护理模式及孕期凝血指标监测对产后出血的影响

王晶　　吴芬英　　陶国凤　　茅利明　　邹德胜

[摘要] 目的 探討不同护理模式及孕期凝血指标监测对产后出血的影响。 方法 收集50例孕产妇随机分为观察组和对照组，观察组实行常规护理加三级预防模式，对照组实施常规护理，比较两组患者产后出血情况。检测凝血指标纤维蛋白原、DD二聚体、血浆纤维蛋白降解产物及血小板相关参数，应用血栓弹力图检测仪检测血栓小弹力图相关参数的变化。 结果 观察组与对照组相比产后出血率明显降低，纤维蛋白原明显降低，两者差异具有统计学意义（P<0.05）；而DD二聚体及FDP明显升高。血栓弹力图R值和MA值两组之间无明显变化，但是产后出血组K值明显升高而Angle角明显降低（P<0.05）。与对照组相比产后出血组血小板数PLT和血小板压积PCT明显降低，而血小板平均体积MPV和血小板分布宽度PDW无明显变化。 结论 产前预防性护理模式及孕产妇凝血指标监测有利于降低产后出血发生率。

[关键词] 产后出血；凝血指标；血栓弹力图；护理模式

[中图分类号] R473.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0145-03

The effects of nursing model and monitoring coagulation index during pregnancy on postpartum hemorrhage

WANG Jing1 WU Fenying1 TAO Guofeng1 MAO Liming2 ZOU Desheng3

1.Department of Obstetrics，China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China； 2.Department of Clinical Laboratory， China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China； 3.Department of Anorectal， China Medical University Shaoxing Hospital， Shaoxing 312030， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of different nursing models and monitoring of coagulation parameters during pregnancy on postpartum hemorrhage. Methods 50 cases of pregnant women were collected and randomly divided into observation group and control group. The observation group was treated with routine nursing and tertiary prevention mode. The control group was treated with routine nursing.The postpartum hemorrhage was compared between the two groups. The coagulation indexes of fibrinogen， DD dimer， plasma fibrin degradation products and platelet related parameters were measured. The changes of parameters related to thrombosis elastic map were detected by thrombus elasticity analyzer. Results Compared with that of the control group，the postpartum hemorrhage rate was significantly decreased and the fibrinogen was significantly decreased in the observation group，and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. While the DD dimer and FDP were significantly increased compared with those in the control group. There were no significant changes in the R value and the MA value of thrombus elastic map between the two groups， but the K value of the observation group was significantly increased and the Angle angle was significantly decreased（P<0.05）. Compared with those of the control group， the platelet count PLT and plateletcrit were significantly decreased in observation group， while the platelet mean volume MPV and platelet distribution width PDW of the observation group had no significant change. Conclusion Prenatal preventive nursing mode and maternal coagulation index monitoring are helpful to reduce the incidence of postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage； Coagulation index； Thrombus elastic map； Nursing mode

产后出血在临床产科中较为常见，通常在短暂的时间内出血量很大，引起患者出现休克，弥漫性血管内凝血等。由于病情进展迅速，若处理不及时可危及产妇生命，是引起产妇死亡的主要原因之一，应引起高度重视。因此，预防产后出血及护理措施是降低产后出血发生率和患者死亡率的重要方法。本文从预防模式及凝血相关指标的检测探讨其在减少产后出血的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年1月～2016年6月期间，在我院建卡并分娩的产妇为研究对象，年龄25～40岁，平均（28.5±6.5）岁。发生产后出血的病例50例，年龄26～38岁，平均（26.9±3.6）岁，两组年龄无明显差异（P>0.05）。选取同期在本院建卡并分娩的孕产妇50例，平均年龄（28.7±3.1）岁。分别采用不同的护理模式进行干预。

1.2 护理模式

本研究分為观察组和对照组：对照组采用常规护理模式，观察组采用常规护理模式加三级护理模式。其中常规护理模式包括加强孕期保健和定期检查，对高危产妇提前做好充分的准备工作，密切观察孕妇产程出现的各种问题。三级护理模式主要概况如下：第一级是找出关键致病因子并采取有效措施，从而达到预防疾病发生和从根本上消除疾病；第二级的关键是以预防为主，对疾病早发现、早诊断、早治疗，可在早期阻断疾病发展进程，防止疾病蔓延或减缓发展；第三级主要是对症治疗，防止病情的进一步恶化，减少疾病的并发症。

