蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外麻醉致长时间尿潴留1例

时利荣，王媛媛，王静，王迎欣

（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院 麻醉科，内蒙古 包头 014010）

病例报告

蛛网膜下腔阻滞联合硬脊膜外麻醉致长时间尿潴留1例

时利荣，王媛媛，王静，王迎欣

（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院 麻醉科，内蒙古 包头 014010）

0.6%甲磺酸罗哌卡因；脊椎-硬膜外麻醉；尿滞留；脊髓检系

1 临床资料

患者，女性，33岁，体质指数28.58 kg/m2。入院诊断为左侧卵巢囊性畸胎瘤，右侧卵巢囊肿，拟行开腹卵巢囊性肿物剥除术。一般情况可，步态稳呈小碎步状，余无阳性体征；既往体健，已婚，未育；有腰痛病史，未予治疗。辅助检查：彩超示双侧卵巢囊性包块，左侧7.2 cm×5.0 cm，内可见偏强回声团；右侧6.0 cm×5.4 cm，边界清，内可见分隔。心电图（ECG）示窦性心动过速，平均心室率104次/min，电轴不偏。血、尿常规及肝肾功能均未见异常；术前9项包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝核心抗体（HBcAb）、乙肝 e抗原（HBeAg）、乙肝 e抗体（HBeAb）、丙肝病毒抗体（HCV-Ab-IgG）、甲型肝炎抗体（HAV-Ab-IgM）、梅毒螺旋体特异抗体（ANTI-TP）及人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体（HIV-Ab 1+2型）均阴性；凝血6项：凝血酶原时间10.0 s、凝血酶原活动度87%、凝血酶原国际标准化比率1.01、部分凝血活酶时间26.0 s、凝血酶时间11.2 s及纤维蛋白原（FIB）3.0 g/L。美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ级。入室后开放上肢静脉，以左侧卧位经L2，3间隙硬膜外穿刺成功；蛛网膜下腔穿刺针（5号）刺破蛛网膜，有异感，见脑脊液流出通畅，经蛛网膜穿刺针注射0.6%甲磺酸罗哌卡因19.2 mg，感觉注射有阻力，1 min注完，后置入硬膜外腔导管3.5 cm；15 min后麻醉平面达T6，针刺腹部患者不感觉疼痛且肌肉尚松弛，开始手术；手术过程中诸项生命体征均平稳，血压（BP）126/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率（HR）83次 /min、血氧饱和度（SaO2）98%、呼吸频率（BR）21次/min及ECG显示节律齐，窦性心律；关闭腹膜时，将吗啡2 mg、0.6%甲磺酸罗哌卡因42 mg及适量镇吐药加0.9%生理盐水稀释至10 ml注入硬膜外腔术后镇痛；术中输入晶体液1 000 ml，手术历时1 h；术毕测麻醉平面T7水平，双下肢足趾和踝关节可以活动，膝关节及髋关节不能活动仍然呈麻醉状态，无其它异常感觉；送回病房，患者未诉不适。

术后第1天患者诉伤口疼痛轻微，双下肢麻木，以左下肢为重，右膝关节疼痛，尚可耐受，双下肢活动可，会阴区麻木不显著。麻醉科医生建议小壶输注激素、营养神经药物及口服B族维生素治疗。术后第2天，患者诉已排气，双下肢麻木减轻，左足底麻木明显，右膝关节疼痛减轻，拔除导尿管后无法自行排尿，再次插入导尿管。术后第3天，拔除导尿管后仍不能自行排尿，左足底麻木仍明显，会阴区感觉麻木，再进一步仔细查体，骶尾部约2 cm×2 cm皮肤凸起，上有少量毛发，中间凹陷，神经系统未引出病理反射，神经科医生建议检查尿动力和腰骶部核磁共振，加用针灸治疗，口服叶酸，其他治疗同前。术后第5天，左下肢和左足底麻木及会阴区麻木有所好转，针灸科医生已行针秩边、水道及阴陵泉等穴位治疗3次，疗效欠佳。术后第14天，腰骶部核磁共振结果示：脊髓栓系，脊髓圆锥部类似软化灶表现；脊髓圆锥低位，马尾神经走行趋向于偏直；腰4、5椎体融合，腰椎、骶椎椎管扩大；骶椎1～2间隙水平后方皮毛窦（原片43 cm×35 cm÷9，均较原片缩放3.28倍）（见图1、2）。术后第16天，会阴区及左足底麻木明显好转，尿动力检查结果示：膀胱敏感性低，膀胱无压力，逼尿肌无力，之后即可自行排尿。术后第18天，患者双下肢和会阴区麻木感显著好转，出院，嘱其定期复查。随访1年，未发现并发症。

