腓动脉穿支皮瓣在手部皮肤软组织缺损中的应用

苗平，张秀秀，王瑞，夏既柏，严纪辉，葛华平

（中国人民解放军第464医院 手足显微外科，天津 300381）

手部皮肤软组织缺损临床较常见，由于手部结构的特殊性，损伤后常伴有骨骼、肌腱的外露，往往需要皮瓣修复。腹部带蒂皮瓣修复存在需Ⅱ期断蒂、体位不适且肢体固定时间长的缺点，影响患肢功能恢复。传统游离皮瓣修复存在牺牲主要血管等缺点。2012年6月-2015年12月，我们应用游离腓动脉穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损17例，取得了较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男12例，女5例；年龄18～54岁，平均34.1岁。缺损原因：机器绞伤12例，交通伤3例，重物砸伤2例。皮肤软组织缺损部位：手背8例，虎口4例，手掌3例，手指2例。受伤至入院时间平均4.7 h，其中急诊修复9例，缺损面积：2.0 cm×3.5 cm～9.0 cm×10.0 cm，因污染严重予以延迟修复1例，创面缺损面积7.0 cm×8.0 cm；皮肤脱套伤回植术后部分坏死2例，坏死皮肤面积分别为5.0 cm×6.0 cm，6.0 cm×7.5 cm。均分别采用面积为2.5 cm×4.0 cm～10.0 cm×11.0 cm的游离腓动脉穿支皮瓣移植修复。

1.2 手术方法

受区准备：对于新鲜创面，如污染较轻、损伤界限清楚可予以Ⅰ期修复；创面污染严重，清创后以VSD敷料覆盖创面，1周后无明显感染再次清创以本皮瓣修复；脱套伤皮肤回植术后坏死病例，均先清除坏死组织并取分泌物培养及药敏试验，以VSD敷料覆盖创面治疗1周后，创面无明显感染再次清创以皮瓣修复。全麻成功后，患者取平卧位，先予创面彻底清创，本组病例创面缺损面积为2.0 cm×3.5 cm～9.0cm×10.0cm。术中根据需要，可于受区近端解剖出皮肤感觉神经备用。

皮瓣设计及切取：术前用多普勒血流探测仪测出腓动脉穿支发出部位并予以标记，术中根据皮肤缺损大小及形状先于小腿中上段切开一侧皮肤[1]，于深筋膜浅层分离解剖皮瓣，根据受区血管的管径大小及所需的蒂长选择合适的穿支并调整皮瓣位置，再切开皮瓣另一侧皮肤并游离至蒂部，术中根据需要可将皮神经保留于皮瓣内。在靠近穿支蒂深筋膜上作一切口，沿穿支逆行追踪血管直至所需的长度，结扎沿途的分支血管，并保留少量肌袖防止损伤及扭曲。

创面及供区修复：皮瓣游离完毕后，松止血带观察皮瓣血供，待皮瓣血供稳定后，断蒂并移至受区，与受区合适血管吻合重建血运。本组中12例皮瓣将所携带的皮神经与受区近端皮神经接合。皮瓣供区创面宽度不超过3.0 cm直接拉拢缝合，超过此宽度采用全层皮片植皮修复。本组中直接缝合12例，皮片修复5例。

2 结果

术后17例皮瓣顺利成活，伤口Ⅰ期愈合，1例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合。供区切口愈合良好，皮片全部成活。术后随访3～16个月，平均6.2个月。皮瓣外形满意，质地柔软，两点辨别觉14.0～18.0 mm。

典型病例：患者女，36岁，机器热轧伤术后右手背皮肤软组织部分坏死，采用游离腓动脉穿支皮瓣修复，效果良好（图1-6）。

图1 坏死创面清创后

图2 腓动脉穿支皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4 术后3周随访

图5 术后1年随访

图6 术后1年随访

3 讨论

3.1 手部皮肤软组织缺损的皮瓣修复

手部皮肤软组织缺损仍然是手外科的常见病与多发病，保持和恢复手部解剖结构的完整性是其发挥良好功能的先决条件之一，外科皮瓣在手部皮肤软组织缺损修复中的作用不可或缺[2]。对于手指部位的皮肤软组织缺损，临床常选用邻指皮瓣、逆行指动脉岛状皮瓣以及筋膜蒂皮瓣修复，具有组织结构相近、操作简单、就近取材方便等优点，但容易形成新的瘢痕，影响手部功能甚至牺牲一条主要血管是其主要缺点[3]。手掌、背部皮肤软组织缺损可采用前臂带蒂皮瓣转移修复，但供区欠隐蔽，往往影响外观，尤其是大面积缺损时应严格掌握其适应证[4,5]。应用交腹皮瓣修复虽不需遵循“点、线、面”的要求，且目前临床应用广泛，但需要长期制动、Ⅱ期断蒂，多有体位不适、感觉恢复不佳等问题[6]。采用传统游离皮瓣修复避免了以上几种皮瓣的不足，但需牺牲主干血管、皮瓣臃肿、创伤相对较大是其缺点。自Koshima等[7]首先报道穿支皮瓣在临床成功应用以来，各种穿支皮瓣在临床逐步被认识并被广泛应用。腓动脉穿支皮瓣由于其不破坏主干血管，供区损伤小，皮瓣厚薄、色泽与手部皮肤接近，近年来有学者报道尝试应用游离腓动脉穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损，获得较好疗效[8,9]。这为临床手部软组织缺损的修复又提供了一种较为理想的手术方法。

