喉返神经监测在复杂甲状腺手术中的应用与研究

万月明

[摘要] 目的 喉返神经监测在复杂甲状腺手术中的应用与研究。 方法 选取佛山市顺德区乐从医院2014年6月～2017年3月共135例行复杂甲状腺手术患者作为研究对象，分为实验1组，实验2组和对照组各45例。实验组采取喉返神经监测联合肉眼识别保护，对照组仅采用肉眼识别保护，对比三组患者的检测结果。 结果 实验1组、2组患者识别时间低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。实验1组、实验2组喉返神经损伤优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 复杂甲状腺手术中喉返神经监测能使喉返神经更明顯，识别时间较短，术后并发症发生率低，值得在临床推广应用。

[关键词] 喉返神经监测；甲状腺；复杂甲状腺手术；应用；研究

[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）12-156-03

The application and research of recurrent laryngeal nerve monitoring in complex thyroid surgery

WAN Yueming

Lecong Hospital of Shunde District of Foshan City，Foshan 528315，China

[Abstract] Objective To study the application of recurrent laryngeal nerve monitoring in complex thyroid surgery. Methods 135 cases with complex thyroid surgery from June 2014 to March 2017 in Foshan city Shunde District Hospital of Lecong were selected as the research objects，and all cases were divided into experimental group 1，experimental group 2 and control group，with 45 cases in each group.The experimental group adopted recurrent laryngeal nerve monitoring combined with naked eye protection，and the control group only used the naked eye protection.The test results of three groups were compared. Results Recognition time of the experimental group 1 and the experimental group 2 was lower than that of the control group，which showed significant difference （P<0.05）；Recurrent laryngeal nerve injury rates of the experimental group 1 and experimental group 2 were lower than those of the control group， which showed significant difference （P<0.05）. Conclusion The monitoring of recurrent laryngeal nerve in complex thyroid surgery can make recurrent laryngeal nerve more obvious，shorten the recognition time，and reduce the incidence of postoperative complications，worthy of clinical application.

[Key words] Recurrent laryngeal nerve monitoring；Thyroid；Thyroid surgery；Application；Research

随着医学技术的不断发展，甲状腺微小癌检出率的提升，甲状腺全切手术在临床中应用越来越广，也有大量研究人员开始关注喉返神经的重要性[1]。患者经过甲状腺手术后，常出现各类并发症[2]，喉返神经损伤是其中较常见，也是较为严重的一类并发症。在甲状腺手术中，喉返神经识别及其保护技术属于极为重要的技术之一，须熟练掌握。喉返神经变异复杂，通过肉眼难以识别，所以需要结合喉返神经监测技术辅助治疗，提高手术安全性[3]。本次研究在此背景下，在甲状腺手术应用IONM技术，取得了良好的成果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

135例佛山市顺德区乐从医院2014年6月

～2017年3月行复杂甲状腺手术患者，分为实验1组，实验2组和对照组各45例。实验1组45例，既往无手术史且预计手术为较复杂的甲状腺切除术并同意使用术中神经监测的患者，其中男18例，女27例，年龄24～72岁，平均（44.3±8.6）岁。实验2组45例，包括有两次及两次以上手术史需再次手术的患者、喉返神经损伤后行修复手术的患者。其中男16例，女29例，年龄25～73岁，平均（46.2±7.7）岁；对照组45例，自愿使用术中喉返神经监测且需行甲状腺腺叶切除的患者，其中男17例，女28例，年龄25～70岁，平均（44.9±7.9）岁。术前与术后，分别对患者进行电子鼻咽喉镜检查，同时观察患者的声带运动图像。所有患者术前均详细告知手术计划及术中神经监测计划并签署知情同意书。本研究通过医院伦理委员会批准。三组患者在性别、年龄等基本资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 测试仪器 采用美国Medtronic公司生产的NIM-response3.0型肌电图监护仪，直流电刺激的电流范围0-30mA，刺激电流为持续时间为50 ～ 250uS的单相波，刺激电流频率为4次/秒，设定诱发肌电图波形振幅阈值为100uV，超过此阈值为诱发出肌电波。

