血糖、降钙素水平在危重病神经肌病诊断与预后中的价值与应用

曾志良??唐修明??李穗生??高有安??黎展鸿??刘越存??李红兰

[摘要] 目的 探讨血糖、降钙素水平在危重病神经肌病诊断与预后中的价值与应用。 方法 回顾性分析我院神经内科收治的危重病神经肌病患者56例，按照患者治疗结局分为存活组及死亡组。其中存活组43例，死亡组13例，同时根据ROC曲线截点分组，其中联合组30例，非联合组26例，其中联合组死亡11例，非联合组死亡2例。 结果 与死亡组比较，存活组降钙素原、血糖及APACHEⅡ评分较低（P<0.05）。ROC曲线中，AUC为0.7～0.9、面积值为1.0～0.5时证实准确度较高，当AUC=0.5时为无诊断价值。 结论 联合血清降钙素原和血糖可以对危重病神经肌病患者进行预后评估，有利于早期干预，降低病死率。

[关键词] 血糖；降钙素；危重病神经肌病；诊断价值

[中图分类号] R746 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）12-178-04

Value and application of blood glucose and calcitonin levels in the diagnosis and prognosis of critical neurological myopathy

ZENG Zhiliang TANG Xiuming LI Suisheng GAO Youan LI Zhanhong

LIU Yuecun LI Honglan

Internal Medicine-Neurology， Dongguan Fifth People's Hospital， Guangdong， Dongguan 523905， China

[Abstract] Objective To explore the value and application of blood glucose and calcitonin levels in the diagnosis and prognosis of critical neurological myopathy. Methods 56 cases of critically ill patients with myopathy cured in internal Medicine-Neurology of our hospital were retrospectively analyzed. They were divided into survival group and death group according to the treatment outcome， with 43 cases in survival group and 43 cases in death group. At the same time， according to the ROC curve， they were divided into two groups， including 30 cases in the combined group and 26 cases in the non union group， among which 11 cases died in the combined group and 2 cases died in the non union group. Results Compared with the death group， the survival group had lower procalcitonin， glucose and APACHE II scores （P< 0.05）. In the ROC curve， the accuracy was higher when the AUC was 0.7-0.9， and the area value was 1.0-0.5. When AUC=0.5， it was of no diagnostic value. Conclusion Combined serum procalcitonin and blood glucose can be used to assess the prognosis of critically ill patients with neuromuscular disorder. It is good for early intervention and lower fatality rate.

[Key words] Blood sugar； Calcitonin； Critical care myopathy； Diagnostic value

危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM） 是1977年MacFarlane首次提出的[1]，是癥监护病房（ICU）中获得性肌无力的主要原因，以肢体近端弛缓性肌无力为主要临床症状，伴有四肢肌肉、颈肌、躯干肌、面部肌肉以及膈肌等受累，大部分患者存在呼吸机撤离困难，电生理检查显示肌纤维兴奋性减低，肌活检可观察到原发性肌肉损害[2]，本病根据骨骼肌病理的改变可分为粗肌丝肌球蛋白缺失、急性坏死性肌病、横纹肌溶解以及恶液质肌病等亚型。现代研究显示，ICU内危重疾病患者逐年增多，危重症患者于ICU内才能获得更高的存活率，这就使得更多的患者于ICU内接受长时间治疗[3]，CIM患病人数随之增多，这些患者的机械通气时间、住院时间均延长，在院内由于CIM所致的死亡率升高，本病主要发生于成人或儿童，大部分患者在接受治疗的过程中遗留长期功能障碍[4]。因此临床对于CIM的诊断或评估尤为关键，关乎患者的预后状况，同时也是实现患者治疗的重点。本文以血糖、降钙素水平在危重病神经肌病诊断与预后中的价值与应用进行研究，为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院神经内科2015年1月～2017年1月收治的危重病神经肌病患者56例，男26例，女30例，年龄38～67岁，平均（45.9±5.3）岁，疾病种类包括脑梗死30例，脑出血8例，颅内感染6例，感染性休克6例，缺血缺氧性脑病3例，蛛网膜下腔出血2例，癫痫1例。按照患者治疗结局分为存活组及死亡组，其中存活组43例，死亡组13例。存活组男21例，女22例，死亡组男5例，女8例。患者均予以早期肠内营养、强化胰岛素治疗、肌肉电刺激治疗等常规治疗方案。随后根据患者各项指标检测的敏感性制出ROC曲线，在ROC曲线上选45°的切线，根据切线截点将患者分为联合组与非联合组。

1.2 纳入标准

（1）诊断符合《中国肌病型糖原累积病诊治指南》[5]中危重病神经肌病的诊断标准，患者存在基础危重病；（2）患者出现肢体无力或者呼吸机撤离困难，非心脏或肺部病变等所致非神经系统病变因素；（3）在两条神经系统CMAP波幅小于正常下限的80%，不存在传导阻滞；（4）SNAP波幅低于正常下限的80%，不存在传导阻滞，SNAP波幅超过正常下限的80%；（5）肌电图提示短时程、低波幅的动作电位，不能够配合患者CMAP时程延长或DMS提示肌细胞膜兴奋性减低；（6）重复神经刺激无波幅递减现象；（7）肌活检提示患者存在原发性肌肉病变。CIM患者符合上述条件中的（1）+（2）～（7）中的任何一项；均为自愿或家属同意参与本实验，并由患者本人或家属代其签署知情同意书。

