腹腔镜在小儿阑尾切除术中的应用价值及对C反应蛋白的影响

席 錾，孔令宇，刘根生

(新乡医学院第一附属医院，河南 新乡，453000)

腹腔镜在小儿阑尾切除术中的应用价值及对C反应蛋白的影响

席 錾，孔令宇，刘根生

(新乡医学院第一附属医院，河南 新乡，453000)

目的：探讨腹腔镜小儿阑尾切除术的应用价值及对患儿血清C反应蛋白的影响。方法：2016年1～12月为100例患儿行阑尾切除术。将其分为两组，观察组行腹腔镜阑尾切除术(n=48)，对照组行开腹阑尾切除术(n=52)，对比两组治疗效果。结果：观察组患儿术中指标(术中出血量、手术时间、切口长度、拔管时间、镇痛药物使用率)、术后指标(遗留瘢痕率、住院费用、胃肠功能恢复时间、进食时间、抗生素使用时间) 、术后并发症(腹腔残余感染、切口感染、粘连性肠梗阻)发生率明显低于对照组 (P<0.05)；两组患儿治疗前C反应蛋白浓度差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第3天观察组C反应蛋白浓度更低(P<0.05)。结论：腹腔镜小儿阑尾切除术创伤小，康复快，并发症少，值得推荐。

阑尾切除术；腹腔镜检查；儿童；治疗结果；C反应蛋白

儿童阑尾炎是临床上儿童常见、多发的急腹症，其临床表现相较成人阑尾炎具有特殊性，主要表现在[1]：(1)病情进展迅速且严重，疾病早期即可表现呕吐、高热等症状；(2)患儿右下腹压痛不具任何典型特征，且表现不明显；(3)穿孔率较高，且并发症较多，这主要是由于儿童阑尾壁较薄，且大网膜较短，一旦炎症发生，极易穿孔，严重时可出现腹膜炎及其他全身中毒症状，甚至威胁患儿生命。因此，临床上阑尾炎患儿需及时手术治疗。开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)是传统治疗阑尾炎的方法。临床研究结果表明，术后患儿切口多会发生感染，同时也会出现肠粘连等并发症[2]。德国Semm教授于1983年首次报道腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)治疗急性阑尾炎[3]。为进一步探讨腹腔镜阑尾切除术在小儿阑尾炎治疗中的应用价值，本文回顾分析2016年1～12月我院收治的100例急性阑尾炎患儿的临床资料，其中48例行LA，52例行OA。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿临床体征及症状均符合小儿阑尾炎的诊断标准，并经B超检查确认，排除肝、肺、心、肾及内分泌免疫系统等相关疾病。100例急性阑尾炎患儿中48例行LA为观察组，52例行OA为对照组。两组患儿基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)体重(kg)类型(n)化脓性阑尾炎急性单纯性阑尾炎坏疽性阑尾炎对照组5225276.08±1.2122.07±3.0915307观察组4823255.84±1.1521.95±3.6514286t/χ2值0.0341.0140.1780.020P值0.8530.3130.8590.989

1.2 手术方法 两组均采用气管插管全身麻醉。观察组：患儿保持平卧位，常规术野消毒铺巾，然后使患儿头部稍低，足部稍高，并向左倾斜15度，脐窝处穿刺5 mm Trocar作为观察孔，充入CO2建立气腹，压力控制在8～12 mmHg。置入30度腹腔镜，分别在右髂前上棘与脐连线中外1/3处、腹正中线耻骨联合向上2 cm处穿刺5 mm Trocar。如果发现阑尾后存在脓液，先吸除，用抓钳抓住阑尾体部，使阑尾系膜完全暴露，电凝阑尾根部的系膜血管，直至离断。阑尾根部用套扎器行双重套扎，并于套扎线外1 cm处用剪刀切断，凝固阑尾残端黏膜，经Trocar取出阑尾。化脓穿孔质地过脆或阑尾过粗的患儿，标本装入标本袋取出。对照组患儿于右下腹麦氏切口常规行阑尾切除。术中需注意无菌操作。必要情况下，关腹时应使用抗生素如甲硝唑等冲洗手术切口，同时注意保护切口。

1.3 术后处理 术后3～5 d均预防性应用抗生素。患儿保持半卧位姿势，同时鼓励患儿尽可能早的下床活动，以利胃肠道蠕动功能的恢复，减少术后并发症如粘连性肠梗阻的发生。

