强化双抗血小板治疗对冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者预后的影响

王耀

[摘要] 目的 探讨强化双抗血小板治疗对冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者预后的影响。 方法 选取中国医科大学附属第一医院心内科2014年1月～2015年6月收治的冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者52例，按随机数字表法将其分为对照组和研究组，各26例。对照组予以阿司匹林100 mg，研究组予以阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，共治疗12个月。治疗前和治疗12个月后采血测定血液流变学、肌钙蛋白I（cTnI）和脑钠肽（BNP）、炎症介质及基质金属蛋白酶等指标。 结果 与治疗前比较，两组治疗后全血黏度、血浆黏度及血浆纤维蛋白原含量降低（P < 0.05），cTnI和BNP含量降低（P < 0.05），C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）及白细胞介素-1β（IL-1β）含量降低（P < 0.05），基质金属蛋白酶2（MMP-2）和基质金属蛋白酶9（MMP-9）含量降低（P < 0.05）；與对照组比较，研究组治疗后全血黏度、血浆黏度及血浆纤维蛋白原含量较低（P < 0.05），cTnI和BNP含量较低（P < 0.05），CRP、TNF-α及IL-1β含量较低（P < 0.05），MMP-2和MMP-9含量较低（P < 0.05）。 结论 对于冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者，采用强化双抗血小板治疗能降低cTnI和BNP含量，改善血液流变学和炎症状态，促进预后。

[关键词] 强化双抗血小板治疗；冠状动脉支架植入术；再发心肌梗死；预后

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0062-04

Influence of dual antiplatelet therapy on prognosis of patients with recurrent myocardial infarction after coronary stent implantation

WANG Yao

Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang 110000， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of dual antiplatelet therapy on prognosis of patients with recurrent myocardial infarction after coronary stent impantation. Methods Fifty-two cases of patients with recurrent myocardial infarction after coronary stent implantation admitted to Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of China Medical University from January 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into control group and study group， with 26 cases in each group. The control group was treated with Aspirin 100 mg， and the study group was treated with Aspirin 100 mg and Clopidogrel 75 mg， total treatment for 12 months. Through blood collection， the indexes of hemorheology， cardiac troponin I （cTnI） and brain natriuretic peptide （BNP）， inflammatory mediators and matrix metalloproteinases were detected before and after treatment for 12 months. Results Compared with those before treatment， the contents of blood viscosity， plasma viscosity and plasma fibrinogen were decreased significantly （P < 0.05）， the contents of cTnI and BNP were decreased significantly （P < 0.05）， the contents of C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and interleukin-1β （IL-1β） were decreased significantly （P < 0.05）， and the contents of matrix metalloproteinase-2 （MMP-2） and matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） were decreased significantly （P < 0.05）. Compared with those of control group， the contents of blood viscosity， plasma viscosity and plasma fibrinogen in the study group were significantly lower （P < 0.05）， the contents of cTnI and BNP were significantly lower （P < 0.05）， the contents of CRP， TNF-α and IL-1 were significantly lower （P < 0.05）， and the contents of MMP-2 and MMP-9 were significantly lower （P < 0.05）. Conclusion For patients with recurrent myocardial infarction after coronary stent implantation， intensive dual antiplatelet therapy can decrease the contents of serum cTnI and BNP， improve hemorheology and inflammatory state， and promote the prognosis.

[Key words] Intensive dual antiplatelet therapy； Coronary stent implantation； Recurrent myocardial infarction； Prognosis

