新农合定点医院医疗费用控制研究

摘要：近年来随着新农合制度的实施，新农合定点医院的医疗费用呈现出不合理的增长趋势，这无疑给政府和看病农民带来一定费用支出压力。在对新农合定点医院医疗费用控制经验的研究中发现，广西那坡县适时调整农民缴费比例、变更定点医院住院报销比、建立门诊“总额预算”控费机制、实行三联单转诊形式以及创新新农合定点医院监管体制等举措效果明显。不仅减轻了农民的看病负担，也增进了那坡县新农合制度的群众融入性，值得借鉴和推广。

关键词：新农合；定点医院；医疗费用；广西那坡

中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1004-1494（2017）03-0062-05

一、引言

中国的农村合作医疗曾一度被世界银行和国际卫生组织称之为解决发展中国家卫生经费的“唯一典范”。隨着人民公社的解体和社会主义市场经济体制的建立，农村的合作医疗制度也随之解体。为了保障农民群体的基本卫生服务需求，国家从2003年开始在全国进行新型农村合作医疗保障制度的试点和推广。具有政府补助性质的新型农村合作医疗逐步发展成为一项针对农民的、具有国家公办性质的医疗卫生保障制度。随着新农合在全国范围内的不断扩大，农村的医疗卫生费用支出突飞猛进。被纳入新农合制度范围的定点医院是农民进行医疗服务消费的最主要构成单位，是参合农民看病后可以进行报销的指定医疗服务机构。截止到2014年，农村的医疗卫生费用支出已经达到1247.44亿元，是2004年的4倍多[1]。在地方也是一样，2014年广西百色市那坡县在达到了99.88%的高参合率的同时，其医疗卫生费用也不断攀升。2014年，那坡县累计住院总费用就达到6802.52万元，比2013年同期增加2240.54万元，增长49.11%；次均住院费用也高达2972.61元[2]。高额的医疗费用不但给财政带来巨大压力，同时也增加了农民的经济负担。可见，控制新农合定点医院的医疗费用迫在眉睫。

二、文献回顾

（一）基于医疗费用增长的研究

由于医疗保险与其他保险制度相比具有特殊性，医疗保险除了涉及医疗保险经办机构和参保人之外还必须要涉及医疗服务的提供方——医院。阿罗（Arrow，1963）就系统地论证了医疗服务市场存在信息不对称这一假设[3]。同时医疗保险领域中存在的道德风险也会造成医疗费用的上升。斯坦诺（Stano，1987）提出，医疗服务的供给者——医生在对病人提供医疗服务时会从自己的利益最大化出发，从而会过度地引导病人的医疗服务需求[4]。美国学者弗兰德和斯坦诺（2004）提出，在医疗服务信息不对称的背景下，医疗服务提供者为了获取自身利益最大化也会造成“供给诱导需求”的现象在医疗保险领域发生。这就会造成具有信息优势的医院为了自身利益最大化，往往会诱导病人过度消费，从而造成医疗服务费用的增加[5]。Martin Feldstein（2009）通过对美国医疗市场的分析，提出医疗道德风险会造成不同种类的医疗费用的不合理增加，从而人为地加大病人的医疗负担[6]。新农合背景下，张广科（2008）提出医疗服务的供方道德风险也会造成医疗费用的不合理增加，从而严重影响新农合制度的支撑能力[7]。新农合定点医院是参合农民获取医疗服务的最主要单位，所以新农合医疗费用也主要产生在这些机构。新农合制度实施后，制度覆盖范围不断扩大，村、镇、县三级基层定点医院数量不断增多。但是这些在市场经济背景中建立的定点医院，其趋利理念并没有完全根除，这往往会造成医疗服务供方的不合理用药和收费，从而人为地抬升医疗费用。

