中医护理诊断信息数据元标准化研究

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中医护理诊断信息数据元标准化研究

牟善芳，赵蒙，王庭敏

[目的]构建中医护理诊断信息数据元体系架构，实现中医护理诊断信息数据元的标准化。[方法]采用文献研究、现场调研及专家访谈法等，论证并形成中医诊断信息数据元体系框架，并据此收集整理本专题涉及的中医护理诊断信息数据元，参考国家标准及行业标准，按其属性进行分类和编制。[结果]形成以心系、肝系、脾系、肺系、肾系及其他六类为核心的中医护理诊断信息数据元体系构架，同时形成标准化中医护理诊断信息数据元167个。[结论]中医护理诊断信息数据元标准化研究作为《中医临床护理信息基本数据集》重要组成部分，对于推动中医护理向信息化发展具有重要意义。

中医护理诊断；数据元；标准化；中医护理；信息化

随着互联网技术的深入发展，全社会正进入大数据的时代，如何实现这些海量存储和分析，并应用到医疗服务中正成为当下研究热点[1]。而只有作为信息交换的元数据实现标准化，才能实现信息的广泛共享和利用，否则必然会导致系统的低效能和资源浪费。在深化医药卫生体制改革背景下，为推动中医药信息化建设的发展，卫生部和国家中医药管理局在《中医药创新发展规划纲要(2006—2020年)》中明确提出了建立国际认可的中医药标准规范体系的战略目标，并把以医院管理和电子病历为核心的医院信息化建设作为优先发展领域[2]。但长期以来，护理信息化建设由于缺乏顶层设计和整体规划，不一致的数据标准化方法和不同的护理术语成为阻碍护理信息数据共享的关键。刘辉等[3]在我国护理术语标准化研究中指出，临床工作中护士要做出最佳的临床决策有赖于正确、实时、标准的护理信息，但我国尚缺乏统一的、与国际接轨的临床护理术语标准化体系，中医临床护理信息数据元标准化的研究更加滞后，从而造成中医护理记录书写模板的多样化。因此,中医护理要获得长足全面的发展及国际上的认可，建立一个全面、完整的标准体系势在必行。在此背景下，结合中医临床护理信息化发展的实际情况，编制具有中医特色的中医护理诊断信息数据元标准具有重要的现实意义。

1 资料与方法

1.1一般资料研究环境：为当地一所中医药大学附属中医院，开放床位1 600张，年门诊量110万人次，年出院病人3.5万例次。现有高级卫生技术人员439人，医院设有29个临床一级科室和18个二级科室，专病门诊40个，医技科室8个。本研究组成员：教授/主任护师2人，研究生4人，在开展研究前，均接受信息标准化培训，同时具备一定的中医理论基础。

1.2 中医护理诊断信息数据元的概念 数据元是由一组属性规定其定义、标识、表示和允许值的数据单元，是在特定语义环境中不可再分的最小数据单元[4]。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题，或生命过程反应所做出的一种临床判断[5]。它以中医八纲辨证为纲，用四诊和参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康目标的重要依据，是护理人员智慧的结晶，是护理的专业性语言[5]。中医护理诊断信息则是在中医护理诊断这一护理活动的语义环境下所产生的信息，即护理人员从收集资料，整合资料，做出护理诊断的信息。可见中医护理诊断信息数据元是在做出中医护理诊断这一护理活动中，传递信息的不可再分的最小数据单元，由对象类、特性、表示组成。目前国际北美护理诊断协会(NANDA-I)确立的202个护理诊断，由于文化背景和价值观念的差异，并不能很好地适应我国护理发展的现状[5]。吴敏徳等也认为:长期以来，我国护理诊断的理论体系和应用体系至今尚未确立，对护理诊断的研究和应用也处于比较表浅的阶段,如果依照现在的发展趋势，中医护理的发展很难融入我国快速发展的卫生信息化建设之中[6]。而中医护理诊断信息数据元研究作为国家课题《中医临床护理信息基本数据集》的重要组成部分，它的研究可以规范数据层面的数据，实现中医护理诊断信息在信息系统属性层面的共享和交换，推动中医护理学的发展。

