社区慢性病防治的全科医疗模式和成效研究

叶小赟

（青岛市市南区金门路街道仙游路社区卫生服务中心，山东青岛266073）

社区慢性病防治的全科医疗模式和成效研究

叶小赟

（青岛市市南区金门路街道仙游路社区卫生服务中心，山东青岛266073）

目的分析和研究社区慢性病防治的全科医疗模式与成效。方法把本社区2014年4月～2016年4月慢性病防治工作做为本次研究对象，将全科医疗服务模式实施前（2014年4月～2015年3月）、后（2015年4月～2016年3月）社区慢性病登记、患者慢性病相关知识掌握、慢性病治疗与控制达标等情况进行回顾性分析与对比。结果全科医疗服务实施后患者建档率、糖尿病登记率、高血压登记率、慢性知识掌握率均高于全科医疗服务实施前（P＜0.05），其中，实施前分别为85.2%、1.8%、2.2%、87.6%，实施后分别为100.0%、5.4%、6.7%、100.0%。全科医疗服务实施后糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率明显高于全科医疗服务实施前（P＜0.05），其中，实施前糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率分别为63.4%、65.2%，实施后糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率分别为84.6%、87.8%。结论将全科医疗模式应用于社区慢性病防治工作中，其能够有效控制慢性病患者病情进展及预防慢性病发生，对保证社区居民身心健康均具有重要作用。

社区；慢性病；全科医疗模式；效果观察

近些年来，随着我国老年人口数量增加及人们生活水平提高，社区慢性病发生率呈逐年上升趋势[1]，其中糖尿病与高血压是社区慢性病中最为常见两种疾病类型，两种病症均属终生性疾病，患者需要长期服药治疗，其不仅给患者带来较大痛苦，而且也给家庭与社会增加较大负担。因此，如何加强慢性病管理以预防慢性病发生及控制患者病情进展是社区医生亟需解决问题。本文将本社区2014年4月～2016年4月慢性病防治工作方法与效果进行回顾性分析与总结，旨在探讨社区慢性病防治有效方法，现将内容汇报如下。

1 社区概况与慢性病管理方法

1.1 社区概况社区人口：社区内户籍居民4 254人、暂住居民2 658人、流动人员约5 000人，总人口约为1.2万人。其中60岁以上老年人约为1 400人，占人口总数的11.7%。社区卫生服务中心人员构成：管理人员3名；医生7名；护士8名，其他技术人员8名。

1.2 慢性病管理方法全科医疗服务模式实施前按常规医疗服务模式对社区成员进行慢性病管理：第一，当患者来门诊治疗时，为其建立个人信息档案，并定期给予患者随访，给予其进行用药及生活指导。第二，采用面对面讲解或设置板报等方式给予患者或居民进行慢性病相关知识健康宣教。

全科医疗服务模式实施后按全科医疗服务模式对社区成员进行慢性病管理：（1）健康档案建立：在居委会帮助下，社区卫生服务中心工作人员入户为居民进行体检，并建立个人健康档案；居民健康档案建立后，工作人员根据居民健康状况将其分为3组：健康人群组、高危人群组、慢性病患者组。对于高危人群组居民与慢性病患者采用跟踪、随访方式给予其连续性用药、行为干预。（2）开展慢性病一级预防：通过多媒体宣传、设立宣传栏、发放宣传单、定期举行慢性病相关知识讲座等方式，让社区内居民知晓健康生活方式对慢性病预防与治疗效果影响等，使其均能逐步养成良好生活习惯与文明生活方式，以预防慢性病发生。（3）开展慢性病二级预防：对于高危人群侧重慢性疾病相关知识宣教，教会患者正确测血压、测血糖及记录方法，每月对高危人群行血糖、血压监测，争取做到早发现早治疗。（4）开展慢性病三级预防：对于高血压、糖尿病患者侧重疾病治疗与预防并发症相关知识宣教，让患者掌握高血压、糖尿病用药、急救要点等，并根据患者病情变化及时调整用药方案，对于血压、血糖控制不达标患者，积极协助其寻找原因，杜绝引发疾病发展不良因素发生，以达推迟疾病发展目的[1]。

1.3 观察指标统计并对比全科医疗服务实施前、后患者建档率、糖尿病登记率、高血压登记率、慢性知识掌握率及糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率等指标。