（二）基于医疗费用控制的研究

为了减少由于过度医疗而造成的医疗费用增加，美国在其1983年的卫生计划中引入了耶鲁大学Fetter教授和Thompson教授提出的医疗服务预付制制度[8]。这种制度的前提是先把疾病诊断事项进行分类，提前评估各项服务价格，然后病人提前预付给医疗服务机构。其好处是可以减少医疗保障领域的事前道德风险。为了减少医院或者医生为了自身利益而诱导病人消费，美国哈佛大学经济学家约瑟芬·纽霍斯（Joseph·Newhouse）提出了医疗服务供方费用负责制的好处；或者是医疗服务需求方和医疗服务提供方（医院或者保险公司）共同支付医疗费用的方式，它们都会减少由于诱导需求而增加的医疗服务费用[9]。由于引起新农合医疗费用上涨的原因有很多，国内学者早就发现新农合的医疗费用控制是一个难题。赵曼、吕国营（2007）就提出建立医疗服务供方声誉和监督机制是整个医改的核心举措，对于控制医疗供方道德风险，降低医疗费用不合理增加意义深远[10]。郭有德（2011）对医疗保险市场中的道德风险进行了经济学分析，并提出建立医疗服务提供方的费用控制激励机制会更有利于实现医疗费用控制的最优化[11]。李全利（2015）认为新农合制度中存在着参合农民缴费增加会造成其医疗费用支出增加的道德风险，并通过实证研究方法测算出参合农民的缴费道德风险系数，并提出确定合理的农民缴费比例是降低参合农民医疗道德风险的必然举措，这对于控制新农合定点医院的医疗费用开支意义深远[12]。

（三）国内外研究述评

从以上各位学者关于医疗费用不合理增加的研究中可以看出，造成医疗费用不合理增加的原因有很多。医疗服务需求方、医疗服务供给方以及医疗保险制度本身都有可能是造成医疗费用不合理上涨的原因。从关于医疗费用控制的研究中可以发现，医疗费用的控制策略也较多。对医疗服务费用支付方式进行变革、对医疗服务需方和供方道德风险进行控制等都能有益于医疗费用控制。但不论是谁造成医疗费用不合理上涨，或者不同医疗费用控制手段的实施，都会涉及医院这一核心部门。所以，从新农合定点医院入手，对新农合制度推广以来所形成的医疗费用的不合理增加进行有效控制就成为当前国内学者关注的重要议题。在对新农合定点医院医疗费用控制的成功经验或地方特色模式的探索中发现，广西那坡县就是一个成功的案例，其控费政策值得其他地区借鉴。

三、那坡县新农合定点医院医疗费用控制经验

那坡县新农合自2007年实施以来，参合率在广西壮族自治区县级排名中连续六年位列前茅，与百色市的其他县相比，那坡县在2014年就已经实现全市第一的好成绩[2]。那坡县近几年的部分免费医疗和1元看病模式的实施，受到那坡县居民的认可与好评。面对新农合制度实施以来全国各地定点医院医疗费用不断飙升的共性问题，那坡县根据本地实际，在调整农民缴费比例、转变新农合医疗费用补偿模式、调整各级别定点医院的医疗费用报销额度以及创新定点医院医疗费用和服务监管模式等做法对于医疗费用的控制起到了积极作用。那坡县新农合定点医院医疗费用控制办法有效地减轻了本地农民的看病负担，那坡县的经验也为其他地区新农合定点医院的医疗费用控制提供了借鉴。

（一）适时调整农民缴费比例

新农合制度缴费的逆向道德风险也明显存在于那坡县，那坡县在2007年开始实施新农合时，农民个人缴费标准僅为每人每年10元，筹资比例较低，农民的医疗需求也未能放开，造成新农合基金的大量节余，定点医院的医疗费用支付压力也没有那么重。但是随着制度补偿额度的增多，农民的医疗需求逐渐释放，各级定点医院医疗费用不断攀升成为那坡县及全国的弊病。所谓“开源”就是提高农民缴费比，这会在一定程度上化解一部分医疗费用支出。为了减少因补偿额度增加而引发的农民过度医疗需求，那坡县也在不断地调整本县新农合个人缴费标准。