1.3 方法

1.3.1 构建中医护理诊断信息体系架构 中医护理诊断信息体系框架要以临床需求为导向,立足于当前中医临床护理过程的业务需要,并以国际护理诊断数据集形成经验为指导，以国家中医药管理局发布的52个中医护理方案为规范。为保证中医护理诊断信息体系框架完整性、科学性和权威性，在收集和分析现有文件基础上，借鉴NANDA-I护理诊断分类体系框架及台湾临床照护分类系统(CCC)中护理诊断的分类模式，通过文献研究、专家咨询、小组讨论等方法，初步拟定了中医护理诊断信息体系架构。即在天人相应思想指导下，以五行为中心，以藏象学说为理论基础，兼顾临床实际应用，根据中医以五脏为中心的五大生理病理系统，如心系、肝系、脾系、肺系、肾系五大系统，再以每个系统中的五脏为中心向外扩展。如心主血脉、藏神，在体合脉，其华在面；在窍为舌；在志为喜；在液为汗；与小肠相表里，在此基础上，以四诊为手段收集与之对应的症候和体征(如心悸、不寐、狂喜、冷汗等)作为实体对象，形成一个在心系主导下的，与人体生理、病理、心理紧密联系的护理问题信息体系。依此类推对肝系、脾系、肺系、肾系逐渐扩展，提出常用的中医临床证候和体征作为护理问题。然而，根据人与环境是一个统一整体的观念，对不属于五脏体系的护理问题信息，如奇恒之腑它既不属于五脏六腑，也无五行配属，还有心理、社会方面的问题(无望感、个人认同紊乱)、角色关系(父母不称职、照顾者角色紧张)、安全防御(中医养生不遵从、中医特色疗法不遵从)等都划分其他一类，直至覆盖中医临床护理中常用的护理诊断，以保证中医护理诊断信息体系的完整性和可扩充性，最终形成了以五脏为中心的生理、病理系统的信息架构体系。

1.3.2 数据元的提取 ①参与式行动研究法：从研究医院选择具有中医特色的心病科、肺病科、脾胃科、肝病科、肾病科、脑病科6个典型科室，以每个科室2周时间轮转责任护理岗位，充分收集各病区的护理文件记录，提取护理文件中所见的护理问题，进行归纳、聚类、合并，形成相对规范的中医护理诊断。资料饱和后，即该科室所用中医护理诊断均已集齐，访谈护士长及高年资专科护士，以确认中医护理诊断是否覆盖充分，分类是否合理，并根据访谈结果修改属性分类，并以此为基础进入下一个科室进行补充修订。②按照自下而上法和自上而下法相结合的方法提取数据元。自下而上收集中医护理诊断信息数据元：一方面，课题负责人召开中医护理信息动员大会，各科积极响应，把科室中常用的中医护理诊断以电子稿的形式发到指定邮箱，按类别选出出现3次及3次以上，实质内容相同或相近的中医护理诊断信息；另一方面，收集来自全国8家中医院常用、共用的中医护理诊断，尽可能满足临床的实际需要。自上而下收集中医护理诊断信息数据元：为力求中医护理诊断信息覆盖的深度和广度，在中医护理诊断信息体系框架的指导下，在完成临床护理业务分析的基础上，查缺补漏，对收集的所有中医护理诊断信息进行具体分析，考虑实际需要及实际可能，收集最基本的数据，将同一类别的基本数据根据其语意属性归类，如将心悸、不寐、狂喜、冷汗归属到心系。③文献研究法，本研究参考台湾临床照护分类系统中护理诊断的形成观点，认为护理诊断可以借由分析和整合临床症状和微象，评估照护要素，来确立病人的主要状况，判断需要照护的问题，以改变病人的健康状况，并参考孙静等[7]在中医诊断信息数据元研究中的观点和提取方法。两者都认为症状和体征是一个实体概念(即对象类)，而非一个属性概念的观点。因此，在将一个证候和体征作为对象思想的指导下，参考国家中医药管理局发布的《中医护理方案》[8]，对其中52个疾病中医护理方案中表述一致的具有中医特色的临床证候和体征进行提取，作为中医护理诊断信息项。④合并归类法：最终对获取的中医护理诊断信息项合并、归类；删除重复数据项、低频率的信息项，为数据元的标准化做准备。

