以右膈上囊状改变为表现的巨大食道裂孔疝的影像学分析

（广西河池市都安县人民医院放射科，广西 都安 530700）

以右膈上囊状改变为表现的巨大食道裂孔疝的影像学分析

蓝景福

（广西河池市都安县人民医院放射科，广西 都安 530700）

目的 分析以右膈上囊状改变为影像表现的巨大食道裂孔疝影像学特点，提高对本病的诊断和鉴别诊断水平。方法回顾性分析我院18例诊断食道裂孔疝胸腹部DR、数字胃肠造影、CT影像表现。结果 DR片右下野囊状改变影，同时合并左下肺野囊状改变1例，合并肺部感染5例，合并食道癌1例，先天性14例，后天性4例，同时合并结肠疝3例，外伤性2例。钡餐、CT检查或手术均证实有食道裂孔疝。结论 胸片仅能诊断右膈上典型的食道裂孔疝，容易误诊和漏诊，上消化道造影和CT检查是确诊食道裂孔疝可靠的方法。

囊状改变；食道裂孔疝；影像学

0 引言

食管裂孔疝（esophageal hiatals hernia）是腹腔内脏器通过膈食道裂孔进入胸腔的疾病，是膈疝中最常见类型，约占膈疝90%，疝器以胃疝最常见，约占50%[1]。其中以疝囊在左侧膈上病例较多见，影像诊断较容易，而疝囊在右膈上食管裂孔疝病例较少见，中国医大二医院文献报道约占11.3%[2]，影像诊断较困难。本文回顾性分析我院近年来18例右膈上以囊状改变为影像特征经数字胃肠造影、CT检查或手术证实为食管裂孔疝病例的影像资料，试图总结其影像学特征，以提高对该病的诊断与鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男10例，女8例，年龄6个月～55岁，其中10岁以下13例，成人5例，2例有急性腹外伤史，1例有食道癌8个月病史，14例有反复呕吐病史，6例反复上腹不适、烧灼感，3例体检或偶然发现。

1.2 仪器与方法

本组18例病例全部用柯达800ma X线数字DR摄影机（DRX-evolution）常规胸部正侧位摄片，14例用酉门子800ma X线数字胃肠造影机（Siemens Lumiuos DRF）进行硫酸钡上消化道造影，4例用酉门子6排螺旋CT（Siemens Somatcm Emotion6）常规胸腹部薄层（2.5mm）螺旋扫描并冠状位、矢状位重建，2例外伤病例同时查阅手术记录。

2 结果

①DR平片表现：18例均见右下肺野近膈面上有囊状阴影，囊大小不等，直径最大达7cm，最小约1cm，8例伴有气液平面，壁可厚、可薄，5例周围伴有肺炎症表现，16例经动态观察，其囊大小、壁厚薄、气液平面并不恒定。② 上消化道钡餐造影表现：16例进行上消化道造影，立位均见钡剂自上至下食道-疝囊-膈下胃肠，右侧卧位或头低足高位钡剂可返流，且疝囊的食道胃粘膜相延续。③ CT表现：5例外伤病例进行CT检查，均见有右膈上疝囊，囊内见胃粘膜，囊上、下端分别与食道下端、膈下胃肠相延续。④ 手术记录：2例外伤病例进行DR、CT检查后手术探查，见右膈上疝胃囊。

3 讨论

3.1 病因与病理

正常食管裂孔宽度约2.5cm[3]，是食道进入腹腔连续胃的唯一通道。当先天性发育不全或后天性外伤、手术、高龄、腹内压升高、慢性食道炎、食道溃疡瘢痕收缩、食道癌浸润使食管短缩、肥胖、腹水、妊娠后期、腹腔内巨大肿块、长期慢性或剧烈咳嗽等原因均可使食管裂孔增宽、扩大，使胃容物易向上疝入而致本病[4]。病理改变主要是膈上疝囊，疝囊由上部扩大的胃食道前庭和下部疝纵隔的胃底组成，常常合并有胃液返流、食管炎症存在，据形态可分四型：滑动型、短食管型、食管旁型、混合型[5]。本组病例，病因多样性，先天性病因14例，13例为6个月至10岁幼儿或儿童，1例为18岁成人；后天性4例，2例有明确急性胸腹部外伤，1例经内镜检查为慢性食道炎，1例有8个月食道癌病史。因此，先天性发育不全是右膈上食管裂孔疝最常见的原因，其它如外伤、慢性食道炎、食道癌也可致本病，这与疝囊在左膈上食管裂孔疝病因有明显不同，后者主要病因以后天性外伤、手术、高龄、腹内压升高多见。