对于冠心病病变患者来说，冠状动脉支架植入成为现阶段临床治疗的主要措施，然而药物洗脱支架植入后极易损伤冠脉血管壁，导致支架内血栓及再狭窄等一系列问题。以冠状动脉支架植入后再发心肌梗死为主要表现，其与血小板大量活化并聚集、依附在损伤部位，从而诱发炎症状态关系密切[1]，对于冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者，采用长期的抗血小板治疗具有重要意义[2]。据报道指出，长期抗血小板治疗成为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后药物治疗的基础[3]。阿司匹林、氯吡格雷是临床常用的口服抗血小板药物，冠状动脉支架植入后双联抗血小板治疗已被证实能显著降低PCI术后血栓并发症及恶性心血管事件[4]。本研究选取冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者52例，探讨强化双抗血小板治疗对冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者预后评估因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）心内科2014年1月～2015年6月收治的冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者52例。根据随机数字字数除以组别数所得余数进行分组，对照组男16例，女10例；年龄53～65岁，平均（58.11±9.64）岁；合并高血压病者17例，糖尿病者12例，吸烟史14例。研究组男17例，女9例；年龄52～64岁，平均（58.02±9.59）岁；合并高血压病者16例，糖尿病者13例，吸烟史14例。两组患者性别、年龄及基础疾病等基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①心肌梗死参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[5]，冠状动脉支架植入参照《经皮冠状动脉介入治疗指南》[6]；②年龄50～65岁，性别不限；③患者家属对本研究均知情，并签署药物知情同意书；④经我院医学伦理委员会审核通过，符合伦理道德标准。

排除标准：①入组患者年龄>65岁或<50岁；②合并肝肾功能不全或恶性肿瘤、甲状腺疾病、感染性或自身免疫性疾病，活动性消化性溃疡；③近1年内存在消化道溃疡出血史，或出血性脑卒中病史；④正在服用抗炎药物或激素替代治疗；⑤存在阿司匹林、氯吡格雷或其他治疗药物禁忌证或过敏症。

1.3 治疗方法

所有患者治疗前均行常规生化、离子、肝肾功能检测，参照《心血管疾病防治指南和共识2009》[7]和中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的《抗血小板治疗中国专家共识》[8]，两组患者均予以常规冠心病治疗方案，加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）药物和β受体拮抗剂药物来延缓心室重构，改善心功能，他汀类药物调节血脂，控制血压和血糖，根据患者病情需要调节服用剂量及方式，同时加强健康教育。对照组予以常规抗血小板治疗，阿司匹林肠溶片（神威药业集团有限公司，国药准字H13023716）100 mg口服，每日1次；双联组予以强化双抗血小板治疗，在此基础上加用氯吡格雷（乐普药业股份有限公司，国药准字J20080090）75 mg口服，每日1次。所有患者均以12个月为1个疗程，入组前1周均停用之前治疗的方案或服用的药物，治疗期间停用其他研究以外的药物，戒烟戒酒，密切注意患者呼吸、心率、血压等生命体征状况。

1.4 观察指标及检测方法

治疗前和治疗12个月后晨起采空腹静脉血5 mL，置于抗凝管中，在2 h内室温条件下检测。①血液流变学指标：包括全血及血浆黏度、血浆纤维蛋白原等，全血（高切、中切、低切）及血浆黏度采用ZL9000PLUS型全自动血液流变仪测定，血浆纤维蛋白原采用美国杜邦生产的DADE-XL全自动生化分析仪测定，试剂均由上海丰汇医学科技有限公司提供，完全参照操作程序进行。②肌钙蛋白I（cTnI）和脑钠肽（BNP）：BNP采用微粒子酶免疫分析法测定，cTnI采用化学荧光免疫法测定，仪器为美国贝克曼公司提供的DXI-800全自动免疫分析仪，美国宝特公司提供的ELX-800酶标仪，试剂盒、质控试剂及其他耗材为美国贝克曼公司配套提供，完全参照试剂盒要求进行。③炎症介质测定：C反应蛋白（CRP）采用全自动生化分析仪进行检测，白介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）采用放射免疫分析法測定，IL-1β和TNF-α试剂盒购自厦门慧嘉生物科技有限公司，CRP试剂盒由深圳晶美生物有限公司提供，完全参照试剂盒要求进行。④基质金属蛋白酶：采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定血清基质金属蛋白酶2（MMP-2）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）含量，试剂盒均由美国R&D Systems公司提供，完全参照试剂盒要求进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血液流变学指标比较

与治疗前比较，两组患者治疗后全血黏度（高切、中切、低切）、血浆黏度及血浆纤维蛋白原含量均降低（P < 0.05）；与对照组比较，研究组患者治疗后全血黏度（高切、中切、低切）、血浆黏度及血浆纤维蛋白原含量较低（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后BNP和cTnI含量比较