3.2 腓动脉远穿支皮瓣应用的解剖学特点

腓动脉发自胫后动脉起始处稍下方，经胫骨后肌前斜行走向外下方，于长屈肌与腓骨内侧之间下行，至外踝后形成终末支，沿途发出穿支血管即为腓动脉穿支[8]。李匡文等[1]对腓动脉穿支皮瓣进行解剖学研究表明，腓动脉穿支最集中范围为腓骨头下10.0～20.0 cm，为小腿中段偏上，其中腓骨头下10.0～15.0 cm范围是穿支最多区域，穿支出现率为93%；穿支外径以腓骨头下5.0～10.0 cm范围内最粗，平均1.41 mm，腓骨头下10.0～15.0 cm其穿支外径亦能达到1.27 mm。李学渊等[10]也研究发现在小腿中1/3部位腓动脉穿支数目较多，其外径也较粗大。Mark等[11]对小腿腓动脉穿支蒂长进行研究统计，平均为(3.7±1.3)cm。这些研究不仅是腓动脉穿支皮瓣切取的解剖学依据，也提示了临床设计皮瓣的大概区间。临床上行皮瓣游离移植时需考虑受区血管管径、所需蒂长等综合因素，以往术中发现，小腿中上段的肌肉发达、丰富区域，穿支蒂相对也较长，而小腿远段尤其靠近踝部，穿支蒂明显较短。

3.3 本皮瓣的适应证及优缺点

本皮瓣适用于修复手足部中、小面积皮肤软组织缺损创面。优点：⑴不牺牲腓动脉主干血管，尤其对伴有小腿主干血管损伤时能最大限度减少对足部血供影响；⑵皮肤质地与受区皮肤接近，外观好，一般不需Ⅱ期削薄；⑶皮瓣血供可靠，无需解剖游离位置较深的腓动脉主干，切取相对简单；⑷皮瓣内可携带皮神经与受区创面内神经接合，利于感觉的恢复。缺点：⑴小腿外侧供区可遗留瘢痕，影响美观，且该处皮肤紧绷，大多情况需植皮修复，尤其是女性患者应谨慎使用；⑵术前不能确定穿支血管口径，存在与受区血管不匹配的可能，且穿支血管伴行静脉有时远较动脉粗大，在血管处理及吻合上需熟练掌握显微外科技术。

3.4 术中注意事项及手术要点

为保证皮瓣顺利切取及成活，术中应注意：⑴术前应用超声Doppler在小腿外侧中1/3段探测2～3个穿支血管的穿出位置，并予以标记，以减少术中盲目性；⑵术中仅先切开皮瓣的一侧皮肤，观察穿支的直径、蒂长，是否足够供养皮瓣及符合与受区血管吻合条件，选择最合适的穿支，根据穿支位置再重新调整皮瓣；⑶穿支的伴行静脉可能比动脉异常粗大，在作穿支血管评估时有时需要仔细辨别，以确保皮瓣足够的血供及顺利吻合；⑷腓动脉穿支为肌皮穿支类型时，游离血管时蒂部周围应带0.5 cm左右的肌袖，防止损伤及痉挛，影响皮瓣成活；⑸注重血管吻合质量，腓动脉穿支伴行静脉粗大、壁薄，与受区血管蒂静脉管径往往相差太大而吻合困难，可考虑将粗大的伴行静脉与受区较大的表浅静脉吻合，从而保证静脉吻合质量及皮瓣有足够的静脉回流[12]。

[1]李匡文，唐举玉，刘昌雄.腓动脉穿支皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2011，29（4）：382-385.

[2]卢建国.手部软组织缺损显微外科修复的国内文献复习[J].中华显微外科杂志，2015，38（5）：518-520.

[3]董凯旋,朱跃良,徐永清，等.微型游离腓动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损 8 例[J].中华显微外科杂志，2015，38（6）：584-586.

[4]卢建国，杨庆达，苏瑞鉴，等.手指皮肤软组织缺损显微外科修复的临床观察[J].实用手外科杂志，2015，29（2）：173-175.

[5]邹锦考,邓国权,莫凤莲，等.前臂外侧皮神经营养血管皮瓣修复的临床应用[J].中华显微外科杂志，2014，37（4）：398-399.

[6]徐达传.指部皮肤缺损修复术式的选择[J].中华手外科杂志,2013，29(2):65.

[7]Koshima I,Soeda S．In ferior epigastrie artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg，1989，42：645-648．

[8]董凯旋,徐永清，范新宇，等.游离腓动脉穿支皮瓣修复手部软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（10）：853-857.

[9]刘勇,康彦忠，李文龙，等.游离腓动脉穿支皮瓣修复手足软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（7）：579-583.

[10]李学渊,胡瑞斌,梅劲，等.小腿外侧穿支皮瓣的解剖与临床应用[J].中华显微外科杂志，2012，35（3）：194-197.

[11]Mark S,Michel SC．Perforators of the lows leg:analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps[J].Plast Reconstr Surg，2008，122(1)：161-170．

[12]杨光，张为众，李立森.游离腓动脉穿支皮瓣在手足部皮肤缺损修复中的应用[J].实用手外科杂志，2016,30（1）：18-19,61.