含脂性肝细胞肝癌的影像学特征与病理对照分析

孔伟　陈文坚　林文聪

[摘要] 目的 探討含脂性肝细胞肝癌的影像学特征。 方法 回顾性分析经手术病理证实的13例含脂性肝细胞肝癌的影像学及临床病理资料。患者术前均行CT检查，6例同时行MRI检查，5例体积较大者行术前DSA造影及介入栓塞，术后均进行病理检查。 结果 13例肝内病灶含脂肪区域呈局限性或弥漫性分布，CT值约-26～7HU，T1WI上呈高信号，T2压脂序列上呈低信号，T1WI梯度回波正相位图像呈高信号，反相位图像信号减低。CT动态增强扫描7例动脉期明显不均匀强化，6例门静脉期及延迟期强化减退，1例门静脉期实质部分呈等及稍高密度强化，延迟扫描可见线样及网格状持续强化区；4例动脉期、门静脉期和延迟期均呈不均匀低密度改变；1例动脉期未见强化，静脉期呈结节状明显强化，延迟扫描强化减退。13例病灶延迟扫描均出现边缘完整或不完整的包膜/假包膜样强化。MRI动态增强表现与CT相似。DSA显示肝内病灶为肝动脉分支供血，呈现富血供肿瘤染色。大体标本上肿瘤可见纤维包膜，切面呈灰白或灰黄色，部分呈胶冻状。HE染色镜下见肝癌细胞浸润，部分肿瘤细胞脂肪变性、坏死，呈弥漫或区域状分布；瘤周有纤维包膜围绕，伴不同程度淋巴细胞浸润。 结论 含脂性HCC内的脂肪分布多样，易与其他肝内含脂性病变相混淆。CT及MRI动态增强扫描肿瘤的实性成分有典型HCC表现时容易作出正确诊断；随着病灶内脂肪含量及坏死组织的增多，容易呈现不典型的强化表现，假包膜延迟强化的特征可作为提示诊断的依据。

[关键词]肝细胞肝癌；脂肪；肝肿瘤；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2017）15-126-06

[Abstract] Objective To explore the imaging features of hepatocellular carcinoma （HCC） with lipid bearing hepatocellular carcinoma （HCC）. Methods Imaging and clinical pathological data of 13 cases of hepatocellular carcinoma containing lipid proved by operation and pathology were retrospectively analyzed. Results In 13 cases of liver lesions， the fat containing region was localized or diffusely distributed. The CT value was about -26-7HU， and the T1WI signal was high， the T2 pressure sequence showed low signal， and the T1WI gradient echo phase image was high signal， and the anti phase image signal was decreased. CT dynamic enhanced scan showed 7 cases of abnormal inhomogeneous enhancement of arterial phase， 6 cases of portal vein and delayed phase of enhancement， 1 cases of portal vein parenchyma showed equal and slightly higher density enhancement， selayed scan showed visible line pattern and grid like persistent enhancement region. 4 cases showed heterogeneous low density changes in arterial phase， portal vein phase and delayed phase. The arterial phase was not enhanced in 1 cases， nodular enhancement in venous phase and delayed enhancement was in delayed phase. Incomplete or incomplete capsule/pseudo capsule like enhancement appeared in 13 cases was with delayed lesion scan. MRI dynamic enhancement was similar to CT. DSA showed that intrahepatic lesions were supplied by hepatic artery branches and stained with rich blood supply. The gross tumor fibrous capsule， the cross section was gray or yellowish gray， partially tremelloid like. HE staining showed the infiltration of liver cancer cells， and some tumor cells showed fat degeneration and necrosis， showing diffuse or regional distribution. The tumor was surrounded by fibrous envelope with lymphocytes infiltrating at different degrees. Conclusion Lipid containing HCC is rich in lipid distribution， and it is easily confused with other lipid containing liver lesions. It is easy to make correct diagnosis when CT and MRI are dynamically scanned for the solid components of the tumor with typical HCC findings. With the increase of fat content and necrosis tissue in the lesion， atypical enhancement is easy to appear. The characteristics of delayed enhancement of the false envelope can be used as a basis for prompt diagnosis.