1.3 治疗方法

先给予辅助控制通气（A/C），起始设定潮气量为8mL/kg，呼吸频率16次/min，呼吸末正压（PEEP）4cm H2O，起始吸氧浓度60%，后根据患者病情对呼吸机进行调整，当患者的自主呼吸能够触发呼吸机，即撤机拔管，改用无创呼吸机进行无创通气治疗，采用美国Respiron-icsInc（伟康）公司生产的BiPAPVision呼吸机。当患者病情处于稳定状态（包括呼吸频率<24次/min；心率<110次/min；动脉血pH≥7.35；低流量吸氧时，SaO2≥90%），便逐渐脱离BiPAP呼吸机。当患者病情进行性恶化（包括出现窒息或呼吸急促：出现低血压即收缩压<90mm Hg；PaCO2较BiPAP治疗前升高10mm Hg；PaO2降至50mm Hg以下；动脉血pH下降0.05～0.1，即再予以气管插管机械通气治疗。患者入院后均注意原发病的治疗，并加强营养支持治疗，以后根据痰培养结果选用敏感抗菌素。

1.4 观察指标

治疗前后，每次检测采左肘部动脉血5mL，置入无菌真空采血管内，采用上海卢湘仪离心机仪器有限公司提供的TDZ6B-WS低速台式离心机3000 r/min离心8min，分离血清采用化学发光法对所有患者血清降钙素原（PCT）水平进行检查，試剂盒由上海樊克生物科技有限公司提供；采用湖南沪康离心机有限公司提供的HF-240全自动生化分析仪对患者血糖水平进行检测，均由专业人员按照使用说明书进行操作。

1.5 评定标准

采用APACHEⅡ评分系统[6]对所有患者进行评价，APACHE II评分包括三部分，即急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分。APACHE由APS、年龄及CPS三部分组成 。APS将 APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去，变为12项参数（均为入ICU后前24小时内最差者），每项分值仍为 0～4分，总分值0～60分。年龄分值 0～6分，CPS 2～5分。APACHE 的总分值为0～71分。其中评分<13分为病死率较低，分数为13分或以上为病死率较高。

1.6 统计学分析

采用SPSS17.0 统计进行统计学分析，血清降钙素原水平以及血糖水平等计量资料采用单因素方差分析，以（）的形式表示，ROC曲线对指标评定采用率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 降钙素原、血糖及APACHEⅡ评分比较

与死亡组降钙素原（25.39±3.82）、血糖（19.82±2.53）及APACHEⅡ评分（15.73±2.30）比较，存活组降钙素原（15.29±2.73）、血糖（6.83±0.93）及APACHEⅡ评分（8.73±1.92）较低（P<0.05）

2.2 对死亡结局进行预测的ROC曲线

截断值选择降钙素原0.7ng/mL、血糖18.25 mmol/L和APACHEⅡ评分为13分，其中横坐标代表特异度，纵坐标代表灵敏度，采用系统进行ROC曲线的绘制，随后计算每个截断值的特异性以及敏感性，ROC曲线中，当AUC为0.7～0.9、面积值为1.0～0.5时提示准确度高，当AUC≤0.5时提示无诊断价值

2.3 非联合组合联合组死亡情况比较

根据表2的ROC曲线截点作为分组比较，联合组30例的降钙素原水平>0.7ng/mL血糖水平高于18.25mmol/L，剩余26例为非联合组，联合组死亡患者11例，非联合组死亡2例。两组患者死亡情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

危重病神经肌病患者机体处于应激状态中，其炎症介质的释放和神经内分泌激素的分泌能够导致机体代谢紊乱，患者可以表现为应激性高血糖[7]。应激性高血糖的发生本身就是一把双刃剑，它不仅能够提供组织修复及炎症细胞所需的代谢产物，此外还能够持续存在并连续使全身炎症反应放大，血糖水平增高促进胰岛β细胞功能的进行性损害，机体中α细胞分泌水平升高，此外其分泌缺陷能够诱发高胰高血糖素、胰岛素以及胰高血糖素比例失调，从而影响糖调节[8]，诱发免疫抑制从而影响组织修复，使脑功能恢复功能延迟，脏器功能不全的发生率以及患者病死率增加。危重病神经肌病患者持续处于上述状态，其机体内对细菌生长以及繁殖十分有利，从而使危重病患者处于免疫功能低下的状况[9]，体内中性粒细胞以及单核细胞功能降低，出现吞噬杀菌能力减低，机体抵抗力障碍，从而加速感染发生[10]。除血糖水平的改变外，在正常人体中维持降低水平状态的血清降钙素，在危重病神经肌病患者由于全身高水平炎症因子会加速机体分泌降钙素原[11]；此外机体存在一系列器官系统功能的紊乱，甚至出现衰竭，诱发机体处于较高的应激水平[12-14]，我们研究显示，危重病神经肌病患者中死亡亚组血清降钙素原及血糖水平均明显高于存活组患者。提示危重病神经肌病患者在疾病进程中存在血清降钙素原和血糖水平升高现象。

APACHEⅡ评分是自1985年研究人员Knaus研究提出的[15]，由急性生理学评分、年龄评分以及慢性健康状况评分组成，其分值随着疾病的加重评分增高，即评分越高患者的存活率越低[16-17]。许多研究人员均证实APACHEⅡ评分能够准确的判断危重病神经肌病患者的疾病严重情况以及预后[18-20]。本文采用ROC曲线对各指标行截点值的检查，根据其曲线结果基本分为非联合组以及联合组，我们研究结果显示，联合组病死率高于非联合组，表明联合血清降钙素原以及血糖是危重病神经肌病的主要检测指标，是病情严重程度和预后重要相关指标，帮助治疗从而降低死亡率。

本研究通过对我院内科收治的危重病神经肌病患者120例的血清降钙素原、血糖水平以及APACHEⅡ评分进行相关性研究，证实了联合血清降钙素原和血糖可以对危重病神经肌病患者进行预后评估，有利于早期干预，降低病死率。

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（收稿日期：2017-04-13）