三例儿童麻风临床诊治体会

韩 杰，苏金发

三例儿童麻风临床诊治体会

韩 杰，苏金发

目的 分析本地区儿童麻风误诊的原因及麻风诊断容易忽视的事项。方法 采用计数资料的方法，对1985年2月－2015年12月荆门地区麻防记录资料和病历、麻风病年报表，全国麻风防治管理信息系统记录资料进行统计分析。 结果 3例儿童麻风延迟期27个月，联合化疗后均治愈，无畸残。结论 儿童麻风误诊的主要原因是麻风相关知识欠缺和早期使用抗生素造成的干扰，今后要加强基层临床医师麻风的鉴别诊断培训，做到早发现、早治疗。

麻风；儿童；诊治体会

[J Pract Dermatol, 2017, 10(3):183-185]

临床资料

病例1 患儿，男，13岁，学生，荆门市京山县本地人。因眉毛脱落4年，面部、四肢红斑及结节6个月，于2016年2月30日就诊。4年前，患儿出现双眉外1/3脱落，6个月前面部四肢出现红斑、结节。曾于当地村、县医疗机构诊断为冻疮、多形红斑、血管炎、红斑狼疮？等，先后口服米诺环素、醋酸泼尼松（用量不详）及外用药（具体不祥），无好转。于2016年2月29日由武汉市皮肤病研究所确诊为瘤型麻风转我院治疗。系统查体：下颌可触及2个花生米大小可活动淋巴结节、无触痛。耳大神经、眶上神经可触及轻度粗大，无触痛。皮肤科情况：双眉外1/3脱落，面部、四肢可见大面积浸润性红斑和多个散在分布黄豆大小结节，部分结节破溃（图1）。追问病史，其母系贵州人，失踪7年，失踪前有眉毛脱落、双小腿麻木等症状。右前臂红斑组织病理示：表皮萎缩，真皮内可见多处泡沫细胞肉芽肿，未见明显淋巴细胞浸润，抗酸染色见真皮内大量麻风杆菌（图2）。实验室检查：血、尿常规，肝肾功能无异常；细菌密度指数（BI）2.4+；氨苯砜综合征风险基因位点（HLA-B*1301）阴性。诊断：瘤型麻风。治疗：知情同意后按儿童多菌型联合化疗方案治疗：利福平450 mg、氯法齐明200 mg，每月1次口服（医务人员监督服药）；氯法齐明50 mg、氨苯砜50 mg，每日1次口服（自行服药）。全疗程共12个月。随访1年，原有面部、四肢红斑及结节消退，下颌淋巴结无增大，复查BI：0.0。

病例2 患儿，男，8岁，学生，荆门市京山县本地人。因面部红斑2年余，于2007年3月25日就诊。2年前，患儿左侧面部出现一指甲大小红斑，按“冻伤”由家长自行用枸树叶煮水外洗，天气转暖后皮损略好转；次年面部再次出现红色斑点，逐渐扩大，形成红色斑块并略高出皮面。先后诊断为冻疮、皮炎、环状肉芽肿、环形红斑等，给予克拉霉素片口服（用量不详）等治疗，无明显疗效。2007年3月21日由武汉市皮肤病研究所确诊为麻风，转我院治疗。家族史无特殊。系统查体：左耳大神经、左眶上神经可触及轻度粗大，无触痛。皮肤科情况：面部大面积红斑，略高出皮面，边缘清楚，皮损中有空白区（图3），双手背红斑，右手背部可见浸润性水肿性红斑。实验室检查：血、尿常规及肝肾功能正常，BI：0.0。右手背红斑组织病理示：表皮角化过度，棘层增厚，真皮血管、附属器周围大量淋巴细胞、组织细胞浸润，并见少量泡沫细胞及核碎裂（图4），抗酸染色（－）。诊断：界线类偏结核型麻风。治疗：知情同意后儿童多菌型联合化疗方案：利福平300 mg、氯法齐明100 mg，每月1次口服（医务人员监督服药）；氯法齐明50 mg、氨苯砜25 mg，每日1次口服（自己服药）。全疗程共12个月。随访1年，面部、双手背红斑消退。

图1 麻风患儿 （例1）面部及四肢皮损

图2 麻风患儿（例1）右前臂红斑组织病理

图3 麻风患儿（例2）面部皮损

图4 麻风患儿（例2）右手背红斑组织病理

图5 麻风患儿（例3）面部皮损

图6 麻风患儿（例3）左臀部红斑组织病理

病例3 患儿，男，9岁，学生，荆门市沙洋县本地人。因面部红斑1年伴左耳神经粗大压痛6个月，于2007年3月5日就诊。1年前，患儿在“麻风患者密切接触者”检查时发现面部出现红斑，继而在臀部、左肘部发现3处浅红色1分硬币大小斑块，均无自觉症状。当地皮肤病防治院诊断为神经炎，给予氨苯砜50 mg每日1次，连服6个月，无好转；6个月后患儿左耳后出现条索状肿物，质硬、轻压痛。传染史：其父瘤患型麻风，家庭内接触。系统查体：面部及四肢痛、感觉正常，左耳大神经轻度粗大，触痛。皮肤科情况：右侧面部可见一4 cm×5 cm大小、边缘不清楚的类环状淡红斑 ；左侧臀部可见一2 cm ×1.5 cm大小、边缘清楚的环形淡红斑（图5）。左侧臀部红斑组织病理示：表皮轻度萎缩，未见表皮下明显无浸润带，真皮内见上皮样细胞肉芽肿，肉芽肿、血管及附属器周围大量淋巴细胞浸润（图6），抗酸染色（-）。实验室检查：血、尿常规及肝肾功能正常，BI：0.0。诊断：结核样型麻风。治疗：知情同意后按儿童少菌型联合化疗方案：利福平300 mg、氯法齐明100 mg，每月1次口服（医务人员监督服药）；氯法齐明50 mg、氨苯砜25 mg，每日1次口服（自己服药）。全疗程共6个月。随访1年，左侧面部及左侧臀部红斑消退。