[Key words] Hepatocellular carcinoma； Fat； Liver neoplasms； Tomography； X-ray computed； Magnetic resonance imaging

含脂性肝细胞肝癌是原发性肝癌中较少见的一种特殊类型，国外有关报道认为其发生率占肝细胞肝癌的2%以下。它是由于脂肪堆积在癌组织内和（或）癌细胞的脂肪变性显著所致[1]，并在CT和MRI检查上呈现出含脂区域的特殊密度及信号表现，容易与其他肝内含脂肪性良、恶性病变的影像学表现相混淆。术前通过影像学检查，正确认识本病的各种征象，尤其是通过不同成像技术显示出病灶内的含脂性区域及影像增强扫描后的强化特征，能够显著提高临床诊断正确率及最大程度缩小鉴别诊断的范围。通常认为，直径<3cm的小肝癌容易出现脂肪变性，随着肝癌的体积增长，脂肪变性则少见。笔者通过回顾性分析经病理证实的13例含脂性肝细胞肝癌的影像学表现，并与临床病理资料相对照，以提高对该病的认识和诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2016年12月期间，在我院行影像学检查发现的肝脏含脂肪性占位病变，经手术病理证实为肝细胞肝癌并排除混合型肝癌的13例患者的临床资料，年龄50～78岁，平均62.6岁，其中男11例，女2例。8例有不同程度腹部胀痛，2例为体检发现，3例因其他疾病检查偶然发现。乙型肝炎病史或乙肝表面抗原阳性者7例、伴肝硬化者1例。血清甲胎蛋白升高者9例，范围为15.5～1000 IU/mL（正常值≤5.8 IU/mL）（表1）。患者术前均行CT检查，6例同时行MRI检查，5例体积较大者行术前DSA造影及介入栓塞，术后均进行病理检查。所有检查及治疗均征得患者同意，接受影像学检查者已知晓辐射风险，使用造影剂者签署知情同意书。

1.2 检查设备与方法

1.2.1 CT检查 采用德国西门子公司Siemens SOMATOM Emotion 6螺旋CT，行平扫及增强扫描。检查前口服清水500～600mL，扫描范围从膈顶至肝脏下缘，管电压120kV，管电流85mAs，螺距1.0，层厚、层间距均为5mm。增强对比剂为碘帕醇（300mgI/mL）80～90mL，流速2～2.5mL/s，用高压注射器经肘静脉注射后，分别于25s、55s及180s行动脉期、静脉期及延时期扫描。

1.2.2 MRI检查 采用荷兰飞利浦公司Philips Achieva 1.5T磁共振扫描仪，体部线圈，适当运用呼吸门控采集图像。先行T1WI、T2-SPIR（T2压脂序列）及T1WI梯度回波双回波序列（正反相位）扫描。T1WI：TR 525ms，TE 13ms，翻转角90°，矩阵256×136；T2WI压脂序列：TR 1073ms，TE 80ms，翻转角90°，矩阵256×136；T1WI梯度回波双回波序列：TR 185ms、TE 2.3ms（反相位）/4.6ms（正相位），翻转角80°，矩阵288×175。以上序列层厚7mm，层间隔1mm，均行横断位扫描，必要时加做扫冠状位扫描。平扫后行钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强扫描，剂量为20mL，由肘静脉团注完毕后分别于20s、60s及240s行T1WI梯度回波压脂三期动态扫描，TR 286ms，TE 5.4ms，翻转角70°，矩阵268×178。

1.2.3 DSA造影及介入栓塞 采用德国西门子公司Siemens AXIOM Artis FA数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）系统，局部麻醉下行右股动脉穿刺，将导管置入腹腔干、肝总动脉或肠系膜上动脉造影，明确肿瘤供血动脉、动静脉交通等，并超选择插管至肿瘤供血动脉给予碘化油栓塞。

1.3 图像分析

所有影像图像均由2名有10年以上影像诊断经验的放射科医生共同阅片，协商达成一致意见。主要影像学观察指标包括肿瘤的位置、大小、边界、密度/信号特征以及强化方式、包膜/假包膜等，病灶大小以层面显示最大径为标准，并将影像学表现与病理征象相比照。

