升板止血汤治疗慢性血小板减少性紫癜患者临床疗效分析*

河北省无极县妇幼保健院

李欣红(石家庄 052460)

升板止血汤治疗慢性血小板减少性紫癜患者临床疗效分析*

河北省无极县妇幼保健院

李欣红(石家庄 052460)

目的：探讨升板止血汤对慢性血小板减少性紫癜患者临床疗效。 方法：选择2015年2月至2017年2月诊断为慢性血小板减少性紫癜患者120例，信封法随机分为观察组与对照组。2组患者均给于低剂量糖皮质激素口服治疗。在此基础上，对照组患者给予氨肽素口服，观察组给予升板止血汤口服治疗，观察时间为3个月。治疗前后，比较2组患者血小板计数(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均体积(MPV)，酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-17(IL-17)与转化生长因子-β1(TGF-β1)水平，流式细胞仪检测外周血Th1、Th2、Th17与Treg亚群T细胞比例，计算Th1/Th2,Th17/Treg比值变化。参考《血液病诊断与疗效标准》，比较2组患者临床有效率。 结果：治疗后，2组患者血PLT、PCT水平升高，MPV水平降低，血清TNF-α、IL-17水平下降，TGF-β1水平升高，外周血Th1/Th2,Th17/Treg比值下降，与治疗前比较差异有显著性(P<0.05)，其中，观察组改善幅度优于对照组，差异有显著性(P<0.05)；观察组临床有效率高于对照组，强的松服用剂量以及最小维持量少于对照组，差异有显著性(P<0.05)。结论：升板止血汤可以提升慢性血小板减少性紫癜患者血小板数量，下调血清炎性反应水平，调节体内细胞免疫功能失衡，对于慢性血小板减少性紫癜患者具有较好疗效。

升板止血汤；血小板减少性紫癜；血证；发斑；炎性反应；细胞免疫；氨肽素；健脾补血消瘀

特发性血小板减少性紫癜(ITP)为血液系统常见疾病，临床特征以血小板数量减少，存在出血倾向为突出表现。其发病机制复杂，[1]免疫功能异常为普遍共识，又称为免疫性血小板减少性紫癜，为一获得性自体免疫疾病。免疫性血小板减少性紫癜临床治疗目标为维持血小板数量正常或在安全范围内，预防影响生命的出血倾向。目前，其治疗方法主要包括糖皮质激素与环磷酰胺、硫唑嘌呤为代表细胞毒性药物的免疫抑制治疗，但其临床疗效有待提高，[2-3]部分严重患者可能需要通过脾切除手术辅助治疗。ITP中医归于“血证”范畴，[4-5]认为外感、劳倦、毒邪入侵，导致营阴受灼，气不摄血以致血溢脉外而发病，给予健脾补血消瘀之法有助于病情稳定改善。研究采用我院制剂升板止血汤组方治疗ITP患者60例，取得一定疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月至2017年2月诊断慢性血小板减少性紫癜患者120例，男57例，女63例，年龄34～59岁，平均年龄(51.93±7.54)岁，体质量指数(27.80±2.04)kg/m2。血小板减少性紫癜诊断符合全国高等医学院校本科教材《内科学》第8版。(1)入选标准：① 血小板减少性紫癜病程持续时间>12个月；② 血小板计数(PLT)≤50×109/L。(2)排除标准：① 社区获得性肺炎、泌尿系感染等急性感染性疾病者；② 严重肝肾功能不全者；③ 继发性血小板减少性紫癜者；④ 严重凝血机制异常者以及颅内出血危象者或者PLT≤10×109/L者。(3)所有治疗获得患者或者家属的知情同意，签署知情同意书。(4)入组患者按照入院先后顺序以信封法随机分为观察组与对照组，每组各60例。2组患者性别、年龄、体质量指数等资料差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均给于醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药公司，5 mg/片)口服治疗，起始强的松治疗剂量0.5 mg/kg，依据治疗效果每2周调整1次剂量。在此基础上，对照组患者给予氨肽素(长治三宝生化制药，国药准字H14022791)每次3例，1日3次口服，观察组给予升板止血汤口服治疗，观察时间为3个月。升板止血汤组方：人参30 g，白术10 g,黄芪15 g,当归10 g，川芎12 g，生姜10 g,大枣(去核)4枚，牡丹皮12 g，生地黄15 g,白芍10 g，三七6 g为主方随症加减。肺经蕴热加桑叶、麦冬；胃火亢盛加黄连、升麻；心火盛加黄连、栀子、玄参；肝火盛加青黛、芦荟、龙胆草；肝肾不足加山茱萸、熟地黄、枸杞子；脾肾阳虚加淫羊藿、补骨脂。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。

1.3 临床指标 治疗前后，Counstar全自动细胞计数分析仪(北京卓显科技有效公司提供)比较2组患者血小板计数(PLT)、血小板比容(PCT)、血小板平均体积(MPV)。酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-17(IL-17)与转化生长因子-β1(TGF-β1)水平，试剂盒购自上海伟科生物技术公司，严格按照说明书操作进行。流式细胞仪(美国Bechman-Coulter公司生产的Epics XL型)检测外周血Th1、Th2、Th17与Treg亚群T细胞比例，计算Th1/Th2,Th17/Treg比值变化，对照品与配套试剂均为Bechman-Coulter公司产品。

