内蕴型(13.69±3.25 mmHg),差异具有统计学意义(χ2= 13.46,P<0.05)。附表6

表6 各中医证型术后1周眼压比较

4.3.2.4 术后1年眼压

肝胆火炽型(12.56±1.90 mmHg) <阴虚火旺型(13.83±2.02mmHg)<脾虚湿困型(16.25±4.20 mmHg)<肝郁气滞型(17.33±4.25 mmHg)<湿热内蕴型(17.83±4.42 mmHg),差异具有统计学意义(χ2= 14.804,P<0.05)。附表7

表7 各中医证型术后1年时眼压比较

4.3.3 中央前房深度:术前中央前房深度肝郁气滞型(1.82± 0.52mm)<肝胆火炽(1.96±0.31 mm) < 湿热内蕴(2.06±0.37mm)<阴虚火旺(2.58±0.53mm) <脾虚湿困 (2.61±0.33mm),差异具有统计学意义(χ2=18.96,P<0.05)。附表8。

表8 各中医证型术前中央前房深度比较

组别例数术前中央前房深度(x±s)mmHg秩次χ2P肝郁气滞541.82±0.5257.018.960.002肝胆火炽281.96±0.3175.77阴虚火旺432.58±0.5385.81湿热内蕴132.06±0.3783.85脾虚湿困32.61±0.33129.00

5 结论

原发性闭角型青光眼的中医证候分布以肝郁气滞型为最多,其次为阴虚火旺型。原发性急性闭角型青光眼(AACG)是以肝郁气滞型为最多,而原发性慢性闭角型青光眼(CACG)是以阴虚火旺型为最多。

肝胆火炽型的入院时眼压最高,肝胆火炽型的术前1天眼压、术后1周眼压、术后1年时眼压均最低,湿热内蕴型的术前1天眼压、术后1周眼压、术后1年时眼压均最高,其次未肝郁气滞型。

脾虚湿困型的术前中央前房深度最深,肝郁气滞型的术前中央前房深度最浅。

6 讨论

原发性闭角型青光眼属中医瞳神疾病范畴。根据不同阶段的病情表现特点又可分为“绿风”、“青风”、“乌风”、“黑风”、“黄风”等,总称为“五风内障”,其发病急骤、证情险恶、左右相传,最终目俱损。中医对五风内障的记载最早见之于《秘传眼科龙目论》,而《证抬准绳》中亦有关于其症状及相互转化的详细论述,五风内障实际是同一种疾病在不同阶段表现的不同证型。青风、乌风的证情比较缓和;绿风、黑风均属急重眼病;黄风为五风内障的后期阶段。后世亦有人进行了详细归类,认为急性闭角型青光眼急性发作期相当于“绿风内障”,慢性期相当于“黑风内障,慢性闭角型青光眼相似于“乌风内障”,而“黄风内障”则相当于闭角型青光眼的绝对期。祖国医学对本病的病因病机早有论述,唐代王熹在《外台秘要》中对青光眼的病理,提出了“此疾之源,皆从内肝管缺,眼孔不通所致。”明代傅仁宇所著的《审视瑶函》在论述青风内障时说:“青风内障肝胆病,精液亏虚气不正,哭泣忧郁风气痰,几般难使阳光静,莫使绿色上瞳神,散失光华休怨命……良由通光脉道之疲塞耳,余故譬之井泉脉道塞而水不流。”金元四大家之一的李杲对青光眼的瞳孔散大论述:“瞳子散大者,少阴心之脉挟目系,厥阴肝之脉连目系,心主火,肝主目,此木火之乌带浑红心经病,青是育风属肝经。外因头风痛引目,脑脂热注忽失明:内因精伤不上注,左右相传渐渐盲.或兼外因皆赤痛,内因不足补其精。”由以上文献可知祖国医学对青光眼的认识主要是考虑从肝辨证。青光眼好发于中老年女性,且多数为性情急躁者,或平时忧郁多思之人,其当工作紧张、疲劳、失眠、人事变更或遇精神刺激等就可引起急性或慢性发作,因而普遍认为本病发病诱因与七情有关。七情所犯,最易伤肝,导致肝气郁结,气郁不得疏泄,气机升降失常,可影响脏腑、气血、津液等的升降出入运动,或表现在全身,或表现在局部,表现在目可导致眼内气血癖滞,脉道阻塞;并由于肝病犯脾,脾失健运,使眼内津液代谢失常,是为本病眼部病机所在。综而述之,中医认为本病的发病原因,多由七情不畅,致使肝郁气滞,脉络癖阻,房水排泄障碍,因而导致眼压升高。

