公立医院设置总审计师制度的初步探索

张兰兰+李世茵

一、问题的提出

自2009年以来，中共中央国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》（国发〔2009〕12号）、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号），逐步取消药品加成，通过调整医疗服务价格、降低医院运行成本和加大政府财政补助，建立科学合理的补偿机制。医院的补偿资金的短期缺失、医疗环境的复杂和不确定性日益增多，这对医院内审工作提出了更高的要求。内部审计作为医疗监督体系中的重要组成部分，需要及时预测外部环境的风险、有预见性地采取各种防范措施来降低损失的风险、监督医药产品采购流程、监督医保控费以及辅助改革协调小组开展医药分开综合改革工作，进而帮助医院增加社会价值和经济价值。

2016年8月19日至20日全国卫生与健康大会成功召开，习近平总书记在会上强调要将人民的健康摆在优先发展的战略地位，努力做到全方位全周期地保障人民群众健康，这也进一步推动了医药卫生体制改革的步伐。随着改革的不断深入，公立医院各利益相关者对内部审计的需求日益增加，内部审计在公立医院的地位愈显重要。面对新形势新环境，内部审计重新审视自身职责的履行情况，如何做到去无效和低端供给，提供有效和优质审计服务，真正帮助医院增加社会价值和经济价值，促使医疗卫生事業健康持续运转是其当前首要任务。总审计师制度的建立可帮助解决这一燃眉之急。

在公立医院设置总审计师，一方面可与总会计师相互牵制、相互促进，共同帮助医院增加价值；另一方面可提高内部审计的独立性和权威性，总审计师更多地参与决策，为单位领导出谋划策，提出更多有价值的意见和建议，有助于提高决策的科学性和合理性。因此，在公立医院设置总审计师制度是当前不断深化医药卫生体制改革的新环境下帮助组织增加经济社会价值、促进医疗卫生行业健康运转的最有效手段。

二、总审计师制度实践案例

学者尤广辉（2013）指出总审计师制度是指在本单位内部选拔熟悉单位内各项生产经营活动，有一定的管理组织能力，具备财务会计、审计、经济、法律、医疗卫生、企业管理等专业知识和实践经验、并且遵循职业道德规范，能够以应有的职业谨慎态度执行内部审计业务的优秀人员，聘请其担任总审计师职务，全面负责企业内部审计工作。本文认同此观点，认为在公立医院设置总审计师，是指总审计师在医院院长等最高领导层的直接领导下，参与医院相关责任考核指标的制定与考核工作、管理制度、办法的研究与制定、具体负责组织本单位内部审计部门审计计划制定与实施，对即将出台的医疗相关投资计划、经营举措提出可行性论证，并且还应有计划地组织培训内部审计人员，提高其专业素养和业务能力。

在公立医院实施总审计师制度这一举措，不论从理论还是实践上，国内值得借鉴的案例都比较少。但是在企事业单位推行此制度，已有大量的理论和实践案例，为公立医院实行总审计师制度提供了宝贵的经验。这些案例主要有以下特点：

一是总审计师的地位与职责权限具有制度保障。我国部分金融机构和中央企业在其内部审计中明确规定了总审计师的职责权限和地位，从制度上保障了总审计师的地位。如建设银行公司章程第156条明确规定，银行设首席审计官一名，首席审计官为银行的高级管理人员。第238条：“银行设立独立的内部审计部门并配备充足、合格的审计人员，在首席审计官领导下对银行的内部控制、业务、财务活动进行内部审计监督。”盐田国际（香港和记黄埔港口集团成员）总审计师享有充分的知情权，可根据需要调阅相关文件且参加各个层次有权向公司所有的部门相关人员诃查取证，被调查者不得拒绝调查。

