关于肝癌防治管理的新思考

肇晖

7月的上海，骄阳似火，接连不断的高温红色预警让很多人身体感到不适，医院的医生们也变得更加繁忙。采访周俭教授的日子也是一个高温天，走廊里等待就诊的病人很多都已辗转多家医院，经人介绍慕名来找周医生，希望得到最终的权威诊断。

作为一位肝肿瘤领域的知名专家，周俭每天面对着形形色色的病人，想尽办法帮助他们与死神抗争，他的一句话常常就成了病人最宝贵的救命稻草。周俭教授每年主刀各种肝肿瘤切除和肝移植手术600余例，已积累8 000余例肝切除和近2 000例肝移植临床经验。他曾成功主刀了亚洲首例报道的联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）治疗传统手术不能切除的巨大肝癌，并在全国数十家三甲医院被推广应用。身为外科医生，过去面对肝癌只是想到尽量做好手术，而随着医疗技术的不断进步，如今周俭已越来越感觉到肝癌治疗是一个序贯综合的系统工程。

肝癌治疗需要多学科协作

长期观察数据显示，无论小肝癌切除还是大肝癌切除、射频消融、瘤内无水乙醇注射、动脉内化疗栓塞、放射治疗，还是局部和全身化疗，如果医生只是关注肝肿瘤本身，治疗效果并不理想。中国工程院院士、复旦大学附属中山医院肿瘤外科教授汤钊猷从事肝癌研究40余年，他曾满怀信心地对治疗过的病人资料进行总结，却出乎意料地发现，病人生存5年以上的比例和40年前一样，一点也没有提高。“这样的结果确实令我们很难接受，”周俭坦言，“但当我们心平气和地分析，这个结果应该是符合实际的。因为没有活过5年的病人，绝大多数死于癌症的转移与复发，而针对癌转移，我们在临床上确实没有直接有效的新招。”

以结直肠癌为例，最常见转移位置是肝脏。我国结直肠癌发病率逐年上升，而在上海等沿海城市已名列消化道肿瘤第一位，年发病率达56/ 10万。世界卫生组织2005年数据显示，我国结直肠癌患者5年生存率仅32%，远低于欧美发达国家。其主要原因在于肝转移发生率高，且预后差。结直肠癌患者在整个病程中，半数会发生肝转移，其中25%在结直肠癌术后发生肝转移，另有25%确诊结直肠癌时伴肝转移，且未经治疗的结直肠癌肝转移患者中位生存期仅为6.9个月。周俭说：“那时候还没有多学科协作的概念，如果一个结直肠癌肝转移的病人找到我们，对于肝外科来说不能手术，基本就没有什么有效治疗手段了。”

为了改变这一局面，复旦大学附属中山医院在国内率先建立多学科团队（MDT），制定个体化、规范化策略。MDT以病人为中心，对每例病人均进行细致的检查评估，针对其病情的个体差异制定最为恰当的治疗计划；同时MDT为多学科合作提供适当的平台，发挥多学科优势，博采众长，集中多个学科专家的知识与经验，获得最佳的治疗性价比。MDT主席为普外科秦新裕教授和肝外科樊嘉教授，包括普外科、肝外科、肿瘤内科、内镜中心、介入科、肝内科、放疗科、放射科、病理科、胸外科等多个相关学科的专家共同参与。通过MDT讨论，病人获得个体化、多学科、全方位、方便快捷的高质量治疗服务，这对提高病人存活率、改善预后起着重要的作用。

十多年来，MDT通过预防结直肠癌原发灶切除术后肝转移、拓展可切除结直肠癌肝转移手术治疗和创新不可切除肠癌肝转移的综合治疗，显著提高了治疗结直肠癌肝转移的疗效。结直肠癌患者肝转移发生率从25.0%降至11.0%，肝转移切除率从19.2%升至37.1%，肝转移转化切除率从7.4%升至25.7%，肝转移灶切除术后5年生存率从43.0%升至53.0%。全体结直肠癌肝转移患者5年总体生存率从12.0%升至32.0%，与欧美同期治疗效果相当，并荣获2015年度国家科学技术进步奖二等奖。2017年，中山医院接受国家卫计委委托，作为牵头单位，组织全国专家研究起草《中国结直肠癌转移治疗规范（2017版）》，将其MDT的实施经验进行推广。

癌细胞未必非要斩尽杀绝

汤钊猷院士曾结合自己40多年的抗癌经验，在他撰写的《消灭与改造并举——院士抗癌新视点》一书中提出，许多肿瘤人类目前无法斩尽杀绝，对付各种不同恶性肿瘤不能只靠消灭，还要考虑改造，包括对残癌的改造，使之改邪归正，带瘤生存，也包括对机体的改造，只有这样患者才能提高自身的抗癌能力。