1.3 检测仪器与实验试剂

采用TEG-5000血栓弹力图仪检测TEG（R值、K值、Angle值、MA值、CI值），仪器及配套试剂均购自美国Haemoscope公司，凝血分析仪采用法国STAGO全自动凝血分析仪及其配套试剂。

样本收集与检测：采血前空腹10 h，采用枸橼酸钠抗凝的真空管采集前臂静脉血，按照要求采集标本。对采集的血液标本以3500 r/min离心5 min，分离血浆，用于后续检测实验。所有采集的血液标本均在0.5 h内完成离心和血浆分离，在2 h内完成相关指标检测。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料以均数±标准差（x±s）的方式表示。两组之间比较采用单因素方差分析，两组率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 护理模式对产后出血率的影响比较

研究发现三级预防护理模式的产妇产后出血率为2%，明显低于正常对照组14%，两者差异具有统计学意义（P<0.05）。可见三级护理模式对减少产后出血率具有重要意义。

2.2 两组凝血纤溶相关指标检测比较

产后出血组与正常对照组相比，FIB的水平明显降低；DD二聚体和FDP的水平明显高于正常对照组，两者相比具有统计学差异（P<0.05）。

2.3 两组血栓弹力图检测指标比较

与正常对照组相比，产后出血组K值明显升高，Angle值明显降低，两者差异具有统计学意义（P<0.05）。而R值和MA值无明显变化。

2.4 两组血小板及其参数在产后出血中的价值比较

与正常对照组相比，产后出血组PLT和PCT明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。而正常对照组MPV和PDW与产后出血组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

产后出血是分娩中的严重并发症，给产妇带来极其严重的后果。本文研究表明与产科常规护理相比，三级预防护理模式能够有效降低产后出血发生率。三级预防产科护理模式可以在产科护理工作中积极推广。三级预防护理模式主要在于能够早期发现、早期诊断、早期针对性的治疗，是医护一体化新的护理模式。通过产前检查、心理疏导、产前宣传等方式对孕产妇进行密切观察。

由于产妇在妊娠期间，体内的凝血功能发生改变；所以对于一些有血栓形成潜在风险的孕产妇，在妊娠期间可以增加孕产妇发生产科各种并发症如流产、子癫前期、DIC的发病率的风险[1-6]。因此在孕产妇怀孕期间定期检测其血凝指标具有重要意义。研究表明孕妇生产以后自身血液系统会进行调节，主要表现在凝血因子和纤维蛋白原水平升高，使血液处于高凝状态。因此，监测凝血指标的变化有助于预防产后出血及指导抗凝治疗[7-10]。孕晚期FIB及DD二聚体对产后出血具有一定的预测价值；FIB水平越高，发生产后出血的机率越低；DD二聚体水平越高，发生产后出血的机率越高，监测孕产妇凝血指标的变化有助于及早发现产后出血和指导临床治疗。

我们的研究结果表明，产后出血组与正常对照组相比，FIB的水平明显降低；DD二聚体和FDP的水平明显高于正常对照组，两者相比具有统计学差异。可见定期监测孕产妇凝血指标并根据凝血指标指导临床采取相关的预防措施，对预防产后出血具有重要意义。

由于凝血指标的检测只能反映机体的当时水平，并不能模拟整个体内的环境，而血栓弹力图是模拟体内的情况检测血液凝固的动态过程。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是通过图像描绘的方法，检测血液凝固动态过程的仪器，比凝血指标更能反映机体的真实情况[11-13]。血栓弹力图检测能够对血凝块形成的速度、稳定性、纤维蛋白原以及血小板的质量等进行系统而全面的评估[14-17]。因此，对孕产妇进行血栓弹力图的检测更能够反映其体内凝血的真实过程。

由于血栓弹力图能够检测凝血的整个过程，因此其在临床血栓前状态检测方面比凝血指标更加敏感；能发现凝血过程中细微的差别。其中CI指数表示凝血综合指数，CI<-3为低凝，-3+3 为高凝[18]。

由于妊娠妇女CI指数增高，其主要是由于早期孕妇体内的凝血系统已经开始改变，随着孕期的增加其凝血功能不断的增强。但是凝血指标的检测只是从内源性及外源性凝血途径进行筛查，其并不能反應机体内参与凝血的血小板和纤溶系统的改变；也不能系统全面的预测孕妇产后出血的风险[19-21]。因此对孕产妇定期检测其血栓弹力图指标具有重要意义。本研究发现实验组与对照组相比R值与MA值无明显差异。而K值和Angle值产后出血组与对照组相比明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。而K值主要的临床意义在于能够反映从血凝块形成到达到一定强度所需的时间；Angle值主要反映血凝块形成及凝固的速率。两者主要反映凝血过程中凝血指标中纤维蛋白原的功能。由于产后出血组FIB水平降低，所以导致K值和Angle值明显高于对照组。这与临床中孕产妇生理周期的变化也相一致，由于整个孕期内产妇凝血指标的变化导致体内凝血功能的改变。因此在孕期定期监测凝血指标联合血栓弹力图的变化对预防产后出血及临床早期干预提供了理论依据。

