低领弧形切口在甲状腺癌功能性颈淋巴结清除术中的应用

王龙龙，连金山，李腾，徐杰，李海霞，栗永佳，席艳娜，贾福利

（1.内蒙古包头市肿瘤医院头颈外科二病区，内蒙古 包头 014030；2.内蒙古包头市肿瘤医院外五病区，内蒙古 包头 014030）

低领弧形切口在甲状腺癌功能性颈淋巴结清除术中的应用

王龙龙1，连金山1，李腾1，徐杰1，李海霞2△，栗永佳1，席艳娜1，贾福利1

（1.内蒙古包头市肿瘤医院头颈外科二病区，内蒙古 包头 014030；2.内蒙古包头市肿瘤医院外五病区，内蒙古 包头 014030）

目的 研究低领弧形切口在甲状腺癌功能性颈淋巴结清除术中的应用。方法 对25位使用低位弧形切口进行功能性淋巴结清除术的甲状腺癌患者的资料进行统计分析。结果 25位患者术后留下的切口在平常生活中均可隐藏良好，不易被发现。同时，患者对手术后的外观均持满意的态度，术后并未发现有复发或转移的情况，也未产生颈肩综合征。结论 低位弧形切口在甲状腺癌的功能性淋巴结清除术中的应用，对病灶及颈部淋巴结进行了较完全地清除，既能满足患者在术后外观的要求，也能完成治疗目标，患者术后生活的质量大大的提高，这是传统手术方法达不到的，可以在临床中推广。

低位弧形切口；甲状腺癌；功能性清除术

0 引言

甲状腺癌是一种常见的肿瘤，在女性中有着较高的发病率。所有类型的甲状腺癌中，大多数都呈分化性，患者年龄大都较轻，且肿瘤变化慢，疾病过程的进展也同样较慢。在治疗后，有着较好的存活率[1]。但甲状腺癌较多累及颈部的淋巴结[2]。治疗方法中，手术一直都作为最优先选择的治疗方法。因发病者中年轻女性居多，对美观的要求也高，传统手术方法会破坏颈肩功能，切口位置较高，不易遮挡，对外观的重视程度不够，使得术后的切口不论从正面或是侧面都很容易被发现，影响整体形象。低位弧形切口手术的发展，很好地解决了这些问题，它可以更好地保护颈肩功能，由于切口位置低，而且疤痕较淡，很容易被遮挡，患者满意度高。鉴于此，本文通过对25位采取低位弧形切口行甲状腺癌手术患者的资料进行调查，得到一些结论，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本实验选取25位患有分化型甲状腺癌的患者，其中，男7例，女18例。年龄16-60岁，平均38.9岁。其中左侧患病者11例，右侧患病者14例。患者均为分化型甲状腺癌，术前超声或超声引导下细针穿刺均确诊及高度怀疑甲状腺癌侧颈部淋巴结转移，从而进行单侧或双侧颈部淋巴结的功能性清除的治疗。