1.4 疗效评价指标 术中指标包括：术中出血量、手术时间、切口长度、拔管时间、镇痛药物使用率；术后指标包括：遗留瘢痕率、住院费用、胃肠功能恢复时间、进食时间、抗生素使用时间；术后并发症包括：腹腔残余感染、切口感染、粘连性肠梗阻；治疗前、后C反应蛋白浓度(蛋白采集：分别于术前2 h、术后第1天及第3天抽取外周静脉血，采血时间段应避开抗生素的干扰作用，在抗生素使用前于早晨7点前采血。抽取血液先放置普通试管30 min，再分离血清，并冷冻保存。蛋白检测：使用散射比浊法(IMMAGE双光径全自动蛋白分析仪)对血液C反应蛋白浓度进行检测。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0软件对研究结果进行统计学分析并处理，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中指标 观察组患儿术中出血量、手术时间、切口长度、拔管时间、镇痛药物使用率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 术后指标 观察组患儿遗留瘢痕率、住院费用、胃肠功能恢复时间、进食时间、抗生素使用时间明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 术后并发症 观察组患儿腹腔残余感染、切口感染、粘连性肠梗阻等术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 C反应蛋白 两组患儿治疗前C反应蛋白浓度差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天、第3天观察组C反应蛋白浓度较低(P<0.05)。见表3。

组别例数(n)术中出血量(ml)手术时间(min)切口长度(cm)拔管时间(d)镇痛药物使用率[n(%)]遗留瘢痕率[n(%)]住院费用(千元)对照组5221.34±3.2529.12±3.436.12±2.125.43±1.3531(59.62)9(17.31)8.64±2.32观察组4813.56±3.7623.37±4.162.54±1.093.12±1.5415(31.25)1(2.08)6.12±2.09t/χ2值11.0937.56410.4877.9918.0856.4285.690P值0.0000.0000.0000.0000.0040.0110.000

续表2

组别住院时间(d)胃肠功能恢复时间(h)进食时间(d)抗生素使用时间(d)并发症发生率[n(%)]腹腔残余感染切口感染粘连性肠梗阻对照组9.54±3.1245.43±9.463.23±1.628.29±2.227(13.46)5(9.62)8(15.38)观察组6.12±2.4327.54±5.571.21±0.985.23±1.871(2.08)01(2.08)t/χ2值6.08011.4027.4687.4234.3915.8925.392P值0.0000.0000.0000.0000.0360.0150.020

组别术前术后第1天术后第3天对照组17.32±2.2542.15±5.4327.14±3.54观察组18.12±2.9828.43±3.9720.43±2.89t/χ2值1.52214.32310.332P值0.1310.0000.000

3 讨 论

小儿急性阑尾炎是临床较常见的急腹症。在生理解剖方面，儿童有其自身的特殊性，致使病情发展较快，特别是幼儿。其次，患儿对病史讲述不明，更容易延误治疗时机，发展为阑尾穿孔、坏疽，严重时阑尾周围会形成脓肿，影响有效治疗[4]。因此，小儿急性阑尾炎应以早期手术为首要治疗原则。以往多采用右侧麦氏切口行OA，随着生活水平的不断提高，人们的审美要求也随之增加，同时也提高了对手术微创的要求[5-6]。目前微小疤痕或无疤痕的现代外科技术已成为微创外科的发展方向，提高了患者的生活质量，并达到微创与美容的双重功效。自首例LA实施以来，其应用并未得到快速推广，这可能因大多数学者认为，相较传统开腹手术，LA并未表现出明显的治疗优势[7-8]。

为了比较传统OA与LA的临床疗效，本研究将我院收治的100例急性阑尾炎患儿作为研究对象，其中观察组行LA，对照组行OA。结果显示，观察组术中指标值(术中出血量、手术时间、切口长度、拔管时间、镇痛药物使用率)及术后指标值(遗留瘢痕率、住院费用、胃肠功能恢复时间、进食时间、抗生素使用时间)明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组术后并发症(腹腔残余感染、切口感染、粘连性肠梗阻)发生率明显低于对照组(P<0.05)。OA术中需将各组织层如皮肤、皮下、肌肉及腹膜等逐层切开，切口长且创伤大。阑尾取出时容易接触切口，尤其坏疽穿孔性与化脓性阑尾炎，取出阑尾时可能污染切口，增加了术后切口感染的发生率。与之相反，LA术中经Trocar取出阑尾，减少了阑尾与切口接触的几率，同时，切口较小，术后切口感染率降低。此外，OA手术视野较小，肥胖患儿很难找到阑尾或异位阑尾。而LA的手术视野宽阔，不易受到肥胖患儿或阑尾位置的影响，能快速准确找到阑尾，同时彻底冲洗，且对肠管翻转及牵拉少，有效减少了纱布、盐水垫的摩擦作用，术后肠粘连、肠梗阻并发症发生率明显降低。

