艾灸治疗顺铂化疗所致迟发性呕吐临床研究及经穴分析

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艾灸治疗顺铂化疗所致迟发性呕吐临床研究及经穴分析

郭亚茹，何诗雯，童敏，陈偶英

检索近10年有关艾灸治疗顺铂化疗后胃肠道反应的文献，总结经穴应用大致分为单穴位灸、穴位配伍灸、多方式联合穴位灸、隔姜灸、雷火灸等灸法；取穴共涉及7条经脉的15个穴位，其中以胃经、任脉、督脉等经脉以及足三里、神阙、中脘、内关等穴位的应用最为广泛。诸经和诸穴共奏温经通络、和胃降逆、温补脾胃的作用以及扶正培本、调和阴阳之功。

肿瘤；顺铂；迟发性呕吐；艾灸；经穴分析

顺铂(DDP)是肿瘤病人化疗常用的药物之一，具有作用强、抗癌谱广、抗癌效果明显的优势，但其在发挥抗肿瘤作用的同时也导致不同程度的胃肠道反应。根据抗肿瘤药物致吐风险分级，顺铂≥50 mg/m2即属于高级致吐水平，呕吐发生率>90%[1-2]，用药后往往引起急性呕吐(0h～24h)和迟发性呕吐(24h～120h)，后者多在用药后48h～72h达到高峰，可持续5d～7 d。美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)肿瘤临床实践指南推荐5-羟色胺3受体拮抗剂加地塞米松为一线止吐方案[3]，该方案对急性呕吐的控制率达70%[4]，但对迟发性呕吐的控制效果不甚令人满意[5-7]。持续的恶心、呕吐易导致病人食欲不振、营养代谢失衡、电解质紊乱，且增加与其相互配合的抗肿瘤药物的毒性，重者使病人对化疗产生畏惧，降低了病人生存质量和化疗依从性[4]。近年来，艾灸在治疗顺铂化疗后胃肠道反应方面取得了显著疗效，本研究旨在对近10余年艾灸治疗顺铂化疗所致迟发性呕吐的文献进行分析和总结。

1 临床研究

1.1单穴灸单穴灸指选择单一穴位的灸疗法，在单个穴位上施灸即达到某种特殊疗效。足三里穴是艾灸辅助治疗顺铂化疗后胃肠道反应的常用单穴，可双向调整胃运动及分泌功能[8]。Shen Guowei等[9]选取足三里穴，分别给予艾灸、针刺和温针灸3种不同的治疗方法，比较足三里不同灸法对病人的呕吐症状和胃动力学的影响，并设恩丹西酮对照组。结果3组的呕吐症状控制及胃动力改善均明显优于对照组；3组间针刺组的即时效应优于温针灸和艾灸组，但温针灸组在持续控制呕吐和持久改善胃动力方面显著优于针刺组，由此表明，艾灸具有增强持续效应的作用。曾再蓉等[10-11]将100例行铂类化疗的肿瘤病人分为两组，对照组仅常规止吐，实验组在对照组基础上艾灸足三里。观察艾灸足三里穴对恶性肿瘤化疗后迟发性呕吐的控制效果，结果显示艾灸足三里能明显控制病人化疗后第3天～第7天的呕吐反应，第6天～第7天的呕吐控制总有效率为96%～100%(非艾灸组80%～88%)，但第1天～第2天两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明艾灸足三里控制迟发性化疗相关性呕吐具有特异性。

1.2穴位配伍灸穴位配伍是指利用腧穴和经络相生、相表里的原理，选取同一经脉联系紧密或不同经脉治疗功效近似的要穴进行配伍，以达到协同调理的功效。在腧穴经络整体观的指导下，临床研究多选用足三里、中脘、神阙、内关等穴位配伍施灸，发挥相互协同、疏经通络、调节脏腑的作用。纪红娟[12]通过艾灸改善顺铂胃肠道反应疗效的研究发现:双侧内关、足三里、中脘、神阙等穴位配伍艾条灸能明显降低病人恶心呕吐及腹泻分级，恶心呕吐控制率与非艾灸组比较差异有统计学意义。田永明等[13]将117例均采用含顺铂方案化疗的病人随机分为两组，对照组给予常规止吐药物，治疗组加用艾箱温和灸上脘、中脘、神阙、天枢、大横、气海、关元、足三里等穴位，结果治疗组第3天～第7天的呕吐控制效果及中医症候积分日益优于对照组，差异性逐渐明显。张暐[14]应用艾灸足三里、神阙穴防治恶性肠道肿瘤铂类化疗所致的胃肠道反应，取得了较好的疗效。崔德利等[15]也报道艾灸中脘、神阙、足三里等穴位可提高格拉司琼预防顺铂所致恶心、呕吐的效果，同时也减轻了腹胀、便秘，改善了食欲。