总之，三级预防护理模式主要通过产前检查、心理疏导、产前宣传等方式对孕产妇进行密切观察。能够早期发现、早期诊断、早期针对性的治疗。三级护理模式联合孕期凝血相关指标的检测对预防产后出血具有重要的价值。三级预防医护联合模式的开展对降低产后出血率具有重要意义。

[参考文献]

[1] Thachil J，Toh CH.Disseminated intravascular coagulation in obstetricdisorders and its acute haematological management[J].BloodRev，2009，23（4）：167-176.

[2] 丁虹，朱付凡.妊娠期血液高凝状态与产科并发症[J].中华妇产科杂志，2003，38（10）：643-645.

[3] Brenner B.Clinical management of thrombophilia-related placentalvascularcomplications[J].Blood，2004，103（11）：4003-4009.

[4] 吴连方.产科出血病因的变化趋势及防治[J].中华妇产科杂志，2005，40（11）：791-792.

[5] 刁英飞，刘展， 冯冬颖，等.石家庄市4431例孕产妇妊娠并发症发病率及因素分析[J]. 现代预防医学，2016， 43（16）：56.

[6] 迟心左，韩小英.癫痫合并妊娠的诊治研究进展[J].医学临床研究，2013，30（8）：1604-1605.

[7] 宜小如，王莉. 455 例产后出血临床分析及治疗[J].中国妇幼保健，2012，27（10）：1478-1480.

[8] 张淑敏.凝血功能四项以及血小板检测在剖宫产产后出血中的临床价值简[J].中国实验诊断学，2016，20（9）：1564-1565.

[9] 吴慧辉.凝血功能相关指标检测对产妇产后出血的预测价值[J].中国卫生检验杂志，2016，（18）：2655-2656.

[10] 朱正洪，苏简文，陈丽娟，等.产后出血患者大量输血前后凝血指标的变化[J].现代中西医结合杂志，2015，24（17）：1863-1865.

[11] 龚波，俞菁， 胡荷宇，等.用血栓弹力图分析仪检测不同妊娠期孕妇的凝血功能[J].临床检验杂志，2012，30（6）：475-476.

[12] 吉娥，涂飞，杨芳，等.血栓弹力图在检测血小板减少孕妇凝血功能中的应用[J].中国输血杂志，2016，29（8）：820-822.

[13] 乔磊，华绍芳.血栓弹力图在高危妊娠中的研究进展[J].国际妇产科学杂志，2017，44（1）：60-63..

[14] Whitten CW，Greilich PE.Thromboelastography past，present，and future[J]. Anesthesiology，2000，92（5）：1223-1225.

[15] 左艳，娄世锋，张颖，等.血栓弹力图在重度血小板减少者中的应用[J]. 检验医学与临床，2011，8（16）：1391-1392..

[16] Roeloffzen WW，Kluin-Nelemans HC，Mulder AB，et al.In normalcontrols，both age and gender affect coagulability as measured bythrombelastography[J]. Anesth Analg，2010， 110（4）：987-994.

[17] 黎金庆，周合冰，郭金成，等.血栓弹力图评价血小板ADP受体抑制率对血凝块形成的影响[J]. 血栓与止血学，2011，17（3）：121-123.

[18] 韩旭东，黄晓英，殷国平，等.血栓弹力图与传统凝血试验评价肝病凝血功能的相关性研究[J].交通医学，2010，24（2）：162-164.

[19] 黄彬，陈茶，高玲，等.正常孕妇和产科早期DIC 患者常规止凝血功能指标和分子标志物的对比[J].中山大学学报（医学科学版），2006，27（2）：203-211.

[20] 郦卫星，吴茅，刘建栋.常规凝血纤溶实验指标在DIC 诊断中的应用[J].临床检验杂志，2007，25（3）：225-227.

[21] 黄兆琼.凝血四项指标检测在诊断产后出血中的价值[J].临床医学研究与实践，2016，1（16）：113.

（收稿日期：2017-04-21）