C反应蛋白主要由肝脏合成，是一种急性时相反应蛋白，机体发生免疫反应、急性组织损伤或受到细菌感染，均可刺激肝细胞内C反应蛋白合成的急剧增加[9]。由于C反应蛋白为非特异性产物，不会受到常用免疫抑制剂及抗炎药物的影响，同时白细胞增加或发热作用也不会使其表达增加。研究结果表明，术后血清C反应蛋白浓度水平与手术损伤程度呈明显正相关，能及早并准确判断组织的损伤程度[10]。本研究结果显示，两组患儿治疗前C反应蛋白浓度差异无统计学意义(P>0.05)；但术后第1天、第3天观察组明显更低(P<0.05)。进一步表明LA的创伤程度明显低于OA，组织损伤小，炎症反应弱，术后康复快。

综上所述，腹腔镜应用于小儿阑尾切除术，手术创伤小，术后康复快，且并发症少，值得推荐。

[1] 李辉,黄河,卞剑.改良两孔悬吊法腹腔镜小儿阑尾切除术62例报告[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(6):457-459.

[2] 郑稳,韩英.小儿腹腔镜阑尾切除术的临床应用[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(5):169-170.

[3] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[4] 郑永波,贺占青,孟宪涛,等.腹腔镜阑尾切除术105例治疗体会[J].中国内镜杂志,2014,15(8):865-866.

[5] 张军,刘树立,屈昕芃,等.3D腹腔镜手术治疗小儿急性阑尾炎的探讨[J].中华小儿外科杂志,2014,35(6):435-438.

[6] 任建强.探讨分析小切口阑尾炎切除术治疗阑尾炎的临床效果[J].中外医疗,2013,32(27):66-67.

[7] 孙桂富.对比分析腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术治疗急性阑尾炎的疗效及安全性[J].中外医学研究,2014,8(32):141-143.

[8] 邝学军,段双妮,王建钧,等.单孔与传统腹腔镜阑尾切除术治疗成人急性阑尾炎的比较:随机对照试验的meta分析[J].中南大学学报(医学版),2014,39(12):1299-1305.

[9] Whelan RL,Franklin M,Holubar SD,et al.Postoperative cell mediated immune response is better preserved after laparoscopic vs open colorectal resection in humans[J].Surg Endosc,2003,17(6):972-985.

[10] 曾和平,叶古祥,潘芳芳,等.腹腔镜胆囊切除术对机体应激反应的影响[J].中国普通外科杂志,2001,10(1):35-37.

(英文编辑：柳悄然)

The value of laparoscopic appendectomy in children and its effect on C reactive protein

XIZan,KONGLing-yu,LIUGen-sheng.

DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453000，China

Objective:To study the application value of laparoscopic appendectomy in children with acute appendicitis and its effect on serum C reactive protein.Methods:From Jan.2016 to Dec.2016,100 children with acute appendicitis were treated with appendectomy in the first affiliated hospital of Xinxiang Medical University.These patients were divided into two groups,of which 52 patients were treated with open appendectomy (control group),48 patients underwent laparoscopic appendectomy (observation group).The clinical efficacy between the two groups was observed and compared.Results:The value of intraoperative index (intraoperative bleeding,operation time,incision length,extubation time,analgesic usage),postoperative index (scar rate,hospitalization expenses,gastrointestinal function recovery time,eating time,antibiotic use time) and the postoperative complications (abdominal residual infection,incision infection,adhesive intestinal obstruction) in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).Although there was no obvious difference in C reactive protein concentration between the two groups before treatment (P>0.05),C reactive protein level was significantly lower in observation group compared with the control group (P<0.05) on the first day and third day after surgery.Conclusions:Laparoscopic appendectomy is recommendable for children with acute appendicitis with faster recovery,fewer traumas and complications.

Appendectomy;Laparoscopy;Child;Treatment outcome;C-reactive protein

1009-6612(2017)07-0541-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.541

刘根生，E-mail:851052394@qq.com

席 錾(1980—)男，新乡医学院第一附属医院小儿外科主治医师，主要从事小儿肛肠及腹腔镜方面的研究。

R656.8

A

2017-03-14)