1.3多方式联合穴位艾灸

1.3.1耳穴压丸配合穴位艾灸耳穴压丸法又称耳穴贴压法，简称压丸法，是指用硬而光滑的药物种子或药丸，如王不留行、白芥子及塑料丸等贴压耳穴，刺激人体各部分在耳郭上的对应点或反射区，以达到治疗目的。根据经络学说:“耳为宗脉之聚，十二经通于耳”，说明耳区经络与全身经络相通于一体[16]，故采用耳穴压丸配合穴位艾灸可通过经络瑜穴作用疏经通络、调和气血、调节肠胃。刘勇等[17]观察艾灸配合耳穴压豆对含铂类化疗方案所致胃肠道反应防治的效果，将120例顺铂化疗的恶性肿瘤病人分为两组，其中60例病人在化疗前5 d即给予悬灸气海、中脘、足三里，并配合耳穴压豆(取穴于耳甲4区、12区、13区、3区，胃、肝、脾、贲门)。结果显示，病人恶心、呕吐、腹胀、纳差发生率均明显低于非干预病人，且生活质量评分、体重的增加及稳定率均得到改善。苏琴[18]研究艾灸结合耳穴压丸对顺铂化疗后胃肠道反应的影响，取足三里、中脘、气海悬灸，配合取食管穴、胃穴、贲门穴、小肠穴进行耳穴贴压，治疗后病人化疗期间恶心、呕吐症状明显减轻，同时也减轻了因不良反应所产生的化疗抵触情绪。

1.3.2穴位按摩配合艾灸穴位按摩是以经络腧穴学说为基础，按摩、按压刺激局部穴位，激发经络之气，而达到通经活络、调整人体机能的效果。穴位按摩配合艾灸，可明显改善化疗所致的胃肠道反应。凡国华等[19]曾报道，在化疗前1 d开始进行中脘、内关、足三里、合谷穴位按压，每次每个穴位按压2 min～3 min，以局部酸、麻、胀为宜；同时温和悬灸以上诸穴，灸至局部皮肤潮红。结果显示，实验组用药后2 d～6 d延迟性呕吐的发生率明显低于对照组(P<0.05)，且呕吐程度较轻；实验组恶心及食欲不振的发生率也较低。高霞等[20]以艾灸结合穴位按摩预防顺铂化疗后所致恶心呕吐，分为实验组和对照组。两组化疗前均予以盐酸托烷司琼常规止吐，实验组在对照组的基础上取穴中脘、足三里进行艾灸，同时按压合谷、内关、中脘、足三里等穴位。结果显示：实验组恶心控制率及延迟性呕吐治疗有效率均高于对照组(P<0.05)；但两组在急性呕吐的预防方面比较差异无统计学意义，说明艾灸结合穴位按压对顺铂化疗后迟发型呕吐的控制具有特殊效果。

1.3.3穴位注射配合艾灸穴位注射疗法又称水针疗法，是在针灸疗法的基础上，根据穴位的主治作用选择一定药物注射到人体穴位，运用针刺和药物对穴位刺激及药理作用的综合效应来治疗疾病的一种方法[21]。据报道，穴位注射疗法既减少针刺留针时间，又能使药物在穴位内维持较长的止呕作用，故在改善肿瘤化疗病人迟发性呕吐和提高生活质量方面具有多途径、多靶点的治疗效果[22]。芦殿荣等[22]为验证双侧足三里穴位注射中药艾迪注射液是否能够减轻化疗相关性恶心、呕吐，将60例行含顺铂化疗方案的病人随机分为两组，对照组给予盐酸格拉司琼止吐，试验组在对照组基础上实施足三里中药艾迪穴位注射。研究结果显示，两次访视试验组有效率分别为75.87%、79.31%，均优于对照组(50.00%、61.54%)。雍金鹏等[23]将116例经顺铂治疗恶性肿瘤病人作为研究对象，所有病人化疗前均给以枢星止吐，其中58例观察组病人加足三里穴位注射胃复安联合艾灸治疗。结果显示观察组病人胃肠道反应控制总有效率为98.27%，明显高于对照组的74.14%，差异具有统计学意义(P<0.01)。荫晴[24]将100例肺癌病人随机分为两组，对照组除常规药物止吐外以化疗前30 min双侧足三里地塞米松穴位注射，实验组则在对照组基础上同时加艾灸神阙穴。结果显示实验组预防化疗后恶心呕吐反应完全有效、总有效率均高于对照组。张燕华[25]也发现双侧足三里穴位注射胃复安加艾灸神阙穴能够有效控制迟发性化疗相关性呕吐。

