心脏外科住院患者围手术期精神科会诊分析

梁玉兰，张娜，王文化，洪云，易进，贺建华

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心脏外科住院患者围手术期精神科会诊分析

梁玉兰，张娜，王文化，洪云，易进，贺建华

目的：探讨心脏外科住院患者围手术期精神科会诊的特点。方法：回顾性分析2010～2015年间156例申请精神科会诊的心脏外科围手术期住院患者的会诊情况。结果：2010年及2014年会诊率分别为0.04%及0.69%；主要会诊目的是处理兴奋躁动(53.8%)、焦虑和/或抑郁情绪(25.0%)，主要会诊诊断分别为谵妄(58.3%)及焦虑和/或抑郁状态(21.8%)；请求会诊的心脏外科医生与精神科医生在焦虑和/或抑郁状态的诊断上一致率较高(88.2%)；89.7%的会诊病例被建议使用精神类药物治疗。结论：心脏外科对精神科会诊需求增大，术前焦虑抑郁评估及干预有待加强，精神科除了提供会诊服务外，还应该加强联络方面工作。

心脏外科； 围手术期； 精神科会诊

心脏疾病及手术对患者来讲属于应激事件，围手术期患者可能会出现一系列的精神心理问题，影响手术效果与术后康复[1-4]。精神科会诊是会诊-联络精神病学的一种方式，由精神科医生从心理、社会、生物医学三方面为患者提供帮助，以改善患者的预后，降低医疗成本[5]；但这种服务模式较被动，未被主管医生发现的有精神科医疗需求的患者得不到精神科的服务。本研究回顾性分析心脏外科围手术期患者精神科会诊特点，探讨心脏外科对精神卫生服务的需求。

1 对象和方法

1.1 对象 为2010年4月1日至2015年3月31日期间(共5年)在本院心脏外科住院患者；其在心脏外科住院，围手术期间申请过精神科会诊。排除标准：①在电子病案系统中无法找到会诊患者的原始住院病历；②病历被封存，无法查阅；③住院病历中无原始会诊记录并根据病历记录无法判断当时的会诊目的及精神科医生给出的会诊诊断及建议。

1.2 方法 在精神科会诊登记本中查找这5年间在心脏外科住院的会诊患者，继之在电子病案系统中查找该患者住院病历中的精神科会诊记录；并统计患者的人口学资料(包括性别及年龄)、所患心脏疾病(根据病变累及的主要部位及进行的手术方式分为心脏瓣膜病、缺血性心肌病、主动脉病变、先天性心脏病、其他心脏病和合并≥2种心脏问题)、会诊目的(心脏外科医生填写的会诊要求及目的；分为处理患者兴奋躁动、焦虑和/抑郁情绪、幻觉和/妄想、淡漠及嗜睡、失眠、认知功能异常、可疑癔病发作及对精神分裂症病史者行术前评估)、会诊诊断(按照会诊记录中的精神科诊断进行记录，分别为谵妄、焦虑和/抑郁状态、精神分裂症、睡眠障碍、认知障碍、未见精神异常、待诊)、诊断一致性(会诊申请单描述的精神疾病核心表现与会诊诊断一致、不一致或不确定)、会诊建议(药物治疗、心理支持及治疗、无需精神科处理、出院后精神专科医院诊治)。

采用SPSS 16.0 软件；计量资料用均值±标准差描述，计数资料用例数及构成比描述。会诊率=会诊例数/同期心脏外科住院例数×100%，术前会诊率=术前会诊例数/同期心脏外科住院例数×100%，术后会诊率=术后会诊例数/同期心脏外科手术例数×100%；比较用Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 心脏外科围手术期精神科会诊患者一般情况 共156例纳入统计，男97例(62.2%)，女59例(37.8%)；年龄25～82岁，平均(56.3±12.8)岁。心脏疾病分别为心脏瓣膜病(62例，39.7%)、缺血性心肌病(47例，30.1%)、主动脉病变(25例，16.0%)、先天性心脏病(3例，1.9%)、其他心脏疾病(3例，1.9%)；16例(10.3%)同时有≥2种心脏问题。