图1 脊髓栓系

图2 脊髓圆锥部类似软化灶 （箭头所示区）

2 讨论

婴儿出生时的脊髓末端位于L3，而成年后脊髓圆锥终止于L1下缘，脊椎-硬膜外麻醉穿刺点常选择 L2、L3或 L3、L4，以免损伤脊髓。文献报道[1]，脊椎 -硬膜外麻醉神经系统损伤并发症发生率为0.0552%，治愈率90%，多数可治愈。本例患者穿刺时出现异感，误以为是蛛网膜下腔穿刺针碰到漂浮的马尾神经终丝；术后膝关节疼痛，提示神经受到损伤；腰骶部核磁共振显示脊髓圆锥低位止于L3所致；脊髓圆锥部类似软化灶表现说明脊髓受到刺伤，引起脊髓功能紊乱，造成膀胱麻痹；然而，SHOKEI[2]报告，受损脊髓还保留有功能神经元可完成脊髓反射，也说明损伤的神经可能恢复。椎管麻醉穿刺操作过程中间或有异感出现，即使定位准确，也有可能会刺到脊神经或马尾神经。若定位不准或偏高，刺到脊髓的概率增大，神经刺伤首选药物处理以减轻神经水肿发生，利于损伤神经及早恢复。有必要情况下，需改变麻醉方式，感觉注射药液时有阻力可能与蛛网膜脊髓之间的前后腔隙变窄或针尖已紧贴神经相关。

典型脊髓栓系具有如下特点：①腰痛、下肢痛；②运动功能障碍或感觉异常；③性功能障碍，肠道功能障碍；④腰骶部皮肤凸起伴有毛发或中间凹陷；⑤核磁共振可见脊柱裂，终丝增粗，脊髓圆锥位于L2以下，脊髓圆锥或终丝贴近硬膜囊后壁，形态较笔直，骶椎管腔扩大且伴有肿物或粘连征象，故脊髓栓系也常并存膀胱功能障碍。脊髓栓系与隐性脊柱裂在成人罕见，但有出现临床症状的潜在可能[2]。

临床研究[3]报道，剖宫产术甲磺酸罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉 ED95 为 12.002 mg（95%CI：11.405，14.547 mg）；还有临床报告[4-5]不同浓度甲磺酸罗哌卡因用于蛛网膜下腔麻醉；甲磺酸基为弱酸性，在弱碱性的脑脊液中比较稳定，甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因作用相近，其感觉神经阻滞较运动神经阻滞时间长。本例椎管麻醉采用0.6%甲磺酸罗哌卡因，出现下肢及会阴区麻木时间较长，虽然合并脊髓栓系，但最终麻醉药物作用消退、神经功能恢复，未见遗留麻醉药物的毒性作用。

本例患者发生尿潴留16 d。心理因素、精神因素或排尿习惯改变会引发排尿功能障碍。腰骶部核磁共振和尿动力检查结果示腰骶管脊髓栓系，皮毛窦等，以及逼尿肌无力，尿动力检查过程中向膀胱内注入＞300 ml生理盐水，是否激发膀胱收缩、促进自行排尿尚难确定，但患者尿动力检查之后即可自行排尿，也与妇科、麻醉科、针灸科及神经科医生的大力协助，指导患者积极配合治疗有关。

成人脊髓栓系由于发病少，因而易误诊或漏诊；有腰痛病史者，先于腰部详细查体，必要时行有关检查，诸如腰骶部核磁共振，能及时调整合理选用麻醉方法。如果脊髓栓系诊断明确，麻醉可以采用硬脊膜外腔麻醉[6]，需定位准确，穿刺动作轻柔，用药以采纳毒副作用小、代谢较快的局部麻醉药，避免蛛网膜下腔麻醉，防止损伤脊髓，也可选用全身麻醉。

综上所述，疑似脊髓栓系病例，最好采用硬膜外麻醉或全身麻醉。尽管本例恢复良好，而且随着科学技术和医学的不断发展，尤其是核磁共振和超声影像及药物的进步，一些技术的可行性会有长足的提高，禁忌问题将有所减少。就目前医疗而言，医生和患者当应互相理解，共同勉励，提高认知，为临床医学贡献微薄之力。

[1]何亚军,刘敬臣.2008～2012年广西各级医院椎管内麻醉神经系统并发症初步调查分析[J].临床麻醉学杂志,2013,29(8):792-793.

[2]YAMADA S.Tethered cord syndrome in children and adults[M].Peking:People's Medical Publishing House,2012:32-36,130-137.

[3]陈朝辉,刘洋,高勤,等.重比重甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔注射用于剖宫产的最佳剂量[J].临床麻醉学杂志,2011,27(7):679-681.

[4]王志涛,张玉河,王兵兵,等.不同质量浓度甲磺酸罗哌卡因腰麻在高龄患者下肢手术中的应用[J].现代医学,2014,42(8):872-875.

[5]时利荣,崔成立,王静,等.腹式子宫切除术中0.6%甲磺酸罗哌卡因脊髓麻醉的有效剂量[J].中国现代医学杂志,2016,26(3):92-96.

[6]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:828-829.

R614.42

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10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.031

1005-8982（2017）11-0140-03

2017-01-25