1.2 手术方法

患者坐位平视，切口平胸骨切迹上方处皮肤纹理，外侧达斜方肌前缘。患者均采用采取口腔插管全麻，仰卧位，肩部垫高，颈部伸长，头部偏向健侧，结合术前颈部标记切口。消毒铺单后，术前无病理者先取切口正中约6厘米切口。电刀逐层切开皮肤、皮下组织，紧贴颈阔肌下游离皮瓣，切开颈白线，牵开两侧颈前肌群，按精细解剖要求、超声刀下切除患侧腺叶，此过程保护甲状旁腺及喉返神经。将切除的腺叶送快速冰冻切片检验，诊断为甲状腺癌后，然后清扫同侧中央区淋巴结。在等待病理期间清扫术前怀疑Ⅲ、IV区淋巴结。冰冻确诊中央区、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移后，符合甲状腺全切及功能性颈清，先将对侧甲状腺及峡部切除，并保留甲状旁腺。然后向外侧延长切口，紧贴颈阔肌游离皮瓣，上方达二腹肌水平，外侧到斜方肌前缘，下方过锁骨上缘，内侧过对侧气管。在此过程中，可以显露耳大神经，在其绕胸锁乳突肌交界处上方1厘米范围内，颈深筋膜浅层深面可以解剖副神经并游离保护，游离胸锁乳突肌，与常规切口不同，胸锁乳突肌上端后缘不必显露，耳大神经及枕小神经一般不游离。解剖出颈内静脉，清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结及软组织，整块切除颈前三角区、颈外侧区所有脂肪、淋巴组织。术中可以保留枕小神经、耳大神经、副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌，部分患者可以保留锁骨上皮神经、颈外静脉。用等渗盐水冲洗，切口外下方及胸骨上窝下方各置负压引流管1根，可吸收线间断缝合颈阔肌，皮内缝合皮肤，用纱布团加压包扎。切除组织送常规病理检验。手术中应注意保护相邻的血管和神经等，避免造成上肢的功能障碍、术后出血、气胸等。如图1、图2。

图1 术中切口情况1

图2 术中切口情况2

1.3 疗效评价

术后患者患侧的肩部无下垂或不能耸肩、上肢活动度正常、肩部没有沉重或麻木的感觉；患侧相应部位的皮肤感觉状况良好；术后外观令患者满意，且肿瘤没有复发或转移的情况，预后良好。满足以上几点即为手术成功的标志。

1.4 统计学方法

以SPSS21.0软件分析。数据比较以χ2检验。计量数据以t检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术病理检查显示肿瘤均是乳头状癌。在25名患者中，有12人经术后病理证实有淋巴结转移情况，清除淋巴结和传统切口数相近。在术后随访的半年至2年间，无人出现复发或转移的情况，肩功能检查均正常。22位患者对术后外观持满意态度，3人表示基本满意。见下表1。

表1 手术患者预后情况（例，%）

3 讨论

有研究表明，分化型甲状腺癌患者的数量逐年递增[3]，在这些患者中大多人呈早期以及乳头状癌，这是我国目前分化型甲状腺癌最主要的特征。在治疗甲状腺癌的手术过程中，颈部淋巴结的清扫是至关重要的，对患者的预后也有着重要的影响。传统手术中常选择T型、L型、矩形、单一弧形切口[4]等切口方式，但这些方法有着一定的不良影响：（1）T型切口不能将锁骨上区充分暴露出来，由于术后会造成皮瓣出现水肿与坏死，这种切口逐渐被减少使用；（2）L型切口无法充分暴露锁骨上窝，术后切口明显，很容易被发现，影响外观；（3）矩形切口由于切口位置关系影响了上下皮瓣间的血供，且切口易产生瘢痕的挛缩；（4）单一弧形切口，水平部分容易撕裂，而且也会出现瘢痕的挛缩问题。由于以上种种，传统的手术方法不但不能完美地达到治疗目标，很会给患者带来很多不好的影响，在临床上逐渐被减少使用。

在分化型甲状腺癌患者中，年轻女性居多。随着时代的发展，年轻女性对外貌的要求也越来越高，传统手术后瘢痕明显，而且位置高，不容易被遮盖，无法满足年轻女性外观上的要求。同时，对于甲状腺癌手术的要求，需要被切除部位要充分地暴露[5]，若切口过小，很容易破坏肿瘤组织，导致癌细胞的扩散，也很容易导致周围正常组织结构的损伤。这就需要医生选择一个适宜的手术范围，FOCUS超声刀的临床应用，低位弧形切口术的发展就很大程度上解决了这个问题，尤其是不论是术后的外观，还是上肢的功能、预后等方面的问题都得到了很好地解决，也大大提高了患者的满意度。国内有些医院已经投入使用，并取得了不错的成果[6-7]。

