髋关节置换术后感染二期翻修治疗的中期疗效

龙俊霖，肖跃军，杨涛，安森博，刘雨微，胡懿郃，汪龙

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅医院 骨科，湖南 长沙 410008）

临床报道

髋关节置换术后感染二期翻修治疗的中期疗效

龙俊霖1，肖跃军2，杨涛2，安森博2，刘雨微2，胡懿郃2，汪龙2

（1.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅医院 骨科，湖南 长沙 410008）

目的 观察人工髋关节置换术后感染行二期翻修术治疗后的中期临床疗效。方法 选取2004年2月-2014年12月入院治疗的人工髋关节置换术后感染患者34例，经一期彻底清创术后取出假体，采用自制预混抗生素骨水泥占位器占位，二期翻修手术在感染有效控制后进行，术后定期随访。结果 3例一期清创感染未控制，其中2例2次清创，1例4次清创；1例伤口皮肤坏死，行皮瓣移植术；2例下肢深静脉血栓形成；1例出现关节假体脱位；其余患者效果良好，无并发症发生。末次随访时，Harris评分为（85.4±4.1）分与术前比较，差异有统计学意义（t=65.463，P=0.000）。结论 人工髋关节置换术后感染可以通过二期翻修术得到有效的控制，患者中期的运动功能和生活质量均得到了提高。

人工髋关节置换术后感染；二期翻修术；中期疗效

关节置换术后感染是人工关节置换术失败的主要原因之一，其发生率为1%～2%，据报道，人工髋关节置换术后感染导致的关节翻修术占所有髋关节翻修术的14.8%，排在第3位[1-2]。近年来，术后感染的发生率随着人工关节的广泛应用有所增加。笔者通过二期翻修术治疗人工髋关节置换术后感染患者34例，并随访3～12年，患者取得良好的中期临床疗效，感染得到有效控制、无复发。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年2月-2014年12月入中南大学湘雅医院骨科治疗的人工髋关节置换术后感染患者34例。男 15例，女 19例；平均（62.3±7.4）岁；行初次髋关节置换最主要的原因：骨关节炎15例，强直性脊柱炎5例，股骨头坏死5例，类风湿性关节炎6例，股骨颈骨折3例。27例行人工全髋关节置换，7例行半髋关节置换，感染发生在置换术后平均38.2个月，髋关节部位疼痛和明显的功能受限是患者最主要临床症状，其中4例静息痛明显，完全不能行走；5例伴有窦道流脓；1例皮肤破损严重。本组感染根据Segawa分型标准：2型4例，3型8例，4型22例[3]。Harris评分为（37.5±5.3）分。本组28例C反应蛋白增高，为4～162 mg/L，平均87.6 mg/L；31例红细胞沉降率增高，为9～97 mm/h，平均46 mm/h；27例白介素 6增高，为 4～55 pg/ml，平均 32.5 pg/ml；26例降钙素原增高，为0.2～8.7ng/ml，平均4.3ng/ml。微生物实验室检查显示，绝大部分感染是由金黄色葡萄球菌（17例）引起，有7例混合感染，致病菌包括金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌及表皮葡萄球菌，2例结核杆菌，2例鲍曼不动杆菌，6例未培养出细菌。X线平片结果提示，31例假体周围出现透亮带，有不同程度的假体松动、下沉征象，3例感染发生于髋关节置换术后1～3个月的患者未见明显异常。感染发生后有28例患者行抗感染保守治疗，感染发生至本次入院平均时间为5.6个月，但治疗效果不理想。本组患者均为初次髋关节翻修。

1.2 手术方法

1.2.1 一期清创术 神经阻滞麻醉或全身麻醉下，沿初次置换切口进入，小心取出原有假体，注意保有髋关节原有骨量，用稀释碘伏溶液、过氧化氢容液以及生理盐水反复冲洗伤口，彻底清洗后用自制预混抗生素骨水泥占位器占位。手术中注意：①有窦道形成者彻底消除窦道；②留取关节脓液和炎性肉芽组织行细菌培养和病理检查；③彻底刮除股骨髓腔内炎性组织，避免留下组织死腔。有7例患者因股骨端假体取出困难造成骨干劈裂骨折，待占位器安装后，2例轻微劈裂者不予处理，5例程度较重者采用环扎带或者钢丝捆扎。旷置术期间抗生素应用：①静脉滴注敏感抗生素，直至体温恢复正常后2周；②口服敏感抗生素稳固疗效4～6周。

1.2.2 二期翻修术 一期清创术后3个月，复查患者血清炎性指标红细胞沉降率、白介素6、C反应蛋白以及降钙素原，血清指标无明显异常时，行二期翻修手术。神经阻滞麻醉下或全身麻醉下，患者取侧卧位，沿一期清创入路进行手术。打开关节腔后观察是否有炎症组织或者脓液，取骨水泥占位器周围组织做冰冻切片，对于关节液清亮且符合翻修手术标准以及冰冻切片提示中性粒细胞计数＞5个的患者直接行二期翻修术；当其中有1个条件不符合时需再次清创旷置，继续抗感染治疗[4]。术中有7例患者取出占位器后，髋臼壁有缺损，其中3例缺损严重的采用金属充填模块联合钛网植骨进行修补，4例轻度缺损者直接采用同种异体骨填充。选择合适的假体进行安装，其中29例患者假体是非骨水泥型，5例是骨水泥型。术后继续应用抗生素6周，防止感染复发。