讨论

麻风是由麻风杆菌感染引起皮肤、黏膜、神经、内脏等损害的慢性传染病，其临床表现复杂，易误诊。1985—2015年，荆门市共发现3例儿童（＜14岁）麻风患者，误诊时间分别长达4年、2年和1年。回顾这3例患儿的临床诊治经过，先后被误诊为冻疮、皮炎、多形红斑、环形红斑、红斑狼疮、血管炎及神经炎等，其中2例因上述误诊而服用大环内酯类抗生素。分析误诊原因为：①该地区属麻风低流行区，发病率低，对麻风的警惕性不高；②早期抗生素使用不当导致临床表现不典型。3例麻风患儿中，多菌型2例、少菌型1例，平均延迟期27个月。经联合化疗后3例患者皮损均消退，细菌密度指数下降至0，属临床治愈。联合化疗结束后，例2、3的患儿父母因恐惧人群对其子女的歧视而拒绝随访。例1患儿的首诊医师忽略了家庭传染病史的询问，在无明显指证的情况下使用抗生素，克拉霉素或克拉霉素联合米诺环素具有较强的杀菌活性，本身可以作为多菌型麻风联合化疗方案的药物之一[1]，但单独使用疗效较差，且容易使麻风症状、体征变得不典型而出现漏诊。例3患儿的误诊误治经过说明专业的皮肤病防治机构可也能出现疏忽：对于与麻风患者有密切接触的人群发现其可疑阳性体征后未及时跟踪观察，且氨苯砜预防性治疗服药期限过短。荆门市在1999年12月达到基本消灭麻风病标准，但从这3例患儿的诊治过程可以看出，麻风并未真正完全消除，该地区基层医务人员麻风防治知识培训尚未全覆盖，且医务人员对麻风病警觉性和识别能力不高，县、镇、村医疗机构无皮肤病理切片条件等因素，容易造成麻风的误诊和漏诊。所庆幸的是这3例患儿均未发生麻风畸残。

通过长期临床实践，在麻风的诊断、预防上笔者体会如下：①神经粗大在其他皮肤病是很罕见的[2]，因此凡有皮损伴有神经粗大者，就应首先考虑麻风的可能；②组织病理出现上皮样细胞肉芽肿改变，除外其他疾病，应警惕结核样型麻风；③麻风病的皮损并不是都有麻木感的，早期多菌型麻风的皮损（包括红斑、结节、斑块和弥漫性浸润）均没有麻木；④有眉毛脱落者，除斑秃、席汉综合征外还应考虑麻风的可能；⑤对基层医务人员普及麻风防治知识、定期对麻风患者的家属及密切接触者进行体检非常重要[3]；⑥与瘤型麻风源头患者密切接触的12岁以下儿童需联合利福平胶囊15 mg/kg，每月1次，至少连用6个月[4]。

儿童麻风是体现麻风流行程度的敏感指标之一，也是评价一个地区麻风防治效果的参考依据[5]。儿童接触人群范围小，主要是家庭和学校等。麻风流行病学研究表明麻风患者的家庭成员发病率较高，特别是多菌型麻风，除长期密切接触以外，值得研究的还有麻风的遗传易感性。

[1] 李文忠.现代麻风病学 [M]. 上海:上海科学技术出版社, 2006: 229-230.

[2] James WD, Berger TG, Elston DM. 安德鲁斯临床皮肤病学 [M]. 11版. 徐世正, 译. 北京: 北京科学技术出版社, 2014:337-338.

[3] 邓德红, 周志刚. 低流行状态下麻风疫情监测的效果与探讨 [J]. 中国麻风皮肤病杂志, 2016, 32(7):430.

[4] James WD, Berger TG, Elston DM. 安德鲁斯临床皮肤病学 [M]. 11版.徐世正, 译. 北京: 北京科学技术出版社, 2014, 342-343.

[5] 常登宇, 刘作圣, 李琼. 湖北省麻风疫情效果回顾性分析 [J]. 中国麻风皮肤病杂志, 2015, 31(2):73.

Clinical diagnosis and treatment analysis of three cases of leprosy in children

HAN Jie，SU Jin-fa
Jingmen Skin Disease Prevention and Control Hospital, Jingmen 448000, China

Objective To study the causes of children leprosy misdiagnosis in local area and find out the items which are easily to be neglected in diagnosis. Methods The method of count data was adopted to analyzed the data, which extracted from Jingmen area record information in medical records, leprosy annual report and the leprosy prevention and control of management information system, from February 1985 to December 2015. Results Twenty-seven months had been delayed to make a definite diagnosis for 3 leprosy-affected children, although they were all cured with no disability by combined chemotherapy. Conclusion The main cause of misdiagnose lies in the lack of related knowledge and early antibiotics abuse, training of leprosy differential diagnosis shall be strengthened in clinicians to guarantee early detection and early treatment of the disease.

Leprosy；Children；Diagnosis and treatment

R755

A

1674-1293(2017)03-0183-03

2016-10-17

2017-04-26）

（本文编辑 祝贺）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170317

448000，荆门市皮肤病防治院（韩杰，苏金发）

韩杰，男，副主任医师，研究方向：麻风病防治及麻风畸残康复、皮肤病性病防治，E-mail: hanjie66@163.com