二是总审计师具有较强的独立性。一方面，总审计师任免、薪酬不与企业经营管理层相关，从制度上保障总审计师与企业经营管理层没有任何直接的经济利益关系。例如盐田国际总审计师是由董事会直接聘任，由董事长亲自签署聘书并直接对董事会负责，总审计师的薪金在董事长的聘书中有具体的条款规定，由公司支付。另一方面，总审计师报告制度保障其较强的独立性。大型国有银行多采用双线报告制度。如建设银行公司章程159条规定：“首席审计官由董事会聘任或者解聘，对董事会负责并报告工作，并应向行长、监事会汇报工作。”董事会听取首席审计官和银行内部审计部门负责人的工作汇报，并检查、监督、考核、评价内部审计工作。在中央企业，总审计师往往向企业最高管理层报告工作。如中国船舶工业股份有限公司、宝山钢铁股份有限公司、中粮地产（集团）股份有限公司章程中明确规定审计负责人向董事会负责并报告工作。华电集团、中航工业未进行董事会试点，其内部审计负责人直接向总经理报告。

三是总审计师具备较高的政治和业务素质。总审计师往往应具备良好的思想政治素质和业务胜任能力。例如，中航动力控制股份有限公司在其内部审计制度中提出了内部审计人员应具备与其所从事的审计工作相适应的专业知识和业务能力，熟悉本公司的经营活动和内部控制，内部审计人员应当遵循职业道德规范，并以应有的职业谨慎态度执行内部审计业务。厦门紫光学大股份有限公司在内部审计制度中要求内部审计人员要坚持实事求是的原则，忠于职守，客观公正、廉洁奉公、保守秘密；不得滥用职权，徇私舞弊，玩忽职守。此外，总审计师大都具备审计或会计专业大学本科以上学历，大部分具有注册会计师和国际注册内部审计师等相关职业资格，并具有多年从事审计工作的实践经验。

三、公立医院设置总审计师制度的初步探索

由于各公立医院的资产规模、业务量、发展阶段以及管理水平等存在差异，要求所有公立医院设立总审计师实施总审计师制度是不现实的，但是鼓励有条件的医院设立总审计师。不同等级的公立医院可采取分层次推进、典型引路的方式，逐级逐次试行设置总审计师和推进总审计师制度。要保障总审计师制度的顺利推进，需要做到以下几点：

（一）从制度上保障总审计师的核心地位

公立医院应当以制度形式确立总审计师在医院内部审计工作中的独立地位。国家卫生部早在2006年印发的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》中就明确规定医院负责人对本单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责。因此，明确规定总审计师全面负责本单位内部控制各项工作，直接向医院负责人报告，拥有和单位其他职能科室领导层相平等的、独立的地位，才能充分发挥其的监督、评价、管理等职能。

（二）明確规定总审计师基本职责

公立医院应就总审计师的相关职责作出明确规定。一般来说，包括但不局限于以下几个方面：

一是总审计师应当参与医院经济责任考核指标的制定与考核工作；参加重要医疗设备购置合同的评审；参与医院管理制度、办法的研究与制定；尤其医改的进一步推进，在实施医院内部审计工作时，总审计师应当注重参与编制年度医疗服务成本预算，并负责组织对财务预算执行情况的监督、测算，加强医院成本核算和费用控制的要求。主要控制措施体现在：审查医院成本核算和费用控制方面的相关制度和文件资料的完整性；审查医院成本费用核算归集流程和科目的合理性；复核成本分摊方法、结果的准确性，是否符合药品和材料耗用的一般规律；复核行政后勤部门管理费用的发生性。

二是总审计师应当阶段性评估成本收益变动情况，及时分析成因，提出控制成本的重点和方法，找出监督、控制的方向和重点，以便相关科室及时调整。同时，向医院领导提交成本检查审计结果报告，评价医院贯彻成本控制和管理制度，完成成本预算和计划的概况，提出初步考评意见。

三是总审计师应当审查内部控制的健全性，帮助医院建立并完善内部控制。善于根据医疗改革的新进展及时修订内部控制措施。总审计师还应当关注医院是否在风险较高的职位设置管理监督机制，重点审查内控制度点的完善健全性；公立医院现行制度是否符合行业、国家相关规定；内控制度是否合理有效性。