《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）》（桂卫农卫〔2011〕25号）实施以来，其筹资标准每年调整1次。2011年和自治区同步，那坡县新农合人均筹资额提高到230元，其中中央、区和县财政共补助200元，农民个人缴费30元；以后逐年提高，2014年那坡县的新农合人均筹资标准为每人每年390元，其中财政补助320，个人缴费70元；2015年个人缴费达到90元；预计2016年再提高30元，达到每人每年120元的个人新农合缴费比[13]。面对高额的农民缴费额度，那坡县民政局和县财政局对于一些边境较远乡镇的农村弱势群体给予补助，使其免缴或者少缴。这样不但有利于完成新农合保障全体农民身体健康的制度目标，还能够更积极地发挥新农合基金使用的县级统筹效应，提高新农合的基金筹资额度以便应对日益高额的医疗费用支出。

（二）变更定点医院住院报销比

那坡县自2007年实施新农合以来就十分重视其住院补偿模式的探索。制度实施之初，为了提高参合农民的积极性，那坡县首先建立家庭账户积累制和住院统筹的医疗费用补偿模式。但是，家庭账户积累制往往会限制农民的门诊医疗服务需求，造成农民小病拖延，大病住院的现象。由于家庭账户是自己的，而住院了才会得到费用补偿，所以造成家庭账户基金结余过多而住院费用不足的现象，尤其是在乡镇卫生院十分显著[14]。为了改变这种不良现象，那坡县于2010年开始实施“门诊统筹+住院统筹”的费用补偿模式。之后那坡县的门诊统筹补偿人次不断提升，居民小病不拖，大病也有了保障。从参合农民的层面来看，这就意味着农民的小病得到了有效治疗，从而相对减少其住院的频率，这在一定程度上减少了农民的住院费用支出。

随着住院统筹模式的深入开展，县级以上、县级和乡级定点医院的医疗费用在总体上呈现上升趋势的同时又出现了不合理分布的情况。住院医疗费用相对较低的乡级定点医院的住院补偿比例占据住院基金总支出的比例呈现大幅度下降趋势，由2007年的53.0%下降到2013年的7.4%（见图1）。而具有高额住院医疗费用的县级以上定点医院的住院补偿比由2007年的21.26%上升到了2012年的54.23%。所以那坡县新农合管理中心与那坡县卫生局一起重新修订了该县的新农合住院补偿比例。最为明显的是在2014年，那坡县在这一年内就对该县的新农合基金补偿方案进行了三次修订。其中第一次修订方案规定，县级及县级以上定点医院的住院费用补偿比例由2013年的65%和70%统统调整为2014年的60%；不管市级还是省级新农合定点医院，其报销比例降低了5—10个百分点。另外，第三次费用补偿修订方案规定，一般的住院报销比例应该再次调整：乡镇定点医院的住院费用补偿比保持为85%不变；县级（包括市二级）定点医院住院补偿比由原方案的75%调整为70%；市三级定点医院由原方案的60%调整为55%；自治区级定点医院由原方案的60%调整为50%。这种关于新农合定点医院费用补偿比的调整做法有效地制约了那些小病大医和造成医疗资源不合理使用的局面。

另外，那坡县还调整了各级定点医院的住院起付线和封顶线标准。在那坡县2014年的新农合基金补偿方案中规定：县级定点医院的住院起付线标准由2013年的100元调整到150元；县级以上定点医院的起付线由2013年的200元调整为2014年的500元。而且乡镇定点医院的住院起付线也作出了上调：从2014年开始由原方案的50元调高到100元；县级（包括市二级）定点医院由原来的150元调升为300元。同时还调整了住院补偿的封顶标准，2014年那坡县新农合基金补偿方案规定一年内每个参合农民的住院补偿不得超过10万元，重大疾病补偿额度不得超过15万元（见表1）。这样就有利于把那些高级别的住院服务均衡到低级别的定点医院去，同时也能够限制新农合医疗费用的不合理增长，尤其是对住院医疗费用的控制起到积极作用。这也是近几年来那坡县乡级定点医院住院补偿比例有所上升，县级以上定点医院住院费用补偿比有所下降的主要原因。