1.4隔姜灸隔姜灸是在艾柱与皮肤之间衬垫生姜片以施灸的方法，具有艾灸和生姜的双重作用，且较直接灸温和安全。生姜味辛温，归肺脾胃经，主治咳逆上气，为呕家之“圣药”。现代研究表明，生姜止吐作用机制可能与其调整胃肠机能有关[26]。徐璐等[27]采用前瞻性自身交叉对照试验，观察隔姜灸足三里预防化疗所致恶心、呕吐的效果，将30例进行铂类药物化疗的恶性肿瘤病人分为艾灸组、昂丹司琼组及艾灸联合昂丹司琼组，观察恶心、呕吐情况、血清五羟色胺(5-HT)水平。结果显示，3组呕吐控制有效率分别为80%、83%和93%，3组间比较差异无统计学意义，说明艾灸与昂丹司琼止吐效果相近，且无药物不良反应。此外，隔姜灸足三里能明显降低化疗后第9天血清五羟色胺水平。袁心慧等[28]研究隔姜灸联合止吐药预防化疗致胃肠道反应的效果发现，隔姜灸神阙穴联合昂丹司琼可明显改善恶心、呕吐症状，尤其对迟发性呕吐有效控制率较高。

1.5雷火灸雷火灸是以经络学说为原理，通过多味中药燃烧时产生的热量、红外线、药化因子及物理因子在人体穴位的强力渗透作用来通达诸经、调节人体机能的一种灸法。雷火灸多由艾绒、乳香、穿山甲、干姜等温通药物组成，燃烧时火力猛、渗透力强，以脉络和腧穴的循经感传达到温通经脉的效果，从而达到治疗疾病的目的[29]。黄乔统等[30]将80例应用顺铂化疗的肿瘤病人随机分成实验组和对照组，两组均在化疗前后给予昂丹司琼止吐，实验组加用雷火灸，取两组穴位(脾俞、胃俞、涌泉与中脘、神阙、足三里)交替施灸。实验组恶心呕吐控制总有效率、食欲均优于对照组。陈燕[31]观察雷火灸预防化疗性呕吐的临床效果，将82例使用含铂类药物化疗的病人随机分为两组，观察组在对照组基础上按以下顺序加雷火灸治疗：神阙穴—上脘穴—天突穴—胸腹部脐以上左边胃经、脾经—神阙穴—上脘穴—中脘穴—下脘穴—腹部脐以下左、右胃经、脾经—双足三里穴、双三阴交穴。结果发现观察组治疗总有效率(87.80%)高于对照组(60.98%)，恶心呕吐的发生率低于对照组。陈志坚等[32]用雷火灸施灸中脘、足三里(双)、内关(双)等穴位，并联合香砂六君子汤预防化疗所致恶心、呕吐反应，最终有效率高达90.9%。

2 经穴分析

艾灸是中医最古老的特色疗法之一，《本草纲目》谓“艾叶苦辛，性温，纯阳之性。能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血、逐寒湿，以之灸火，能透诸经而除百病”。艾灸具有温通经络、消瘀散结、祛散阴寒、益气升阳、回阳救逆和预防疾病等作用。化疗药物抗癌祛邪，但邪去正伤，损伤脾胃，脾气失健，胃虚失和，清气不升，浊气上逆，故引起呕吐的病症[33-34]。此外，脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，脾胃运化失司，不能鼓动气血而加重“虚证”“瘀证”，故用艾灸以温经通络、和胃健脾、补益气血、扶正祛邪。本研究对目前文献报道的经穴使用情况进行了总结，见表1；穴位和经络使用频数和频率见表2。

表1 经穴使用情况

表2 穴位和经络使用频数和频率统计(n=20)