1.3.3 数据元的标准化 数据元通常由数据元名称、属性、表示三部分组成，在一定语境下，通常用于构建一个语义正确且无歧义的信息单元[4]。可见数据元作为信息化的一个中间产品，规范数据元属性是信息系统的最终建立与数据交换共享的基础，也是实现数字化医疗服务的重要资产[9]。《卫生信息数据元标准化规则》(WS/T 303)中统一规定数据元属性描述分为5类14项属性，并按通用性程度分为两类，数据元公用属性和数据元专用属性。数据元公用属性包括版本、注册机构、相关环境、分类模式、主管机构、注册状态、提交机构7项属性；数据元专用属性包括内部标识符、数据元标识符、名称、定义、数据元值得数据类型、表示格式、数据元允许值7项属性[10]。本研究以《信息分类和编码的基本原则与方法》(GB/T7027—2002)、《卫生信息数据元标准化规则》(WS/T303—2009)、《卫生信息数据元目录》(WS 363—2011)等国家标准和行业标准为依据，以相关《中医护理诊断》中的描述为参考，尝试对中医护理诊断信息根据其内涵简化以统一用语，并对数据元属性进行规范，形成标准化护理语言。中医护理诊断信息数据元公用属性的描述是一致的，故不再单独列出，而对于专用属性描述表1中罗列了其中的一部分可供参考。

表1 中医护理诊断信息数据元专用属性示例

2 结果

①以五脏为中心的中医护理诊断信息体系架构的形成，分为心系、肝系、脾系、肺系、肾系及其他6大类，此架构系统实用，可扩充。②中医护理诊断信息数据元标准化，最终形成规范化的中医诊断信息数据元167个，根据中医护理诊断信息体系架构分类，其中心系22个，肝系23个，脾系20个，肺系24个，肾系19个，其他59个数据元。

3 讨论

3.1中医护理诊断信息体系架构需在更大范围内达成共识才能充分发挥其数据共享的作用[7]目前，北美护理诊断以戈登理论为基础将护理诊断划为13个大类[11](分为9个反应型态)，台湾CCC系统中护理诊断按照护要素分为4个大类[12]。而我们以五脏为中心的生理、病理系统诊断信息架构体系，将护理诊断信息分为6个大类，这是《中医临床护理信息基本数据集》中医特色的重大体现，也是我国护理诊断体系研究中的先例，但是其兼容性和推广性并未进行临床的推广验证，仍然不够成熟。首先，中医护理诊断的归属问题。通过中医护理诊断信息体系架构进行归类，可能同一中医护理诊断会出现在多个类别里。因为人体是个有机的整体，脏、腑、奇恒之腑虽然有各自的生理机能和特定的病理变化，但他们之间存在着必不可分的生理联系和病理影响。如“肝阳上亢”，一般正常状态下，阴阳是相对平衡、相互制约的。而肝阳上亢即为“阳亢”，是“阴虚”所致，肝阴虚，阴不敛阳，阳相对亢奋而浮越于上的病理变化，其病变在肝，而临床中多因肝肾阴虚，水不涵木，肝阳亢逆无所制，气火上扰，其本病在肾，可见既可以归为肝系又可归为肾系。“情感障碍”既可出现在心系一类，因心藏神，主神明或神志，又可出现在其他(奇恒之腑-脑)类里，因脑为髓海，也主人的思维意识，这就需要在以后的临床实践中进一步修订和反复验证。其次，中医护理诊断信息体系架构作为一个标准化护理术语体系，需要不断地更新和维护，随时收录或删除相应的数据元，增加其广度和深度，适应临床发展的需要[13]。韦凤琴等研究发现：国际上标准化护理术语体系一般2年～4年更新1次[11]，如北美护理协会护理诊断(NANDA)、护理结局分类(NOC)、护理措施分类(NIC)的链接(简称NNN链接)一般每4年更新1次。第三，对于一个完整的护理诊断需要有名称、定义、诊断依据和相关因素，同时针对护理诊断还需要有相应的护理措施，而本体系架构中并未涉及诊断依据、相关因素和相应的护理措施。所以中医护理诊断信息体系架构需要在实践应用中扩充、修订和完善[12]。