2 結果

2.1 CT表现

13例肝内病灶均为单发，位于肝包膜下或邻近包膜，其中2例位于肝左叶，10例位于肝右叶，1例跨左右叶生长，1例出现双侧肾上腺转移。肝内病灶直径约3.3～13.0cm，平均约（7.97±3.04）cm，平扫呈不均匀混杂密度，含脂密度区CT值约-26～7HU，其中7例含脂肪区域呈局限性分布，6例呈现出较为弥漫的脂肪变性区（占据病灶50%以上）。动态增强扫描7例动脉期明显不均匀强化，其中3例病灶内可见扭曲强化血管影，6例门静脉期及延迟期对比剂廓清，1例门静脉期实质部分呈等及稍高密度强化，延迟扫描可见线样及网格状持续强化区；4例动脉期、门静脉期和延迟期均呈不均匀低密度改变；1例动脉期未见强化，静脉期呈结节状明显强化，延迟扫描强化减退。所有13例肝内病灶延迟扫描均出现边缘完整或不完整的包膜/假包膜样强化（图1～8）。

2.2 MRI表现

6例病灶边界显示清晰，在T1WI上均可见高信号含脂性区域，T2压脂序列上呈低信号；T1WI梯度回波双回波序列上，正相位图像含脂区域呈高信号，反相位图像上含脂区域信号减低。动态增强病灶强化方式与CT相似。延迟扫描各病灶边缘包膜/假包膜强化较CT显示清晰（图9～12）。

2.3 DSA表现

5例均见肝动脉分支供血、扩张，呈现富血供肿瘤染色，病灶内见大量异常血管影，局部见血管湖，部分病灶可见造影剂外溢（图13）。

2.4 病理表现

大体上肿块4例纤维包膜完整，9例包膜不完整，切面呈灰白或灰黄色，部分呈胶冻状。常规制片HE染色镜下见肝癌细胞浸润，呈腺泡状或梁索状排列，脂肪变及坏死组织呈弥漫或区域状分布；瘤周有纤维包膜围绕，伴不同程度淋巴细胞浸润（图14～15）。Edmondson分级为Ⅱ或Ⅲ级。免疫组织化学：13例Hepatocyte阳性，CK19阴性，CK或CK8/18阴性；10例甲胎蛋白阴性，3例阳性；8例CD34阴性，5例阳性。

3 讨论

肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一种恶性程度较高，预后差的恶性肿瘤，常伴随肝炎、肝硬化而发生。通常情况下，组织病理学发现HCC可有少量的脂肪变性，但其程度和范围尚不足以在影像学上探测到；只有当癌组织内的脂肪变性扩展到一定程度，才形成能被影像学检查分辨的含脂性HCC。

含脂性HCC与普通HCC最大的区别是在肿瘤组织中含有混合形式存在的脂肪成分。典型的脂肪组织在CT平扫上表现为负性CT值的低密度灶，在MRI T1WI及T2WI上均表现为高信号，脂肪抑制序列呈低信号改变。过往报道表明，MRI梯度回波双回波序列（正反相位成像）被认为是检出肝脏病灶内微量脂肪成分的敏感方法[2-3]，对于同相位，在反相位图像上的信号衰减区是包含脂肪的可靠表现，它能够明显提高HCC内脂肪成分的检出[4]；而1H-MRS成像技术能够更准确地对含脂肪的组织进行定性和定量分析[5]，但扫描时间相对较长及分析过程较为繁复制约了其常规临床应用。本组6例行MRI检查，病灶均在常规T1WI、T2WI及脂肪抑制序列上已呈现出脂肪信号，没有显示出梯度回波序列的优势，对照病理镜下所见，推测与病变内脂肪含量较多及脂肪变性区较为集中有关。过往报道称含脂性HCC的脂肪有明显偏于病灶边缘分布的趋势或呈散在镶嵌状分布[6-7]，但本组病例CT及MRI检测到的HCC内脂肪成分分布没有明显规律性，这可能与各自研究所选择样本的差异有关。