1.4 统计学方法将组间对比数据均输入SPSS 13.0软件中进行处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 全科医疗服务实施后患者建档率、糖尿病登记率、高血压登记率、慢性知识掌握率均高于全科医疗服务实施前（P＜0.05），其中，实施前分别为85.2%、1.8%、2.2%、87.6%，实施后分别为100.0%、5.4%、6.7%、100.0%。见表1。

表1 全科医疗服务实施前、后社区慢性病管理各指标对比（%）

2.2 全科医疗服务实施后糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率明显高于全科医疗服务实施前（P＜0.05），其中，实施前糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率分别为63.4%、65.2%，实施后糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率分别为84.6%、87.8%。见表2。

表2 全科医疗服务实施前、后糖尿病与高血压患者疾病控制达标率比较（%）

3 讨论

近些年来，随着慢性病发病率增加，慢性病防治也越来越多受到人们关注。由于慢性病属终生性疾病，患者需要长期规律用药治疗，往往给家庭及社会带来较沉重负担。另外，随着慢性病病情进展，患者会出现诸多并发症，导致患者致残、致死率较高。因此，预防慢性病发生与控制慢性病患者病情进展对减轻患者痛苦及节省医疗资源均具有积极意义[2]。

社区卫生服务中心是社区居民治疗疾病与预防保健的医疗机构，其不仅为患者就医提供了方便，而且因医疗费用低廉倍受居民所喜爱[3]。但常规医疗服务模式下对社区成员进行慢性病管理，由于其缺乏主动性，并未达到提高社区居民对慢性病重视度及对慢性病患者监督与管理作用，致使管理效果欠佳。采用全科医疗服务模式后，社区工作人员下至家庭，为全区居民建立健康档案，其不但让医护人员对全区居民的健康情况做到了心中有数，而且也筛查出慢性病高危病例及患者[4]。通过三级预防管理，提高了健康人群对慢性病相关知识知晓度，使其能够自觉规范自身日常行为，以预防慢性病发生；加强了对高危人群及慢性病患者监督与管理，延缓了慢性病与相关并发症发生速度，有助于提高了患者生活质量[5-6]。

本研究中，将全科医疗服务模式实施前（2014年4月～2015年3月）、后（2015年4月～2016年3月）社区慢性病登记、患者慢性病相关知识掌握、慢性病治疗与控制达标等情况进行回顾性分析与对比，结果显示，全科医疗服务实施后患者建档率、糖尿病登记率、高血压登记率、慢性知识掌握率均高于全科医疗服务实施前，且实施后糖尿病患者与高血压患者疾病控制达标率明显高于全科医疗服务实施前，说明全科医疗服务模式的实施，有效促进了患者健康意识的提高，也提高了患者对慢性知识的掌握水平，促进其治疗依从性的提高，因而有利于更好控制血压、血糖，有利于慢性病的预防和预后的改善[7-8]。

综上所述，将全科医疗模式应用于社区慢性病防治工作中，其能够有效控制慢性病患者病情进展及预防慢性病发生，对保证社区居民身心健康均具有重要作用。

[1]刘连发.社区慢性病防治的全科医疗模式和效果分析[J].按摩与康复医学,2012,3(8)：7.

[2]陈小萍.社区慢性病防治的全科医疗模式和效果分析[J].健康必读,2013,12(10)：46-47.

[3]郑园园.浅析社区慢性病防治的全科医疗服务与成效[J].健康必读,2013,12(3)：59.

[4]朱伟峰.全科医疗模式防治社区慢性病的效果研究[J].社区医学杂志,2015,13(12)：68-69.

[5]李雷.浅谈全科医疗模式防治社区慢性病的效果[J].当代医药论丛,2014,24(2)：16-17.

[6]郑玲斐.实施家庭医生签约式服务模式对社区慢性病防治的影响[J].中国保健营养,2013,14(10)：615-616.

[7]俞卫丽.社区慢性病防治的全科医疗模式和效果分析[J].中国社区医师,2016,32(13)：184-185.

[8]丛颜宝,王守玉,王丽霞，等.以社区诊断为基础的慢性病综合干预机制[J].中国初级卫生保健,2014,28(10)：67-68.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.040