1.4 疗效标准 临床疗效参照张之南主编《血液病诊断及疗效标准》[6]。显效：PLT>70×109/L，临床无出血、瘀血症状，持续时间>3个月。有效：PLT>30×109/L，或者在原有基础上PLT增加20×109/L，临床无明显出血症状，维持时间>2个月。无效：PLT升高<10×109/L，或者无变化，甚至恶化者。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 血小板相关参数水平比较 治疗后2组患者血PLT、PCT水平升高，MPV水平降低，与治疗前比较差异有显著性(P<0.05)，其中，观察组改善幅度优于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1

2组患者PLT、PCT、MPV水平比较

组别PLT(×109/L)治疗前治疗后PCT(%)治疗前治疗后MPV(fL)治疗前治疗后观察组2548±4289987±1223△∗009±003024±006△∗1304±209876±099△∗对照组2590±5625648±1180∗009±004016±005∗1390±1571180±083∗t089429850769291008542651P029200500142005001630050

注：与治疗前比较,*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.2 血清IL-17、TNF-α、TGF-β1水平比较 与治疗前比较，治疗后2组患者血清TNF-α、IL-17水平下降，TGF-β1水平升高(P<0.05)，其中，观察组改善幅度优于对照组(P<0.05),详见表2。

2.3 外周血Th1/Th2,Th17/Treg比较 治疗后2组患者外周血Th1/Th2,Th17/Treg比值下降，与治疗前比较差异有显著性(P<0.05)，其中，观察组改善幅度优于对照组(P<0.05)，详见表3。

组别TNF-α(ng/L)治疗前治疗后IL-17(pg/mL)治疗前治疗后TGF-β1(mg/L)治疗前治疗后观察组4389±4632879±521△∗2690±4611239±306△∗1787±3282978±275△∗对照组4490±5283761±609∗2701±4822187±468∗1809±4202360±259∗t090435430780298209842787P029300030453005001800050

注：治疗前后比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

组别Th1/Th2治疗前治疗后tPTh17/Treg治疗前治疗后tP观察组1190±238780±21630940003037±005011±00236250003对照组1137±245923±21421750050038±006027±0032475005t0783236905823894P0292005001390003

2.4 临床疗效比较 治疗后观察组临床有效率高于对照组，强的松服用剂量以及最小维持量小于对照组，2组比较差异有显著性(P<0.05)，详见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 例(%)

3 讨论

ITP患者发病机制复杂，免疫功能异常是其发病主要机制之一。CD3+、CD4+T细胞、自然杀伤细胞是T淋巴细胞主要亚群，临床常以外周血CD3+、CD4+T细胞与自然杀伤细胞数量高低作为判断细胞免疫功能正常与否指标。研究[7]显示ITP患者中T淋巴细胞功能异常主要表现为CD3+、CD4+T细胞与自然杀伤细胞比例下降，CD4+T/CD8+T比值降低，且其外周CD4+T淋巴细胞数量与血小板数量呈反比例关系，即患者外周血CD3+、CD4+T细胞比例越下降，血小板数量越低，患者病情越重。自身反应性T细胞活化后作用于B淋巴细胞产生抗血小板抗体，破坏血小板。但也有研究[8]认为ITP患者早期外周T淋巴细胞功能变化并不表现为CD3+、CD4+T细胞与自然杀伤细胞数量的变化，T细胞功能失调主要表现为以T淋巴细胞各亚群数量比例失衡，其中以CD4+T细胞各亚群细胞比例失衡最常见。依据各亚群细胞分泌特性不同，CD4+T细胞起初分为Th1、Th2细胞，Th1细胞为促炎细胞，主要分泌肿瘤坏死因子-α,促进肌体炎症反应。Th2细胞分泌白介素-4，为抑炎因子。二者比例平衡是T淋巴细胞免疫正常的重要指标。既往研究[9]显示ITP患者表现为Th1细胞优势型，即Th1/Th2比例升高。免疫功能失衡刺激肌体血清免疫炎性细胞分泌亢进，抑制骨髓血小板合成与释放，导致ITP患者血小板数量显著下降。Th17是新近发现的又一CD4+T细胞亚群,其主要功能为促进白介素-17释放，刺激肌体炎症反应。CD4+CD25+T淋巴细胞又称Treg细胞，为抑制性T细胞，主要分泌转化生长因子-β1，抑制体内炎症反应。正常情况下，肌体CD4+CD25+T淋巴细胞比例约在5%～10%之间。一定数量的Treg细胞有助于肌体产生免疫耐受，避免抗原抗体反应级联爆发。Th17/Treg比例正常对于维持肌体免疫平衡具有重要作用。研究[10]显示在ITP患者中外周血Th17细胞比例升高，Treg细胞比例下降，Th17/Treg比值升高。Th1/Th2、Th17/Treg比例失衡是ITP患者病情进展的指标。