四是总审计师对审计工作质量承担责任，应当督促、指导审计机构加强审计监督工作。根据2017年3月发布的《北京市医药分开综合改革实施方案》，医院将通过完善医保付费制度、医疗保险制度、医疗救助制度等，减轻参保患者负担，进一步加大医保保障改革力度，相应地，总审计师应当加强的审计监督措施包括进一步审查并完善各级各类医疗保障制度基本工作流程和具体实施方案；加强各级各类医疗保障办理事项的监督管理。核对各类医疗保险证（卡）等手续，杜绝非参保患者或其他类型参保患者混淆入参保患者之中，骗取参保基金现象的发生；抽查住院患者转外省就医手续、城乡医疗救助证等，控制不合理转外省治疗、滥用救助证等现象的发生。

五是总审计师应当组织领导审计机构制定年度审计工作计划，并督促实施，并且阶段性给向医院负责人提交审计工作报告，进行审计整改，组织审计成果运用的落实和检查工作。

六是总审计师应当负责对接外部审计和上级审计。在当前医疗卫生体制改革背景下，积极配合医药分开改革协调小组，及时反馈改革中遇到的重大问题，促进医药分开综合改革工作顺利进行。

四、意义

在公立医院设置总审计师制度，不仅可与总会计师相互牵制、相互促进，共同帮助医院增加价值。而且可提高内部审计的独立性和权威性，总审计师更多地参与决策，为单位领导出谋划策，提出更多有价值的意见和建议，有助于提高决策的科学性和合理性。具体体现在以下几个方面：

一是建立总审计师制度，有助于加强内部审计的独立性和权威性，充分发挥其职能作用。目前许多公立医院的内部审计工作仍由财务部门直接管辖或与纪检监察部门合署办公，权威性和独立性较差，审计工作难以发挥其应有作用。建立总审计师制度，使其纳入医院高层领导体系，从制度上保障了内部审计监督的权威地位，有利于更好地开展工作。

二是建立总审计师制度，有助于拓宽公立医院内部审计的深度和广度。在设置总审计师制度的情况下，总审计师可通过参与医院高层会议参与涉及医院管理领域的审计事项，发挥其建设性作用，在更高层面上发挥内部审计的确认和咨询职能，从而履行其对医院经济工作的综合监督职能，实现逐步向医疗价值增值、风险管理、效益评价、责任分析延伸，为公立医院内部经济管理及外部经济行为的公开、公平、公正提供强有力的保障。通过参与研究制定有关经济管理的规章制度等，为领导决策出谋划策，提高决策的科学性和合理性。

三是建立总审计师制度，有利于协同多方监督，促进医疗卫生体制改革顺利进行。随着深化医疗卫生体制改革法人治理结构的逐步完善，总会计师制度逐步建立，设置总审计师可与总会计师可以达到相互牵制、相互促进的效果，此外审计监督和其它专业监督可以相互协调，促进各医疗单位规范管理，提高资金使用效益，促进组织实现既定目标。

四是总审计师制度有助于实现跨部门的系统化审计。在设置总审计师制度的情况下，总审计师能够直接组织内审人员开展审计，对企业各职能部门实施审计监督，可有效减少医院高层领导出面干预的情形，降低以往内部审计监督范围和深度受限的弊端。

参考文献

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基金项目：此文章是江苏省普通高校研究生科研及实践创新计划项目资助（编号：MG2016001）、南京审计大学政府审计学社本硕联合研究课题项目资助（编号：ZFSJXS201608）的成果之一）。

作者简介：张兰兰（1992-），女，汉族，江苏徐州人，南京审计大学研究生，研究方向：审计学；李世茵（1996-），女，汉族，甘肃兰州人，南京审计大学本科在读，研究方向：内部审计。