3.2 临床表现特征

临床症状与病因有关，先天性病因14例，13例幼儿或儿童，均以反复不明显原因呕吐为主要症状就诊，1例为18岁成人，常规体检偶然发现，追问病史有早产儿史、幼儿时反复呕吐史；2例有急性胸腹部外伤，表现为外伤后急性胸腹痛；1例慢性食道炎、1例食道癌有反复上腹不适、呕吐症状。因此，反复呕吐、胸腹不适是右膈上食管裂孔疝最常见症状，尤其是反复呕吐可能是本病的唯一症状。

3.3 影像学表现

胸片主要表现为右下肺野心膈角旁或心后区类圆形囊状影，其囊大小、壁厚薄、气液平面并不恒定，可随时间或体位改变而改变，可能与疝囊胃内容物变化有关；CT、上消化道造影显示右膈上纵隔内囊状肿块，食管裂孔疝增宽，膈肌脚间距增大，囊内见胃粘膜，囊上、下端分别与食道下端、膈下胃肠相延续即可确诊[6]。本组18病例均符合巨大型食管裂孔疝诊断标准（全胃或部分胃疝至右膈上，或全胃疝至左膈上）[2]，其中18岁成人巨大短食管型食管裂孔疝为国内首例报导(图1-4）。

图1，女18岁，右下肺野近心膈角区的囊状影；图2-4，钡餐胃2/3疝至右膈上，疝囊内有胃粘膜。

3.4 鉴别诊断

图1

图2

图3

图4

本病需与发生在右下肺野以下病鉴别：①单发囊性肺囊肿，可以表现为含气液平面囊状团块影，其囊大小、壁厚薄、气液平面是恒定的，不会随时间或体位改变而改变，CT增强病变位于肺组织内可鉴别[7]；②囊状肺隔离症，好发于两下肺基底段脊旁区，当部分病例合并感染时也可以表现为含气液平面囊状团块影，CT增强检查发现体循环系统血供则可确诊；③慢性肺脓疡，形态可多样，壁多薄、光滑，囊内可有气液平面，食管裂孔疝囊合并肺内感染时DR片鉴别困难，CT增强病变位于肺组织内可鉴别[8]；④食道膈壶腹，为正常生理现象，表现膈上4～5cm一段食管管腔扩大，呈椭圆形，边缘光滑，钡餐显示其随上方食管蠕动而缩小；⑤膈上食管憩室，为食管局部扩大呈圆形囊腔影，有狭颈与食管相连；⑥术后胸腔胃，常为食道癌切除的术后改变，术后胸腔胃通常比较大，位置固定，结合病史可鉴别。

综上所述，右膈上巨大食道裂孔疝影像学特点使DR平片诊断价值有限，表现为右下肺野近心膈角旁区的囊状影，形态不恒定，上消化道钡餐造影或CT检查发现右膈上疝囊、疝囊内有胃粘膜，囊上下端分别与食道下端、膈下胃肠相延续即可确诊。

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[2] 陈炽贤.《实用放射学》第二版[M].北京：人民卫生出版社,1993.

[3] 白人驹，张雪林.《医学影像诊断学》第三版[M].北京：人民卫生出版社，2011.

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[8] 张景臣,田爱民.影像学对食道裂孔疝诊断的综合评价[J].世界最新医学信息文摘,2015(47)∶171-172.

Imaging Analysis of Giant Hiatal Hernia Presenting with Cystic Change of the Right Diaphragm

LAN Jing-fu
(Department of Radiology, Du'an County People 's Hospital of Hechi City, Guangxi Province,Guangxi Du'an 530700)

Objective To analyze the imaging features of the great esophageal hiatal hernia characterized by the cystic change of the right diaphragm, so as to improve the diagnosis and differential diagnosis of the disease.Methods A retrospective analysis of 18 cases of esophageal hiatus hernia, chest and abdomen DR, digital gastrointestinal imaging and CT imaging in our hospital were performed.Results DR right as a cystic change shadow, combined with left lower lung cystic changes in 1 cases, 5 cases with pulmonary infection, 1 cases with esophageal cancer, 14 cases of congenital, acquired in 4 cases, combined with colon hernia in 3 cases, 2 cases of traumatic. Barium meal, CT examination or operation confirmed hiatal hernia. Conclusion Chest radiography can only diagnose typical hiatal hernia in the right diaphragm, it is easy to be misdiagnosed and missed diagnosis, and upper gastrointestinal radiography and CT examination are reliable methods for the diagnosis of hiatal hernia.

Cystic change; Hiatal hernia; Imaging

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.09.45