中医理论认为ITP属于“血证”“发斑”范畴，其病位在血分。外感六淫之邪，内伤七情之变，气血生化异常为基本病因，热毒内盛，迫血妄行，气血两虚，气不摄血以致血溢脉外，淤堵呈斑。所以，ITP病因病机可概括为血热妄行(实热、虚热)、气不摄血、瘀血阻络，热、虚、瘀是本病的主要致病因素。[11]相关脏腑和肝、脾、肾关系密切。[12]证见血热妄行(实热、虚热)、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血留滞，调血论治为其治疗根本，久病患者应注意补益气血。传统中医理论[13-14]认为血液由脾化生，脾主统血，统脉道以摄血，藏受与肝，化精于肾。脉为血之腑，血自循经，而不妄行，升板止血汤组方中人参味甘，性温，具有补脾益肺、复脉固脱、生津功效，对于气虚血弱者有良效；白术健脾益气；黄芪性甘，能助气补阳；三者合用健脾补血。现代药理研究表明，人参、黄芪促进人体造血系统功能，增加肾上腺皮质激素活性，增强肌体免疫功能；白术双向调节肠管活动，促进细胞免疫功能。当归补血、活血，宣通气分，使气血各有所归；川芎行气活血，能行血滞、血中湿气；白芍滋阴养血，能入肝以生肝血；生地黄，甘苦，凉，具有清热、凉血、滋阴、化瘀血，生新血，治疗血热妄行的各种出血；四物有和、活、敛、补之功，具生长收藏之用，故能使荣气安行经隧。现代药理研究表明，生地黄、当归能加快骨髓造血细胞的增值、分化，促进血红蛋白、红细胞的生成；白芍、川芎能调节免疫应答，减轻免疫损伤，抗血小板聚集，预防血栓形成。三七味苦微甘，性平，善化瘀止血；牡丹皮味辛苦，性寒，凉血、活血，泻血中伏火。二药合用化瘀止血。现代药理研究表明三七、牡丹皮能抗血小板聚集，预防血栓形成，三七还能增加血小板功能和数量。诸药合用，谨守病机，共奏补血宁血、止血消瘀之功。ITP是一种自体免疫性出血综合征，醋酸泼尼松片是ITP常用糖皮质激素类药物，也是治疗ITP基础药物之一。提升血小板于安全值范围，维持最低有效剂量，防治临床出血倾向是治疗基本目标。血小板由骨髓巨核细胞产生,其数量高低反映了血小板生成与凋亡的动态平衡。血小板体积与血小板产生时间、细胞内超微结构、酶学活性以及功能状态有关。观察发现治疗后2组患者血PLT、PCT水平升高，MPV水平降低，与治疗前比较差异有显著性(P<0.05)。观察组临床有效率高于对照组，强的松服用剂量以及最小维持量小于对照组，2组比较差异有显著性(P<0.05)。研究结果表明升板止血汤对于ITP患者具有较好疗效，可以显著提升患者血小板数量，降低出血倾向。同时，显著减少患者糖皮质激素服用量，有效避免了长期服用激素治疗的相关副作用。细胞免疫功能失调是ITP患者血小板减少的机制之一，T淋巴细胞亚群比例失衡，释放炎性介质增加，激活单核-巨噬细胞系统，血小板抗原活化反应增强，增加细胞毒作用对于血小板自身抗体的破坏。[15]研究以Th1/Th2、Th17/Tre为细胞免疫功能失衡指标，研究发现治疗后，2组患者外周血Th1/Th2,Th17/Treg比值下降，与治疗前比较差异有显著性(P<0.05)。其中，观察组改善幅度优于对照组(P<0.05)。研究结果表明ITP患者外周血Th1,Th17细胞比例呈优势型升高，以致Th1/Th2,Th17/Treg比值升高，免疫失衡为主要发病机制。研究结果也与国外研究结果一致。[16]CD4+T淋巴细胞亚群可分泌相应的细胞因子，进一步分析发现与治疗前比较，治疗后2组患者血清TNF-α、IL-17水平下降，TGF-β1水平升高(P<0.05)。其中，观察组改善幅度优于对照组(P<0.05)。研究结果表明升板止血汤可能通过调节ITP患者肌体免疫细胞功能平衡，下调体内相关细胞促炎分泌因子，上调抑炎因子，达到其临床治疗目的。研究不足之处在于研究样本量较小，研究结论有待进一步扩大样本量证实。同时，对于升板止血汤改善血小板减少性紫癜患者的免疫机制尚待深入分析。

综上所述，升板止血汤可以升高慢性血小板减少性紫癜患者血小板数量，下调血清炎性反应水平，调节体内细胞免疫功能失衡，对于慢性血小板减少性紫癜患者具有较好疗效。

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(2017-07-10 收稿)

*河北省科技厅科研项目：No.102761125

R255.7

A

1007-5615(2017)04-0025-05