1.3 统计学方法

数据分析用SPSS 23.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组3例患者一期清创术后感染未得到有效控制，红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素6以及降钙素原不同程度增高，其中1例患者经过4次清创，放置负压封闭引流技术引流后感染得到控制；2例患者经过2次清创抗感染治疗。1例患者翻修术后伤口皮肤坏死，行皮瓣移植术后，恢复良好；2例患者出现深静脉血栓；1例患者术后第3天出现假体脱位，麻醉下行关节复位术，无复发。本组平均随访时间为7.2年，随访期间患者感染控制良好。末次随访时，4例患者有轻度跛行，7例患者活动久后出现关节隐痛，其余患者均无明显异常。Harris评分为（85.4±4.1）分与术前比较，差异有统计学意义（t=65.463，P=0.000），相比术前有提高。白介素 6、红细胞沉降率、降钙素原以及C反应蛋白在正常范围或稍升高。X线片未见假体有明显沉降或透亮带，5例一期清除术中发生股骨干劈裂者，现骨折线已消失，愈合良好，7例植骨患者髋臼稳定性良好，未见松动。见附图。

附图 女性患者，70岁，左侧人工全髋关节置换术后感染伴窦道形成

3 讨论

3.1 假体周围感染的血清学标志

关节置换术后感染和假体无菌性松动在治疗原则上有着本质的区别，所以翻修术前明确感染诊断是为非常重要的。当患者出现发热症状，手术切口出现红肿、流脓甚至出现窦道时，即可以诊断感染。而深部迟发性感染或晚期血源性感染就需要通过血清学检查来怀疑诊断。既往研究使用的血清学炎症指标主要是红细胞沉降率以及C反应蛋白，这2项指标对关节置换术后感染是比较敏感，但特异性较低。在本研究中，笔者增加白介素6和降钙素原这2项炎性指标。白介素6是一种由巨噬细胞和单核细胞产生的因子，可参与和诱导炎症反应。DI等[5]研究结果显示，白介素6的升高帮助鉴别假体无菌性松动和感染性松动，其对假体周围感染有较高的特异性和敏感性。而邢林卿等[6]研究指出，白介素6虽然在骨感染中具有一定的诊断价值，但其在骨感染的分类诊断中没有意义。降钙素原作为一种促炎症反应标志物在临床有着广泛的应用，它对细菌源性的感染有着高度的敏感性。

BATTISTELLI、YUAN 等[7-8]报告指出降钙素原在怀疑诊断假体周围感染跟C反应蛋白差异无统计学意义，但又比白细胞计数更具有说服力。总体而言，红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素6及降钙素原的升高都可以帮助怀疑诊断假体周围感染，对全髋关节置换术后感染的诊断具有重要的临床意义，而本研究的结果也支持并论证该观点。

3.2 手术方案的选择

二期翻修是目前临床公认的治疗关节置换术后感染的标准方法[9]。其优点包括：①可以彻底清创；②根据药敏结果选择敏感抗生素；③关节假体摘除后直观评估运动功能丧失程度；④可有效控制翻修并发症的发生。但它相应的延长患者的住院时间和增加了治疗费用。二期翻修并不适用于所有的患者，一期翻修也不是绝对不行。在临床上没有明显的证据说明二期翻修在治疗关节置换术后感染上优于一期翻修[10]。一期翻修只需进行一次手术，可减少住院时间和抗生素的使用时间，相应的减少治疗费用。一期翻修的关键在于术前必须明确病原菌以及其敏感抗生素。ZELLER等[11]对159例髋关节置换术后感染一期翻修患者进行前瞻性队列研究发现，一期翻修对于骨质较好的感染患者是一种有效的治疗方法，而病原菌的确定和适当的静脉抗生素治疗方案是关键。ZAHAR等[12]回顾近年髋关节置换术后感染翻修治疗的相关文献发现二期翻修的失败率和并发症发生率较前有所增加，尤其是多重耐药病原菌导致的翻修，而一期翻修的成功率却在80%～90%。通过对本研究患者资料的分析以及对相关文献的复习，二期翻修对髋关节置换术后感染具有良好的中期疗效，是目前首选的治疗方案，一期翻修在病原菌及敏感抗生素确定的情况下，也是一种好选择。

3.3 翻修假体的选择

选择合适的假体是关节置换成功的一个重要因素，在人工髋关节二期翻修术初期使用较多的是抗生素骨水泥型假体，预混抗生素的骨水泥被认为可有效减少感染的复发，但感染往往会硬化骨髓腔以及破坏周围的骨质，从而降低骨水泥与骨的结合度，影响假体固定的稳定性，而非骨水泥假体可以有效的促进骨长入以及保持原有骨量，有良好的假体稳定性。近年来，随着假体工艺的提升和术者手术技术的提高，手术一期有效清创和高效的抗生素应用使得非骨水泥翻修假体同样可以带来的好的临床疗效[13]。沈灏等[14]采用非骨水泥型假体对23例髋关节置换术后感染患者进行治疗发现，非骨水泥假体可以有效的控制感染复发及提供良好的假体稳定性，但对于多重耐药病原菌引起的感染治疗时需慎重。SANCHEZ-SOTELO等[15]指出非骨水泥假体可以更有效的减少翻修术后假体下沉、松动以及关节脱位等并发症等发生。本研究随访的患者中，使用非骨水泥型假体进行翻修的有29例，取得良好的中期临床疗效，发生并发症的患者较少，患者的运动功能和生活质量都得提升，远期效果待进一步观察。

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R687.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.029

1005-8982（2017）11-0133-04

2017-04-17