1.2.2 操作方法 对患者进行适度的全身麻醉，标准以患者可自主呼吸为准。通过患者的自主呼吸，对声带肌自发的锯齿状肌电波形或自发的复合肌肉动作电位（cMAP）进行观察，从而实施对喉返神经功能的术中实时监控。术中，严格遵守IONM四步法对迷走神经以及喉返神经进行检测：首先，V1信号。在对患者喉返神经鉴别前，先通过迷走神经获取相应的EMG信号。如果V1信号没有正常出现，则应当对医疗设备进行检查，避免因设备故障而影响手术；第二，R1信号。在喉返神经中发现信号后，先从气管食管沟进行观察分析，了解喉返神经的位置；第三，R2信号。从Berry韧带将喉返神经彻底剥离后，对周围的暴露神经进行刺激，从而获取信号；第四，V2信号。对患者的出血区域进行彻底止血后，对迷走神经信号进行检测。R1、R2、V2信号的刺激水平和事件阈值与V1信号相同。当手术进行到甲状腺时，在机械的相关作用刺激下，cMAP会从扬声器中发出同步警示声，临床医师可以以此对患者喉返神经的功能进行判断；当手术达到甲状腺背侧喉返神经所走行区域的时候，临床医师可以对刺激探头进行操作，通过单极刺激器对喉返神经的位置进行判断。当刺激器接触到喉返神经表面时，会出现和刺激频率相同的嘟嘟声，一般为4次/s，此时临床医师应当标记喉返神经的位置，尽量避免对喉返神经造成损伤。当解剖结构不清晰，对喉返神经危险区无法精确判断时，可适当提高刺激器的刺激强度，通过探针进行探查，若扬声器出现嘟嘟声，则表示操作区中存在喉返神经，在手术过程中要格外注意。手术后，通过探针对喉返神经的最小刺激电流值进行判断，从而作为临床医师分析患者术后喉返神经功能的参考。

1.3 统计学处理

本研究应用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者神经探查结果比较

实验1组、2组确认时间低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 三组患者术后喉镜检查比较

实验1组、2组喉返神经损伤情况优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

术中神经监测（IONM）是为了在甲状腺手术中确保喉返神经（RLN）的功能完整性。在过去多年内已经发展了多种神经监测设备。可以分为四种不同的技术：在直接喉镜下插入声带肌或穿过环甲韧带的针式电极，放置在环后间隙的表面电极或者带有接触电极的气管内插管[4-6]。近年来，气管内插管表面电极由于安装使用简单、无创特点和驱动更大范围内目标肌肉的独特优势得到越来越广泛的应用。但即使最初插管时观察到声带与插管电极确实接触，但手术中颈部完全伸展后表面电极可能出现位置不良[7]。在部分患者中，暴露的电极与声带之间的相对位置可能由于直接喉镜下视野不清楚不能得到明确。插管位置不良可能导致设备出现故障或监测不成功，继而可能因为给出了错误信息而导致喉返神经损伤的风险[8]。

喉返神经损伤率会随着甲状腺手术难度的上升而增加。另外，手术中仅依靠肉眼显露、识别、游离神经难度较大，风险较高。有报告提出，在甲状腺癌以及甲状腺结节复发手术中，喉返神经损伤率达到了20%[9-10]。虽然喉返神经监测无法完全取代解剖学知识，但能够辅助临床医师明确神经与血管，运动神经与感觉神经，了解喉返神经的解剖范围，减少游离长度，降低了对患者造成的创伤，同时保证的神经功能的完整性，提高了手术的临床疗效[11]。

喉返神经监测的优势可以总结为以下几方面：第一，缩短了手术时间，减少了对患者的创伤；第二，刺激电极以及接受记录电极均可以二次使用，成本较低；第三，安全性较高，易被患者接受，治疗依从度较高；第四，术中肌电图是开展手术的依据，极大的避免了医疗纠纷的出现[12-14]。但同时，喉返神经监测也存在一定的缺陷：第一，接收电极的固定性较差，监测时牵拉可能会出现脫落或对患者造成穿刺损伤；第二，如果患者为二次手术、环甲肌受肿瘤浸润、肿瘤巨大等，会影响记录电极的插入，导致接收信号准确度下降，检测失败；第三，甲状腺初次或低风险手术中应用，不仅不能降低喉返神经损伤率，反而会导致临床医师对医疗设备产生依赖感，手术娴熟度较差[15]。

谨慎手术、手术经验和学科专业化使得甲状腺手术中一过性和永久性喉返神经麻痹（RLNP）的发生率稳步下降[16]。但这种情况仍有发生，当双侧出现时可能引起灾难性结果-部分患者可能不得不进行气管切开，部分患者不得不进入ICU进行治疗。因此尽管IONM是否能降低一过性和永久性单侧RLNP的发生率仍然存在争议，这种方法可能预防前述情况的发生。

综上所述，复杂甲状腺手术中喉返神经监测能使喉返神经更明显，识别时间较短，术后并发症发生率低，值得在临床推广应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2017-04-13）