皮肤有着很大的伸缩性，而且愈合能力非常好，在采用低位弧形切口手术时，术后切口容易被掩盖，而且很容易满足手术范围的要求。其优点概括为以下几点：（1）一次手术就能进行较完整的双侧颈部淋巴结的功能性清除工作，不需进行二次的手术，为患者减少了痛苦体验；（2）可以将需清除的淋巴结充分地暴露出来，清扫得更彻底，同时还能避免损伤周围的神经、血管、淋巴管等；（3）切口与皮纹一致、皮瓣有着良好的血运也是不会产生瘢痕挛缩的良好基础；（4）手术切口无需缝合，只需用医用胶粘合即可。避免线结对皮肤的刺激导致感染，产生炎症反应，从而形成瘢痕；（5）术后不影响颈部的活动。切口位置低，与皮纹方向一致，很容易被衣领或饰品遮盖，提高了患者的生活质量。如图3、图4。

综上所述，低位弧形切口在甲状腺癌功能性清除淋巴结手术的应用，主要的优势为位置低，有着很好的美容效果，很容易遮盖，也减少了传统的手术方式使皮瓣大面积分离造成的创伤，既能达到治疗肿瘤的目的，对受累淋巴结清扫完全，减少复发，提高存活率，又对外观及颈部功能的影响不明显。不会对患者的日常生活及工作产生影响，预后良好。在实用的基础上满足了美容方面的要求，减少了并发症的产生，值得在临床上推广使用。

[1] 张天泽,徐光炜,肿瘤学[M].天津:天津科学技术出版社,1998:1125

图3 术后切口情况1

图4 术后切口情况2

[2] 王圣应,朱正志,彭德峰,等.cN-0期分化型甲状腺癌颈淋巴结转移规律的临床研究[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志,2009,23(12):561-562

[3] Singel R.,Ma J ,Jemal A,Cancer Statistics 2014[J].CA Cancer J Clin,2014,64(1):9-29

[4] Nix P,Nicolaides A,Coatesworth AP.Thyroid cancer review 2: management of differentiated thyroid cancer[J].International journal of clinical practice, 2005,12(2):241.

[5] 马东白,甲状腺结节手术方式的探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23(3):129-130

[6] 王永胜,李海洋.低位长领状切口应用于甲状腺癌颈清扫术[J].临床医学,2006,26(12):76

[7] 蔡伟华,曹永晋,黄永健.甲状腺癌颈清扫术切口的改良[J].福建,医药杂志,2006,28(5):70-71

Application of Low Collar Arc Incision in the Removal of Functional Cervical Lymph Node Dissection of Thyroid Carcinoma

WANG Long-long1, LIAN Jin-shan1, LI Teng1, XU Jie1, LI Hai-xia2△, LI Yong-jia1, XI Yan-na1, JIA Fu-li1

(1.The Second Wards of Head and Neck Surgery, Baotou Cancer Hospital, Baotou, Inner Mongolia, 014030, China; 2.The Fifth Wards of Surgery, Baotou Cancer Hospital, Baotou, Inner Mongolia, 014030, China)

Objective To study the application of low arched incision in the removal of functional neck lymph node dissection of thyroid carcinoma. Methods The data of 25 patients with thyroid cancer who underwent functional lymph node dissection using low arc incision were analyzed statistically. Results The incision left by the 25 patients can be hidden well in daily life and is difficult to detect. At the same time, the patients were satisfied with the attitude of the post-operative appearance after surgery found no recurrence or metastasis, also did not produce neck shoulder syndrome. Conclusion Low arc incision on the function of thyroid cancer lymph node dissection surgery, lymph node of neck lesions and were completely cleared, can satisfy the patients in the postoperative appearance, can complete the treatment goal, postoperative life quality greatly improved, which is the traditional way of surgery can not be achieved, can be promoted in the clinic.

Low arc incision; Thyroid carcinoma; Functional removal

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.26

李海霞，包头市肿瘤医院外五病区。