2.2 各年度心脏外科围手术期患者精神科会诊率比较 2010～2015年会诊率分别为0.04%、0.22%、0.38%、0.38%、0.69%；其中2011年明显高于2010年(P=0.003)，2014年明显高于2013年(P=0.004)；术前会诊率低于术后。见表1。

表1 各年度心脏外科围手术期患者精神科会诊率比较(例数，%)

2.3 会诊目的分析 主要目的是处理患者的兴奋躁动表现(84例，53.8%)，其次是针对有焦虑/抑郁情绪的患者进行诊治(39例，25.0%)；其他为处理幻觉和/或妄想(12例，7.7%)、淡漠及嗜睡(8例，5.1%)、精神分裂症病史者术前评估(6例，3.8%)、失眠(3例，2.0%)、认知功能异常(3例，2.0%)、可疑癔病发作(1例，0.6%)。术前主要处理患者的焦虑/抑郁情绪(18例，62.1%)，术后主要处理兴奋躁动问题(82例，64.6%)。

2.4 会诊诊断 会诊诊断以谵妄比率最高，其次为焦虑/抑郁状态；手术前后会诊诊断分布见表2。诊断一致率较高的是焦虑和/或抑郁状态(88.2%)，谵妄为28.6%(26/91)，其申请会诊时的症状为兴奋躁动(71例，78.0%)、幻觉和/或妄想(9例，9.9%)、淡漠及嗜睡(8例，8.8%)、焦虑(2例，2.2%)、认知功能异常(1例，1.1%)。

表2 精神科会诊诊断及其手术前后分布(例数,%)

2.5 会诊建议 全部会诊患者中，140例(89.7%)建议药物治疗，10例(6.4%)建议心理支持及治疗，1例(0.6%)需要出院后精神专科医院诊治，5例(3.2%)则无需精神科进一步处理。无论手术前后，药物治疗都是最常建议使用的治疗手段，分别为22例(75.9%)、118例(92.9%)，心理治疗相对较少，分别为5例(17.2%)、5例(3.9%)。

3 讨论

本院精神科于2010年正式成立并开展会诊工作，心脏外科申请精神科会诊率逐年提高。2010年精神科刚成立，心脏外科对精神问题患者的会诊主要由神经内科或精神专科医院完成。之后的4年，年会诊率从0.22%增至0.69%，提示在综合医院开设精神科后，会诊便利，申请精神科会诊的比率增高；同时，也在一定程度上反应了心脏外科医生对围手术期患者精神心理状态逐渐重视起来，且对精神心理问题的识别能力也有所提高。总体会诊率为0.36%，与台湾Su等[6]报道的手术科室会诊率为0.39%接近，但仍低于国内综合医院的总体精神科会诊率(0.97%～1.35%)[7-9]；与同类报道结果相似[6-7]，提示心脏外科医生较之内科医生对精神问题的敏感性及识别能力仍显不足。本研究中手术前后会诊率分别为0.07%及0.35%；文献[3]报道，准备接受冠状动脉搭桥术患者中14.3%～43.1%有术前抑郁；术前显著焦虑达30%[10]；心脏术后谵妄发生率4.9%～50%[11-12]；提示围手术期有焦虑、抑郁及谵妄表现的患者多数可能未得到精神科的会诊服务，同时，绝大多数会诊病例被建议给予精神类药物，尤其是术后会诊的病例中，92.9%被建议药物治疗，仅0.8%无需特别处理，提示心外科医生仅在患者症状较为严重时才想到需要精神科医生的帮助。