既往研究认为，含脂性HCC有典型HCC强化表现[7-8]，CT及MRI动态增强扫描各期肿瘤和肝实质间密度/信号的差异是影像诊断HCC的基础。HCC门静脉期持续强化者少见，此类病灶可能血液供应相当丰富，存在肝动脉与门静脉双重供血；或者肿瘤的细胞外间隙较大，对比剂滞留时间较长；又或肿瘤的流出血管不够通畅而导致排出延迟 [9-10]。本组所见延迟扫描出现线样及网格状强化区者，对照大体及镜下病理，显示其为病灶内存在的纤细纤维分隔区并炎性细胞浸润。HCC呈现出少血供的动态增强表现者，在增强各期呈不均匀低密度/信号改变。小肝癌及早期分化较好的HCC可以是少血供的[6]，而本组病例直径均大于3cm、癌细胞中低分化，与之不符。郑可国等[11]认为，造成少血供表现的原因可能是瘤灶内有坏死、脂变；对病理组织学显示瘤灶内血供丰富，而增强扫描瘤灶强化不明显，密度/信号仍低于正常肝实质者，原因则可能是瘤灶内的血窦被肿瘤压迫、迂曲，血流通过缓慢，或者瘤灶内或瘤灶周围的血管内有癌栓阻塞。推测含脂性HCC这种少血供强化模式是广泛的坏死、脂肪变性与瘤内血窦或瘤内/瘤周血管受阻共同作用的结果。不过，即使HCC内存在较为广泛甚至弥漫性的坏死、脂肪变性区，并不代表肿瘤一定会呈现不典型强化模式，本组部分病灶（2/13）脂肪变性广泛或弥漫，仍旧出现典型的HCC强化表现。本组出现1例CT及MRI扫描动脉期未见明显强化，静脉期呈结节状明显强化，延迟扫描强化减退。分析其原因，可能是因为扫描时间选择上的失误，以至错过病灶动脉期強化峰值，在病灶强化前已经完成图像采集；而在静脉期由于前述多种原因，造影剂排出延迟，表现为明显强化。

假包膜结构是HCC的特征，90%的HCC具有不同程度的假包膜，它是由于肿瘤快速生长压迫肝板和周围的网状纤维，使其由放射状排列变成平行排列；同时，由于肿瘤膨胀生长，引起周围纤维结缔组织增生而形成。本组13例CT延迟扫描均显示出病灶周边完整或不完整的假包膜强化影，病理切片显示为瘤周纤维组织增生，伴不同程度炎症细胞浸润，而MRI增强扫描对显示假包膜更为清晰、敏感。国内研究认为[12-13]，HCC包膜强化特征与包膜内的肿瘤血管多少有关，包膜的有无及强化特征可以预测肿瘤分化程度、转移及预后。

含脂性HCC需与肝内其他含脂性病变相鉴别：首先是肝内血管平滑肌脂肪瘤。这是一种少见的良性间叶性肿瘤，影像学检查为边界清晰的无包膜、富血供肝内病灶，含或不含脂肪成分；增强后病灶周边可有粗大扩张的引流静脉早期显影，中心可见畸形血管强化，为其特征性表现[14]。其次是肝腺瘤，患者通常无明显临床症状。典型者CT平扫病灶密度多均匀，瘤内易伴发出血、坏死、脂肪变性等使MRI信号混杂、多变；增强后动脉期强化较HCC均匀，门脉期和延迟期病灶持续强化，并可见明显强化包膜结构。TCF1突变型腺瘤与含脂性HCC在常规影像上很难鉴别，明确诊断需要依靠组织病理和免疫组化分析[15]。第三，原发性透明细胞型肝癌，是一种少见特殊组织类型的HCC，肿瘤细胞含有较多糖原和一定的脂质成分，CT和MRI 检查与含脂性HCC有重叠的影像学表现，两者的鉴别诊断困难[16]。另外，肝内畸胎瘤、脂肪肉瘤等罕见的良、恶性肿瘤亦需要与含脂性HCC相鉴别，病变的临床特征及实验室检查有助于鉴别诊断，最终确诊需要依靠病理。

综上所述，含脂性HCC内的脂肪分布多样，CT及MRI动态增强扫描肿瘤的实性成分有典型HCC表现时容易作出正确诊断；随着病灶内脂肪含量及坏死组织的增多，容易呈现不典型的强化表现，假包膜延迟强化的特征可作为提示诊断的依据。

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（收稿日期：2017-06-07）