与治疗前比较，两组治疗后cTnI和BNP含量均降低（P < 0.05）；与对照组比较，研究组治疗后cTnI和BNP含量较低（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组炎症介质测定状况

与治疗前比较，两组患者治疗后CRP、TNF-α及IL-1β含量均降低（P < 0.05）；与对照组比较，研究组患者治疗后CRP、TNF-α及IL-1β含量较低（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后基质金属蛋白酶含量比较

与治疗前比较，两组患者治疗后MMP-2和MMP-9含量均降低（P < 0.05）；与对照组比较，研究组患者治疗后MMP-2和MMP-9含量较低（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

随着环境及饮食结构的不断改变，人们面临多种多样的心血管高危因素，导致心血管疾病患病人数也随之升高。冠状动脉支架植入治疗成为冠心病治疗中不可或缺的手段，虽然支架植入能降低损伤部位的冠脉缺血症状，改善预后，但不能降低其他血管部位硬化斑块的破裂和血栓形成，将近40%患者在冠状动脉支架植入后出现血管再次狭窄，从而引起心肌梗死现象，影响远期预后[9]。因此采用抗血小板治疗是冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者的重要治疗手段[10]，冠状动脉支架植入后应用双联抗血小板治疗已成为标准治疗措施。现阶段指南仍推荐阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板聚集治疗，然而临床关于强化双抗血小板治疗对冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者血液流变学、cTnI和BNP、炎症介质及基质金属蛋白酶等指标影响的报道较少。

从宏观、微观上来说，血液流变学能够反映血液黏度、血浆变形及流动特性，广泛应用于心血管疾患的诊断、治疗及预后方面，具有重要的评估意义[11]。据报道心肌梗死时，心肌严重而持久地急性缺血，与血小板聚集率、血黏度增高导致的血液流变学异常具有一定的相关性[12]。强化双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）能更强地抑制血小板聚集，起到协同抗血小板的作用[13]。对本研究结果进行分析，相对于常规抗血小板治疗，采用强化双抗血小板治疗后全血黏度（高切、中切、低切）、血浆黏度及血浆纤维蛋白原含量较低，说明强化双抗血小板治疗对于血液流变学指标具有改善作用，促进冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者预后，为临床防治心力衰竭、改善其远期预后提供广阔的前景。

心肌梗死早期时存在cTnI明显升高，且诊断窗口时间长，是早期诊断和判断病情转归的理想指标[14]。心肌梗死患者中cTnI、BNP水平的高低对预测冠状动脉病变的严重程度及近期预后有重要价值[15]。因此对cTnI和BNP含量联合检测对评估冠状动脉支架植入后再发心肌梗死的预后具有重要意义。对本研究结果进行分析，相对于常规抗血小板治疗，采用强化双抗血小板治疗后cTnI和BNP含量较低，说明强化双抗血小板治疗能降低冠状动脉病变的严重程度，避免心室结构和功能的恶化。

心肌梗死后会对炎性介质变化造成一定影响，多种原因引起冠脉血流受阻，坏死心肌细胞激活神经内分泌系统，氧化应激、自由基物质升高共同刺激炎症系统，IL-1β、TNF-α等含量也随之升高[16]。据报道，心肌梗死患者的心肌损伤过程中，炎性细胞因子随心肌梗死病程动态变化，参与心肌梗死的病理生理过程[17-18]。细胞外基质（ECM）能够保证心脏完整的结构、功能，具有十分重要的意义，ECM合成及代谢过程紊乱成为导致心室重塑的高危因素[19-21]。基质金属蛋白酶是一种与细胞外基质具有一定相关性的指标，血清MMP-2和MMP-9含量变化，不仅早期具有诊断價值，对后期预后也有一定的预测价值[22-24]。因此探讨MMPs含量变化对评估冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者心室重塑进程提供了思路。对本研究结果进行分析，相对于常规抗血小板治疗，采用强化双抗血小板治疗后MMP-2和MMP-9含量较低，说明强化双抗血小板治疗能够改善心室重构，维持心脏正常结构，对于长期预后具有重要意义。

本研究发现对于冠状动脉支架植入后再发心肌梗死患者，采用强化双抗血小板治疗能降低cTnI和BNP水平，改善血液流变学和炎症状态，促进预后。然而本研究尚存在缺陷，下一步需要纳入更大样本数继续研究。

[参考文献]

[1] 马志强.冠心病患者PCI术后双联抗血小板治疗的疗效观察及安全性研究[J].中国医药科学，2012，2（12）：46-47.

