纵行腹膜瓣游离腹膜前间隙与传统横行游离在经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术中的对比分析

王笑鹏，侯 颖

(1.淄博市中西医结合医院，山东 淄博，255026；2.淄博市中心医院)

纵行腹膜瓣游离腹膜前间隙与传统横行游离在经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术中的对比分析

王笑鹏1，侯 颖2

(1.淄博市中西医结合医院，山东 淄博，255026；2.淄博市中心医院)

目的：探讨纵行腹膜瓣游离腹膜前间隙应用于经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术中的优势及价值。方法：回顾分析2011年3月至2016年4月106例腹股沟疝手术患者的临床资料，根据腹膜切开方式分为两组，每组53例，横行组采用横行腹膜瓣切开法，纵行组采用纵行腹膜瓣切开法。对比分析两组患者手术指标。结果：与横行组相比，纵行组患者腹膜瓣缝合时间(P=0.0321)、补片放置时间(P=0.0297)、手术时间(P=0.0487)更短，术后疼痛评分更低(P=0.0453)。术后随访1年，肠粘连发生率两组相比差异无统计学意义(P=0.6103)。结论：通过对腹膜切开方式的改进，纵行腹膜瓣缝合时间及补片放置时间均明显缩短，术后疼痛评分低，手术视野显露更为清晰，视野角度明显扩大，更加注重、加强对腹壁下血管的保护，缩短了经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术的学习曲线，使整体手术时间有效缩短，更符合现代微创的理念。

疝，腹股沟；经腹腹膜前；疝修补术；腹腔镜检查；纵行腹膜瓣；腹膜前间隙

随着无张力疝修补术的普遍开展及腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下无张力疝修补术逐渐被外科医生、患者接受，具有切口小、术后疼痛轻、康复快等优点，目前在具有腔镜设备的基层医院已得到普遍开展[1-3]。2011年3月至2016年4月我院为腹股沟疝患者开创性采用纵行腹膜瓣游离腹膜前间隙行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，具有术野显露好、镜下操作方便、符合缝合习惯、手术时间短、利于保护腹膜瓣、减少肠粘连等优点。现将结果总结介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年3月至2016年4月我院收治的106例腹股沟疝患者，均符合《中国疝和腹壁外科诊疗指南》的普通病例标准，排除严重呼吸系统疾病、心脑血管系统疾病、慢性肝病及凝血机制障碍患者，均无下腹部手术史，采用密闭信封法随机将患者分为两组，两组患者年龄、性别、体重、发病时间等基本资料差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。两组手术均由本科同一组医护人员完成。

组别性别(n)男女年龄(岁)体重(kg)发病时间(岁)类型(n)直疝斜疝股疝分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型横行组431058.39±9.5167.2±10.613.5±1.28940475392纵行组47660.54±11.6762.5±12.194.3±2.271238355394t/χ2值1.181.03972.11722.23481.362.72P值0.82160.12750.19260.23140.35110.3386

1.2 手术方法 两组患者围手术期均采取相同的常规术前检查与准备，采用气管插管静脉全身麻醉，按卫计委腹股沟疝临床路径要求，术后予以补液、手术超过1 h及糖尿病的患者，术中静滴1次抗生素，术后常规换药。补片均选用10 cm×15 cm的聚丙稀补片[3-5]。(1)横行组：采用经腹腔常规横行腹膜瓣切开游离行TAPP。腹膜切开方法：找到疝内环口，疝缺损上缘3 cm处横弧形切开腹膜，内侧不超过脐内侧韧带。钝性分离腹膜瓣，分离腹壁下血管、耻骨联合、腹横筋膜、精索结构；直疝患者，将疝囊、腹膜前脂肪由疝囊内拉出、切除，逐渐解剖Cooper韧带、髂耻束，将精索同腹膜瓣分离。斜疝疝囊较小的患者，可切除疝囊；较大者，由疝环位置切断并将远端疝囊留在原位。(2)纵行组：采用经腹腔纵行腹膜瓣切开游离法。腹膜切开方法：找到疝内环口，于内环口上缘沿脐外侧襞纵行切开腹膜，见图1，注意保护腹壁下血管，向下至输精管精索血管汇合处。伸入分离钳，游离Retzius间隙，显露Cooper韧带。将疝囊尽量拉出，将切开的腹膜向两侧翻转，进一步分离Retzius间隙、Bogros间隙，显露联合肌腱，范围至内环口缺损边缘5 cm以上。将切开的腹膜向两侧适当牵开，避开内环与精索汇合粘连致密处。向下分离至腹膜返折处，将精索腹壁化6 cm以上[6-7]。见图2。