从表2可见，顺铂化疗后胃肠道反应的治疗共涉及7条经脉，其中以足阳明胃经和任脉最常用，督脉和足太阴脾经次之。胃为水谷之海，化水谷精微之气为血，故足阳明胃经多气多血，灸之可生发胃气，促进气血生成，并通过脉络输布至全身。“有胃气则生”，胃气充足，则气血化生有源。任督二脉皆起于胞中而同出于会阴，任脉循行于人体前正中线，督脉行于背部之中线。任督二脉经气交会，诸阴经均直接或间接交会于任脉，故为“阴脉之海”，具有调理和统摄诸阴经的功能。督脉为“阳脉之海”，诸阳经均交会于督脉，有总督诸阳经的功能。脾胃功能的失衡主要原因在于任督二脉经气不充，两脉经气升降交会失衡，故督升任降利于脾升胃降功能的发挥，任督二脉通，则“小周天”通，诸阴经和诸阳经才能得以疏通，达到“阴平阳秘”的状态[35]。正如《灵枢·经脉》所言：“经脉者，所以能决生死，除百病，调虚实，小可小通”。经脉通畅，气血津液则可向全身输布，濡养四肢百骸。由此可见，选用腹部任脉、督脉穴位及胃经、脾经此四经施灸即可整体疏通脏腑之气。因此，灸法治疗胃肠道反应诸症候，可取得较好的疗效。选用的穴位共涉及15个，其中以足三里、神阙及中脘最为常用，内关和气海次之。足三里为足阳明胃经之合穴，专司胃腑病症。根据“合治内腑”理论，可直接调理脾胃，壮脾温胃、降逆止呕，同时兼备引阳气下交阴分、扶正培本作用，故《灵枢》曰：“邪在脾胃，……皆调于足三里。”中脘属任脉，是胃之募穴、六腑之会。灸之能助胃气行运，能和胃健脾、降逆利水、扶正固表，生发气血。研究证实，如胃肠处于较弱或中等蠕动状态，刺激中脘可使胃肠蠕动增强[4]。神阙穴位于脐中，为经气之汇海，又为先天之本源，后天之根蒂。脐与诸经百脉相通，贯串于十二经脉之间，联系全身经脉，故艾灸神阙穴可通过经络作用于脏腑，具有调节脾胃气血，增强其运化传导、升清降浊的作用。内关穴归手厥阴心包经，是八脉交会穴之一，主治胃痛、恶心、呕吐，具有宽胸利气、降逆止呕的作用。诸穴配伍合用，具有明显健脾理气、和胃降气及消积化滞的作用，其中足三里、中脘及内关穴被称作“胃病三穴”[35]。《针灸治疗学》中胃病处方，不论虚实，皆有此三穴。燕平等[36]也发现足三里不同配穴均可减轻急性胃黏膜损伤，而诸组穴中以“足三里+内关+中脘”组效果最好，认为此三穴可作为“胃病基本方”。以上诸穴从脾胃气血论治，重在健脾胃，调气血。脾胃运化有司，则气血生化有源；脾胃升降有序，则促进气血之间的转化，促进气机通畅。因此，胃肠道症状得以改善。

3 小结

中医学将化疗相关性胃肠道反应归属为“呕吐”范畴，认为化疗药物为外来寒凉毒邪之品，化疗所致恶心呕吐原因复杂，其主要病理机制为邪去正伤、脾胃受损、升降失调，治当和胃降逆。艾灸作为延续2 000多年的防病治病手段，借助灸火的温热及艾叶或其他药物的药理作用，通过经络的传导，能有效改善胃肠道黏膜上皮细胞的营养和胃肠血液循环，从而促使胃肠功能、机体功能的恢复[37]。在灸法方面，以上文献研究表明，艾条单穴或穴位配伍灸、艾柱隔姜灸、雷火灸以及穴位灸联合耳穴压丸、穴位按摩、穴位注射等方式均能有效改善顺铂化疗后迟发性恶心、呕吐症状，提高病人生活质量及化疗依从性。但是，诸多灸法之间缺乏对比研究，疗效差异尚不明确。单穴及多穴配伍灸可起到一定的疗效，但对于晚期肿瘤病人而言，其刺激量可能尚显不足。耳穴压丸、穴位按压及隔姜灸三者配合艾灸联合治疗胃肠道反应效果较为明显。而雷火灸沿循经络而灸，治疗面积更广，激发经气效果更好，因此雷火灸的疗效值得肯定。此外，在化疗前或化疗刚开始时即进行艾灸，可起到预防顺铂化疗所致胃肠道反应的作用，能有效帮助病人顺利完成整个化疗周期。在症状未出现时给予艾灸治疗，也充分体现了中医“治未病”的思想。总之，艾灸技术在护理肿瘤病人方面具有实际的意义，国内大量文献也报道，艾灸对预防肿瘤和抑制早期肿瘤的生长具有一定的作用[38]。艾灸操作“简、便、廉”，可有效改善化疗所致胃肠道症状，提高肿瘤病人的生存质量，增加生活信心和舒适感。

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(本文编辑张建华)

Clinical study and point analysis of moxibustion treatment for delayed vomiting caused by cisplatin chemotherapy

GuoYaru,HeShiwen,TongMin,etal
(Hunan University of Chinese Medicine,Hunan 410208 China)

2016年湖南民盟湖南省委参政议政课题委托立项课题,编号：XMWTLX201609；湖南省中医药大学2015年校级研究生培养质量工程项目，编号：校行研字[2015]12号。

郭亚茹，硕士研究生，单位：410208，湖南中医药大学；何诗雯、陈偶英(通讯作者)单位,410208，湖南中医药大学；童敏单位,410208，湖南中医药大学第一附属医院。

信息 郭亚茹，何诗雯，童敏，等.艾灸治疗顺铂化疗所致迟发性呕吐临床研究及经穴分析[J].护理研究，2017，31(24)：3023-3027.

R248

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.022

：1009-6493(2017)24-3023-05

2016-12-13；

2017-07-25)