而本文则收集2009年9月至2015年3月初在我院因闭角型青光眼住院治疗的患者,入院时患者的临床中医辨证均是参考第六版《中医诊断学》[2]和《中医眼科学》[3],共为肝郁气滞型、肝胆火炽、阴虚火旺型、湿热内蕴型、脾虚湿困及肝经风热型。结果提示原发性闭角型青光眼患者中肝郁气滞型最多;原发性急性闭角型青光眼(AACG)是以肝郁气滞型为最多,而原发性慢性闭角型青光眼(CACG)是以阴虚火旺型为最多。本临床研究的结论与古代医家关于闭角型青光眼的中医病因病机的认识是一致的。

关于将原发性闭角型青光眼的中医证型和西医各项临床指标综合分析,目前关于这方面的文章较少,彭素清曾发表文章关于血浆内皮素改变[4]、眼血流动力学的改变[5]、房水蛋白含量[6]、眼压、房水流畅系数[7]、血管内皮、血小板功能改变[8]、血浆心钠素的改变[9]、血液流变学改变[10]与中医证型的关系。结果提示:血浆内皮素改变、房水蛋白含量、血管内皮、血小板功能改变、血液流变学改变均是以肝郁气滞型相较其他变异最大,而眼血流动力学改变、眼压、房水流畅系数、血浆心钠素的改变则均是以肝胆火炽型为变异最大。而本文统计分析提示:肝胆火炽型的入院时眼压最高,而肝胆火炽型的术前1天眼压、术后1周眼压、术后1年时眼压均为最低,提示肝胆火炽型原发性闭角型青光眼在手术的干预下,眼压控制较理想,而湿热内蕴型和肝郁气滞型的原发性闭角型青光眼在手术的干预下降眼压较差。湿热内蕴型、肝郁气滞型的患者是以局部或全身“郁”象为特征,王利民[11]在多年的临床实践中,结合现代医学对该病之机理的研究认识,总结认为,青光眼病因有风、火[16]、痰、湿[17]、郁、虚之不同,但其病机的关键在于“血郁水停”。彭清华提出急、慢性闭角型青光眼患者不论其中医病因如何,在其病变过程中均存在“血瘀水停[15]”的病证特点,并提出了用活血利水法在降眼压[12] [13]方面的观点以及采用益气活血利水法[14]用于闭角型青光眼的术后,对视功能的恢复有较好的临床效果。综合上述分析结果,我们该组病例均是采用手术方式单纯地增加房水外流而达到的降眼压作用,而对青光眼患者的局部或全身血液流变方面改变未引起足够的重视,提示我们对于临床辨证属于肝郁气滞型、湿热内蕴型的青光眼患者的治疗上,可多侧重一些改善患者全身及局部血循环的治疗,以及可考虑辅加疏肝、行气、化瘀等方面的中医传统疗法调理,以辅助临床治疗。

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The study on TCM syndromes of primary angle closure glaucoma

MAWei-qi1,LIURu1,LIZhi-yuan1,QIUBo2

(1.ChenzhouNO.1People'sHospitalofHunanProvince,Chenzhou,Hunan,423000;2.TraditionalChineseMedicalHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou,Guangdong,510120)

Objective To study the characteristics of TCM syndrome in patients with primary angle-closure glaucoma.Methods Retrospective analysis was conducted from September,2009 to March,2015 in the First Hospital of Chenzhou City.The patients with primary angle closure glaucoma(PACG)in all 266 eyes were treated with phacoemulsification combined with intraocular lens implantation(Phaco + Iol,139 eyes),with trabeculectomy(Trab,84eyes),with cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation combined with trabeculectomy(Phaco + Iol + Trab 43eyes).Then the correlation between TCM syndromes and various clinical indexes was analyzed.Results and Conclusion 1.PACG patients with TCM syndrome can be divided into five types：liver qi stagnation、Yin Huo Wang、 liver and gall bladder、Damp heat accumulation、 spleen deficiency and dampness.2.PACG in liver qi stagnation was the most(45%);3.The admission IOP of PACG in the liver and gall bladder type is the highest(40.96±27.02 mmHg),And the IOP of PACG in the liver and gall bladder type in 1 day before surgery、1 week after surgery、1 year after surgery are all the lowest(13.05±5.12 mmHg 、11.74±2.07 mmHg、 12.56±1.9 mmHg);the IOP of PACG in Damp heat accumulation type in 1 day before surgery、1 week after surgery、1 year after surgery are all the highest(18.54+9.90mmHg,13.69+3.25 mmHg,13.83+2.02 mmHg).

Primary angle-closure glaucoma; TCM syndrome; Study

1.423000，湖南彬州,湖南省郴州市第一人民医院;2.510120,广东广州，广东省中医院

邱波,E-mail:13627359557@163.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.009

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