（三）建立门诊“总额预算”控费机制

那坡县自2007年实施新农合制度以来，各级定点医院的门诊报销比例逐年增加。尤其是在2009年实现由“家庭账户+住院统筹”到“门诊统筹+住院统筹”的完全转变之后，那坡县各级定点医院的门诊报销额度整体上呈现出由低级定点医院到高级定点医院逐级递减的分布规律；而且县、乡、村级定点医院的门诊统筹补偿范围也是在不断扩大的。提高门诊统筹比例有利于居民小病及时治疗，能够有效避免因小病拖成大病而增加医疗费用负担。但是门诊统筹补偿比例不合理分配也会造成门诊统筹基金在各级定点医院的不合理流动。那坡县在实施门诊统筹补偿模式之后，其门诊医疗费用的补偿比例呈现出县级定点医院增加而乡、村级定点医院减少的趋势。根据那坡县人民政府公布的《关于印发那坡县新型农村合作医疗基金补偿技术方案的通知》等文件显示，2011年的县、乡、村级定点医院门诊医疗费用补偿比例分别为37.4%、42.2%和20.4%；到2014年则分别达到52.2%、38.7%和9.1%。那坡县根据自治区关于新农合门诊统筹指导意见的有关规定，出于提高门诊服务利用率的原则而不断地调整本县的门诊统筹报销比例。2013年末，那坡县规定对门诊病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”的门诊统筹基金总额预算管理，以便有效的控制不合理的门诊医药费用。

2013年，那坡县在门诊统筹基金“总额预算”模式下规定，乡级定点医院和社区定点医疗机构一般门诊收费标准为3.5元/人次，其中新农合基金支付8.5元/人次，个人缴费1.5元/人次；那坡县自2014年开始推行村级定点医院（医疗机构）“一元看病”政策，这种免费医疗模式是那坡县实施新农合“门诊统筹”补偿方案的一次伟大尝试，这有利于促进患小病的参合农民在低层次医疗机构问诊。为了控制门诊医疗费用的不合理增长，那坡县还制定了单次门诊补偿限额制和年度门诊补偿封顶制。当个人门诊统筹补偿累计达到年度封顶限额后，由个人自付，新农合基金不再补偿。另外，鉴于那坡县新农合制度在建立初期的社会效应较低、农民受益不足等问题，当地政府又于2014年规定将县级以上定点医院也列为新农合门诊统筹范围；将一些特定的慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等需要长期在门诊就医用药的医疗费用也纳入住院统筹基金的补偿范围之内。这是在门诊统筹基金总额控制范围内做出的又一次尝试，预计这些规定能够增加门诊统筹基金的使用效率，其效果还有待观察。

（四）实行三联单转诊形式

合理的新农合医疗转诊制度不但有利于实现病人的有效分流，方便参合农民就医和进行医疗费用的报销，而且也能有力地控制向外地转诊就医时医疗费用的支出。那坡县鉴于新农合实施前期各级定点医院的补偿人次分布不合理以及医疗费用的不合理流动等问题，在《广西壮族自治区新型农村合作医疗转诊制度（试行）》（桂卫基层发〔2014〕3号）有关规定的基础上，结合本县情况，制定了那坡县三联单形式的严格转诊规定。所谓新农合“三联单转诊形式”，就是指病人根据病情的需要和医疗服务能力而向高级或者其他更适合治疗的定点医院寻求治疗时，所需要开具的可供病人或家属、定点医疗机构以及新农合管理中心三方共同所有的一份转诊证明书[15]。因此，有时又被当地定点医院称为“三联单转诊证明”。实行三联单转诊形式，是严格转诊程序、有效监管参合农民遵循由低级向高级定点医院就医原则、规范新农合医疗服务道德风险、应对医疗服务资源不合理分布和有效控制医疗费用不合理增长的有效手段。

那坡县的新农合三联单转诊形式明确规定：参合农民原则上应该先到乡（镇）定点医院首诊，根据病人病情的实际状况和首诊部门的医疗服务条件及能力，有需要到更高级别的定点医院就医的必须办理转诊手续；而且县级定点医院负责出具市三级或自治区级定点医疗机构的转诊证明。其中三联单中第一单是首诊定点医院开具的，因本医疗机构不能满足病人病情治疗需要而同意病人转诊的证明，这是在强调首诊定点医院责任制。它有利于约束低层次定点医院对病人进行高层次的诱导性需求，控制病人小病大医。第二单和第三单是需要病人或其家属交到县新农合管理中心签署转诊证明书后分别由病人或其家属（第二单）、县新农合管理中心（第三单）各保存一份。其中第二单是为了方便病人就医以及进行医疗费用报销的需要。第三单是供县新农合管理中心统一备案，以便对病人进行前期治疗和后期治疗的定点医院进行监管，同时还能够划清不同定点医疗机构之间的统筹层次，从而有效调节不同定点医院之间的医疗费用分布情况。为了进一步的控制定点医院医疗费用，那坡县在2014年的新农合费用补偿方案修订方案中又规定：三联单转诊形式的病人医疗费用补偿额按照病人首诊的低层次的定点医院报销比例进行报销，没有三联单转诊证明的则降低10%的报销比例。