[2] 王慧丽，杨渊，丁荣晶，等.经皮冠状动脉介入治疗术后1年患者抗血小板治疗用药依从性的调查研究[J].中华疾病控制杂志，2014，18（3）：243-246.

[3] 汪哲，张建华，徐岩，等.规范服用双联抗血小板药物对PCI术后冠心病患者预后的影响[J].临床心血管病杂志，2014，30（3）：211-214.

[4] 陈纪林，高立建.经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗研究进展[J].中国循环杂志，2014，29（3）：161-163.

[5] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

[6] 高润霖，刘冰.经皮冠状动脉介入治疗指南[J].中华心血管病杂志，2009，37（1）：55-64.

[7] 中国医师协会心血管内科医师分会.心血管疾病防治指南和共识2009[M].北京：人民卫生出版社，2009.

[8] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.抗血小板治疗中国专家共识[J].中华新血管病杂志，2013，41（3）：183-194.

[9] 雍伟哲.重视ACS风险强化双联抗血小板治疗“健康从心做起”2011全国巡讲项目在京启动[J].中华医学信息导报，2011，26（7）：5.

[10] 袁晋青，许晶晶.经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗时限的最新证据[J].中国循环杂志，2015，30（2）：101-104.

[11] 张银环.急性心肌梗死患者的血液流变学指标分析[J].河南科技大学学报：医学版，2012，30（1）：51-52.

[12] 慕进勇，殷淑兰.急性心肌梗死患者血液流变学指标与心肌损伤程度相关性研究[J].职业与健康，2006，22（13）：1028-1029.

[13] 阚静，陈绍良，林玲，等.双联抗血小板治疗对药物洗脱支架术后患者血液流变学的影响[J].国际检验医学杂志，2013，34（6）：653-655.

[14] 张书霞，郝润英，李雪政，等.肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶和脑钠肽联合检测在急性心肌梗死早期诊断中的应用[J].中国现代医学杂志，2010，20（16）：2464-2467.

[15] 张萍，宋志宙.肌钙蛋白I、血浆脑钠肽对急性心肌梗死危险分层及近期预后价值探讨[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（11）：1298-1299.

[16] 张艳.急性心肌梗死患者血液中HGF、TNF-α、IL-1β的动态变化及意义[J].中国医学工程，2010，18（3）：12-14.

[17] 胡瑞玲.急性心肌梗死患者炎性介质的动态变化及意义[J].中西医结合心血管病杂志：电子版，2014，2（13）：167-168.

[18] 王旭，童欣，张谦，等.不同质子泵抑制剂对ACS患者双联抗血小板治疗效应的影响[J].中国现代医生，2016， 54（9）：34-36.

[19] 徐亚洲，李彬，王幼平，等.基质金属蛋白酶與心肌梗死后心室重塑关系研究进展[J].中国医学创新，2015，12（24）：150-153.

[20] 周亚，徐长中.双联抗血小板药物治疗短暂性脑缺血发作临床效果[J].中外医学研究，2015，13（33）：123-124.

[21] 门莉，杨毅宁，马依彤，等.基质金属蛋白酶9对ST段抬高型心肌梗死的诊断价值研究[J].中国全科医学，2014， 17（18）：2073-2078.

[22] 刘培华，王浩.双联抗血小板聚集联合强化降脂治疗伴基底动脉狭窄的后循环梗死[J].中国医学创新，2015， 12（13）：32-34.

[23] 陈泽宇，覃数.冠心病介入治疗患者个体化抗血小板治疗进展[J].中国现代医生，2016，54（9）：163-168.

[24] 戴锋，肖桂林，潘静.急性心肌梗死患者PCI术前后血清基质金属蛋白酶-2与基质金属蛋白酶-9的相关性[J].细胞与分子免疫学杂志，2009，25（8）：716-718.

（收稿日期：2017-02-28 本文编辑：张瑜杰）