1.3 观察指标 观察两组患者腹膜前间隙分离时间、补片放置时间、腹膜缝合时间、术后疼痛评分、并发症发生率、1年内随访的肠粘连发生率等指标。分离时间是指打开腹膜瓣至充分游离出腹膜前间隙，补片放置时间指补片置入腹腔至展平补片。术后3个月复查时对患者进行疼痛评估，采用视觉模拟评分法评定，0分代表无疼痛，10分表示最剧烈疼痛[8]。

2 结 果

与横行组相比，纵行组腹膜瓣缝合时间(P=0.0321)、补片放置时间(P=0.0297)、手术时间(P=0.0487)较短，术后疼痛评分(P=0.0453)更低，术后1年肠粘连发生率差异无统计学意义(P=0.6103)。横行组发生血清肿、术后慢性疼痛、切口感染各1例，纵行组发生阴囊血肿、切口愈合不良各1例，并发症均不严重；两组并发症发生率差异无统计学意义(P=0.106)，见表2。

组别分离时间(min)缝合时间(min)补片放置时间(min)总体手术时间(min)术后疼痛评分(分)并发症发生率[n(%)]肠粘连发生率[n(%)]横行组27.63±6.8131.27±8.5619.14±5.7278.04±10.214.45±0.063(5.66)3(5.66)纵行组18.32±9.1522.82±7.1912.36±8.4862.45±13.524.02±0.372(3.77)1(1.89)t/χ2值5.94225.50294.82546.69918.35154.24980.2598P值0.07220.03210.02970.04870.04530.1060.6103

3 讨 论

腹股沟疝修补术是基层医院普通外科最常开展的手术之一，已从传统修补术发展至无张力疝修补术，随着腹腔镜技术在基层医院的快速发展，TAPP与腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)也逐渐被基层医生掌握，并不断实践、探索，其应用越来越广泛，患者认可度大大提高。TAPP与TEP 均在腹膜前间隙进行，是目前治疗腹股沟疝的两种金标准术式，手术效果相近。TAPP手术空间大，直接进入腹腔，观察隐匿疝及内容物更清楚，有下腹部手术史、难复性疝、完全性阴囊疝、腹膜前间隙置入过补片的复发疝或初学者可选择TAPP，其应用于复发疝优势明显[9-10]。

但也有学者更愿意选择TEP，因为TAPP虽然解剖层次清晰，学习曲线较短，但不能避免打开、关闭腹膜。而TEP学习曲线较长，常需要较多TAPP手术经验后才能较稳妥的开展。TAPP的关键之一是腹膜前间隙的游离，其中处理疝囊、游离耻骨后间隙及精索腹壁化是重要的手术步骤。因传统腹膜切开在游离腹膜前间隙及缝合腹膜时用时较多，操作有一定难度，一定程度上限制了其临床应用。我们采用纵行切开腹膜瓣的方法，处理直疝疝囊时，重点保护腹壁下血管，同时更加利于游离疝囊颈，保持腹横筋膜的完整性，利于将假疝囊内翻缝合于耻骨梳韧带上，减少了血清肿的发生。处理斜疝时，更便于紧贴疝囊将其与精索结构分开后再向远端游离。纵行腹膜瓣的游离能使术者更容易找到正确的分离层面，在膀胱周围脂肪层与腹膜外脂肪之间，更好、更清晰地显露耻骨梳韧带与耻骨联合。精索的腹壁化过程中，纵行游离腹膜瓣因显露较方便，能避免对腹膜瓣的过度牵拉，减少腹膜撕裂，同时避免分离层次过深导致的输精管或精索血管损伤，从而将髂耻束下方充分游离，使补片的放置变得更加容易。补片的大小、放置位置及固定是避免术后复发的重要因素，纵行腹膜瓣的切开方向，减少了补片置入时反复调整造成的时间消耗，借助补片的自身回弹在腹膜前间隙内充分展平，减少补片放置过程中器械的相互干扰，操作更加流畅，补片裁剪合适可免于固定，解除气腹后补片顺势展平。见图3。