（五）建立定点医院医疗费用责任制

为了有效地控制定点医院的医疗服务行为和控制医疗费用的不合理发生，那坡县对于新农合定点医院的监管具有创新性。具体表现在对县内定点医院的就诊基金垫付制、定点医院的定期指标考核制以及定点医院资格准退制。

对于新农合定点医院医疗费用的监管方面，那坡县率先推出县内定点医院就诊费用当即减免，病人按规定所得补偿由定点医院垫付，之后再由定点医院与县级新农合管理中心进行费用结算的办法进行。在定点医院与县新农合管理中心进行补偿费用结算时，必须按照规定提交《补偿登记表》和该定点医院费用汇总表、病人原始报销材料等。然后，县新农合管理中心按照复核结果向县财政局申请拨付资金，县财政局审核确认后才可以向定点医院办理支付手续；并且规定对于不符合支付的部分则由定点医院承担，不能转嫁给参合患者承担（见表2）。这样就能够很好地限定定点医院的医疗费用责任制。这种由新农合定点医院进行医疗费用垫付的方式，是实施新农合基金的总额预算制的一种有效形式。在医疗保障领域实现由现付制向预付制的转变，不仅可以规范对医疗服务机构的监管，而且有利于使定点医院以主人公的态度积极地控制医疗费用的不合理增长，能够减少医疗诱导需求行为的发生。

为了有效地规范新农合定点医院的医疗服务行为，提高各级定点医院医疗资源的利用效率，那坡县政府和那坡县卫生局以及新农合管理中心一起，出台了本县的新农合定点医院管理办法，并且不断调整，制定了具有可操作性的定点医院定期指标考核制和新农合定点医院资格准入和退出机制。那坡县对于新农合定点医院的信息公示情况、医疗服务管理情况以及对统筹基金总额预算的执行等情况进行综合考核和评价，然后以各项指标的得分情况进行综合的质量评估，對于那些违规违纪或者不符合准入条件的定点医院实行淘汰制。在外部监管方面，检查考核小组还会定期通过补偿回访的方式对每个定点医院随机抽查10份病例入户回访，了解定点医院的医疗费用补偿情况的真实性。那坡县的新农合定点医院监管形式比较新颖而且具有可落实性，采用指标评价方法有利于保证搜集数据的科学性，从而有效地约束新农合定点医院的不合理医疗行为。

四、结语

面对新农合医疗费用不断上升的问题，那坡县新农合定点医院医疗费用控制的做法比较具体有效。首先是调整农民缴费比例，通过一系列的开源措施，重新配置政府财政资源和强化公民个人责任，优化了新农合医疗费用的分担机制。其次是变革定点医院住院和门诊的医疗费用补偿比，通过节流的形式重新调整不同层次的定点医院的门诊和住院分布情况，从而降低了高层次、大医院的住院费用，使得新农合住院规模趋于合理。另外就是优化定点医院诊疗程序和标准，那坡县的“三联单”转诊形式，能有效监管参合农民的转诊程序、规范新农合医疗服务道德风险，对于协调医疗服务资源不合理分布以及培养参合农民良好的健康保健意识将产生积极影响。最后就是那坡县建立了定点医院医疗费用负责制，诸如定点医院的就诊基金垫付制、定点医院的定期指标考核制以及定点医院资格准退制等，这些做法不但有效，而且便于实施操作，对于医疗领域中供给诱导需求模型的抑制作用比较明显。那坡县新农合定点医院医疗费用控制策略取得了良好效果，也受到不少学者的肯定，值得借鉴和推广。

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