3.2中医护理诊断信息数据元还存在争议

3.2.1部分中医护理诊断与西医护理诊断名称相同，但实际内涵不一样如“呼吸困难”病人的护理诊断，西医“呼吸困难”从疾病病理改变的角度出发划分为不同的护理诊断类型(支气管哮喘病人对应的护理诊断为呼吸困难：低效性呼吸型态；而大叶性肺炎病人为呼吸困难：气体交换受损)，中医“呼吸困难”以症状和证候作为实体对象进行辨证分型(支气管炎病人对应的中医护理诊断即呼吸困难：冷哮证/热哮证/风痰哮证等多种证候分型)，在实际应用中可能出现混淆。

3.2.2部分护理诊断信息数据元之间没有严格的差异或缺乏定量诊断如“躯体活动障碍”与“转移能力障碍”区分度就缺乏定量的描述，可能对临床的实际应用造成不便。因此，在下一步的研究中还必须通过更全面的调研和分析进一步细化、修正和完善。

3.2.3部分护理诊断信息数据元存在的合理性问题如“言语沟通障碍”“治疗方案知识缺失”“有感染的危险”等护理诊断在专家论证时，认为属于西医护理诊断应予以删除，但我们认为表述方式并不是中医护理和西医护理的区别，难道中医护理过程中就不评价类似于上述的心理、安全等问题么，这应是中医护理和西医护理通用的护理问题[14]。而我们的特点就在整体观念和辨证施护观念的指导下，在护理诊断基础上根据证型及个体间的差异对病人进行施护。

4 小结

中医护理诊断信息数据元标准化研究作为《中医临床护理信息基本数据集》重要组成部分，对中医护理诊断进行性了规范和统一，形成了中医护理专业的标准用语，能够保证护士连续、准确地进行护理记录，既有利于规范护理实践，提高护理角色的重要性和护理服务在医疗体系中的可见度，又有利于实现护理数据的共享化，实现护理信息系统的跨地域交流[15]。针对中医护理标准体系的空缺，应立足我国国情，成立专门的研究机构，开展具有中医特色的独立护理术语体系，提高优质护理的服务质量，以促进中医护理学科的发展，应对未来护理信息发展的挑战。

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(本文编辑张建华)

Study on standardization of traditional Chinese medical nursing diagnosis information data element

MouShanfang,ZhaoMeng,WangTingmin
(Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine,Shandong 251000 China)

国家中医药管理局中医药信息标准研究与制定项目，编号：SATCM-2015-XXBZ(014)。

牟善芳，主任护师，本科，单位：251000，山东中医药大学附属医院；赵蒙、王庭敏单位：251000，山东中医药大学。

信息 牟善芳，赵蒙，王庭敏.中医护理诊断信息数据元标准化研究[J].护理研究，2017，31(24)：3020-3023.

R248

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.021

：1009-6493(2017)24-3020-04

2016-11-03；

2017-07-31)