对多数癌症患者来说，“消灭肿瘤”仍是治疗癌症最主要和最基本的途径，尤其是对早期较小的肿瘤。对于晚期肿瘤患者来说，与其消灭肿瘤，不如控制肿瘤，因为有时“消灭”肿瘤时，反而会促进肿瘤的抵抗和复发。有的不能手术的肝癌晚期病人，在使用了最强的化疗药物后，10 d后虽然白细胞明显下降，隆起的腹部肿瘤也不见了，但好景不长，病人还是很快去世，解剖发现患者肝内肿瘤至少是原先的3倍。还有些晚期病人肝癌已无法切除，采用全肝放射治疗后，虽然肿瘤也明显缩小了，但黄疸腹水很快出现，病人最后死于肝衰竭。

人类与癌症作斗争的同时，癌症也在同人类作斗争。化疗后没有完全消灭的癌细胞，也会遵循达尔文的进化理论，产生耐药，变得更加难以对付。在没有有效的治疗方法时，对付肿瘤，有时不针对肿瘤治疗是最好的治疗。对于晚期癌症患者来说，除对症治疗外，过分积极的抗癌治疗，反而会增加病人的痛苦。过度关注自己的身体指标，稍有异常就过分紧张，这样容易使人变得烦躁、焦虑，进而降低机体免疫力，反而对治疗不利。

因此，2017年版《原发性肝癌诊疗规范》中提出了“舒缓疗护”的概念。对于晚期肝癌病人，建议医生应理解病人及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。周俭经常会遇到一些病人绝望得说“我只能等死了”，这时候他会告诉病人“我们都在等死啊！人从生下来就是要经历最终走向死亡的过程，你我都一样，只不过时间早晚略有不同，所以我们都是在‘等死。”经过这样一解释，很多病人的精神状态一下子就豁然了许多，这对病人的治疗很有帮助。

创建“1+N+N”三级联动模式

2016年4月，復旦大学附属中山医院接受上海市徐汇区人民政府委托对徐汇区中心医院进行全面管理，徐汇区中心医院挂牌“复旦大学附属中山医院徐汇医院”，并组建“徐汇区-中山医院医疗联合体”（以下简称“医联体”）。周俭因此增加了一个新的身份——上海市徐汇区中心医院院长。

“医联体”以中山医院为龙头、“复旦大学附属中山医院徐汇医院”为枢纽，由徐汇区枫林、斜土、天平、湖南、徐家汇等社区卫生服务中心共同参与，构成紧密型医联体，通过一级、二级、三级医院之间的“全方位医疗联合”，以分级诊疗政策落地为目标，将区域内各级医院的医疗功能定位调整得更合理、医疗分层服务运行得更到位。

最近几年，国务院先后颁发了系列文件，就公立医院的改革方向和建立分级诊疗制度提出了明确要求，指出要“探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式”。

托管后的徐汇区中心医院，依托中山医院优质医疗资源，探索学科定位和创新发展，在满足区域内居民基本卫生需求的基础上，加强特色学科建设。中山医院选派学科带头人引领该院的科室建设，并安排医务人员、管理人员参与该院的工作。目前，已有葛均波院士、周平红教授等数十名医学大咖加盟了医院学科带头人的队伍，不仅使医院的医教研水平得到了大幅的提升，也使老百姓能够在家门口享受到优质的医疗服务，有力地推进了公立医院改革的进程。“徐汇云医院”作为新型的智慧型医疗平台，以实体医院为纽带，为病患提供了“视频面对面”的全程医疗服务。同时，中山医院依托该院加大向社区的辐射力度，选派全科医生到该院以及社区卫生服务中心，合力推进分级诊疗和双向转诊工作。

“‘徐汇区-中山医院医疗联合体就是要让每一位社区医生背后，有N位二级医院和N位三级医院的专家作为强大的学术后盾。不管社区医生有什么疑问，大家可以随时提供支持，帮助他们解决实际问题。”周俭说。“医联体”有利于合理分诊、有序引导病源分流，中山医院将通过品牌、管理、技术、人才和服务资源输出，力争使“复旦大学附属中山医院徐汇医院”成为学科较为齐全、发展较为均衡、特色较为明显的区域医疗中心，在较好满足区域内居民常见病、慢性病、多发病和一般危急重症医疗需求的同时，承担人才培养、教学、科研及公共卫生工作，辐射并带动周边社区卫生服务中心的进一步发展。