本研究显示，对心脏疾病围手术期患者进行精神科会诊的重点术前主要是情绪问题，术后主要是处理谵妄；这与患者围手术期心理及生理应激特点有关。手术前，患者普遍存在心理应激，并且随着手术的逼近而加剧，在手术完成后减轻[4]。术后由于一系列的危险因素，如年龄、合并躯体疾病、手术时间、手术类型、药物使用、患者的心理状态等，促发患者出现谵妄问题[11]；当患者表现出兴奋、躁动、有精神病性症状，处于兴奋型谵妄时更易引起临床医生的关注。如果采取一定措施，控制部分可控的危险因素，可以预防术后谵妄的发生[11]。有研究显示，术前焦虑可增加麻醉处理的风险及难度、导致术后持续焦虑、增加术后对疼痛的敏感性及对镇痛药物的需求、抑制免疫功能、增加术后感染的风险、延长术后恢复的时间[13]，术前焦虑、抑郁是术后谵妄的危险因素[12,14]。本着预防的理念，针对术前患者进行焦虑、抑郁的评估及干预就显得尤为重要。本研究结果显示，术前请求会诊率低于术后，提示患者术前精神状态异常可能被低估。因此，只是被动的进行应答式会诊，难以满足临床实际需求，如果精神专科医生能够主动到心脏外科病房进行联络工作，参与心脏外科的查房及教学活动，推广术前焦虑抑郁等情绪问题的评估，将有助于发现术前高危险或隐匿的精神疾病患者，及时干预，以降低术后谵妄的发生率，改善患者预后。

本研究显示，心脏外科医生对焦虑抑郁的判断较为准确，与精神科医生的诊断一致性可达88.2%；对谵妄的认识较模糊，精神科会诊诊断为谵妄的病例中仅28.6%会诊申请单中提及谵妄状态、ICU综合征或意识障碍等文字，其余仅描述患者兴奋、躁动、幻觉、妄想等。提示心脏外科医生对谵妄认识不足，与同类研究结果类似[9]。本研究为回顾性研究，心脏外科医生对患者精神状态的判断只能根据会诊单描述及病例记录来判断，可能未能准确反映心脏外科医生的实际诊断水平，难免会有系统性偏移，影响结果的可信度。

综上所述，围手术期患者的精神卫生问题正日益得到心脏外科医生的重视，对会诊需求增大，但目前的干预重点还主要处在被动地应对术后谵妄上，术前焦虑抑郁的评估及干预不足，精神科除进行应答式的会诊工作外，还应该开展更为积极的联络工作，以期为患者提供更为深入的精神卫生服务。

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Analysisofpsychiatricconsultationtoperoperativecardiacsurgeryhospitalizedpatients

LIANGYu-lan,ZHANGNa,WANGWen-hua,HONGYun,YIJin,HEJian-hua.

BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，BeijingInstituteofHeart，LungandBloodVesselDiseases，Beijing100029，China

Objective： To investigate the characteristics of the consultation-liaison service to peroperative cardiac surgery hospitalized patients.Method：The data of psychiatric consultation during perioperative period in 156 inpatients from department of cardiac surgery from 2010 to 2015 were retrospectively analyzed.Results：The psychiatry consultation rate was 0.04% in 2010， while it was 0.69% in 2014.The main reasons for referral were to deal with the excitement,restlessness (53.8%) and anxious and/or depressed mood (25.0%).The main consultation diagnoses were delirium (58.3%) and anxious and/or depressed state (21.8%).The concordance rate of diagnosis of anxious and/or depressed state between the cardiac surgeon who asked for a consultation and psychiatrist was 88.2%. The 89.7% consultative cases were recommended to use psychotropic drugs.Conclusion： The need for consultation-liaison psychiatry service in cardiac surgery is increasing,and the preoperative anxiety and depression evaluation and intervention should be strengthened.Besides,the psychiatric department should strengthen the liaison work in addition to providing consultation service.

cardiac surgery； perioperative； consultation-liaison psychiatry

100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所

贺建华，E-Mail：jianhuahe09199@126.com

R749

: A

: 1005-3220(2017)04-0266-03

2016-07-25

2017-04-05)