对于TAPP，保持腹膜瓣的完整性很重要，关键是缝合切开游离的腹膜后，补片可被完全覆盖，避免暴露。腹膜打开的方式与疝囊的处理显得更重要，并对腹膜瓣的游离提出了较高要求。传统横行切开腹膜，上缘腹膜游离后会像门帘一样下垂，影响手术视野；而纵行切开腹膜瓣后，犹如“打开两扇门”，视野显露清晰，视野角度扩大，避免了横行切开后的“掀起剥离”，游离、缝合符合开放手术的操作习惯，较容易适应，更加注重与加强对腹壁下血管的保护[11]，疝囊较大时，同样也可通过完整剥离疝囊，保证侧方腹膜瓣的完整性，遇到困难时也可横断疝囊。由于横行切开腹膜瓣常因缝合张力大而不能完全覆盖补片，造成术后肠粘连、肠瘘、补片感染的严重后果。纵向切开缝合时，由于腹膜皱襞的存在，腹膜瓣张力一般不会过大。缝合腹膜时，正手持针每缝3～5针收线1次，减少反复拉针及寻针调整，也节约了时间[12-15]。

图1 沿脐外侧襞纵行切开腹膜

图2 纵行腹膜瓣切开游离Retzius 间隙

图3 纵行游离腹膜瓣后置入补片

纵行腹膜瓣缝合完全符合镜下操作习惯，缝合时间及补片放置时间均明显缩短，术后疼痛评分显著降低。笔者虽然通过对腹膜切开方式及缝合方法的有效改进，使手术视野显露更为清晰，视野角度明显扩大，同时注重、加强对腹壁下血管的保护，但纵行腹膜切开的方法仍需要较多TAPP手术经验后方可进行，因术中对腹壁下血管的解剖要求较高，需要较好的手术技巧与经验。在熟练掌握传统横行切开腹膜瓣的基础上，加强纵行切开的尝试，经过一段时间训练与适应后，一定程度上可缩短TAPP的学习曲线，使整体手术时间有效缩短，符合现代微创的理念，但纵行切开的方法仍有较多需要改进的步骤与环节，不可能取代目前的横行腹膜瓣游离。此方法为TAPP提供了可选择的腹膜切开游离方式，希望有助于TAPP更好的推广与普及。

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(英文编辑：夏平钿)

Comparative analysis about longitudinal peritoneal flap vs. traditional transversal separation of preperitoneal space in transabdominal preperitoneal herniorrhaphy

WANGXiao-peng1,HOUYing2.

1.DepartmentofGeneralSurgery,TraditionalChineseandWesternMedicineHospitalofZibo,Zibo255026,China;2.CentralHospitalofZibo

Objective:To investigate the advantages and application value of separation preperitoneal space by longitudinal peritoneal flap in transabdominal preperitoneal laparoscopic herniorrhaphy for inguinal hernia.Methods:The clinical data of 106 patients with inguinal hernia between Mar.2011 and Apr.2016 were retrospectively analyzed.They were divided into two groups according to the incision of peritoneum,and there were 53 cases in each group.Transverse peritoneal flap incision was used in transverse group,and longitudinal peritoneal flap incision was used in longitudinal group.The operative indicators were comparatively analyzed between the 2 groups.Results:Compared with transverse group,the time of suturing the peritoneal flap (P=0.0321),placing the patch (P=0.0297) and total operation (P=0.0487) in longitudinal group was significantly shorter,postoperative pain score was fewer (P=0.0453).Patients were followed up for 1 year,there was no significant difference in the incidence of intestinal adhesion between the two groups (P=0.6103).Conclusions:After improving the direction of peritoneum incision,in longitudinal peritoneal flap method,suture and patch placement time is shortened,and postoperative pain is relieved,the operative vision is clearer,the angle of view is obviously enlarged.More than this,surgeons strengthen the preservation of the inferior epigastric vessels,shorten the learning curve and total operative time of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy for inguinal hernia.Because of this,the operation is minimally invasive.

Hernia,inguinal;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Longitudinal peritoneal flap;Preperitoneal space

1009-6612(2017)07-0548-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.548

侯 颖，E-mail:1067595166@qq.com

王笑鹏(1977—)男，山东省淄博市中西医结合医院普通外科主治医师，主要从事普通外科及腹腔镜外科的研究。

R656.2+1

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2017-04-07)