腹腔镜下食管内翻拔脱术治疗早期食管癌的临床分析

张国亮,米丽丽,曾 辉,王 涛,王 瑞

(河北医科大学第四医院胸外科,石家庄 050011)

腹腔镜下食管内翻拔脱术治疗早期食管癌的临床分析

张国亮,米丽丽,曾 辉,王 涛,王 瑞△

(河北医科大学第四医院胸外科,石家庄 050011)

目的 河北医科大学第四医院胸外科探讨腹腔镜下食管内翻拔脱术治疗早期食管癌手术方法和临床应用的可行性。方法 收集2011年6月至2015年2月该院实施腹腔镜下食管内翻拔脱术治疗的早期食管癌患者15例病历资料并进行回顾性分析。0期2例，ⅠA期9例，ⅠB期2例，ⅡA期2例;男8例，女7例；年龄66.8(62～78)岁。结果 所有患者均成功实施腹腔镜辅助食管内翻拔脱术，无中转开腹，围术期无住院死亡病例。手术时间154.5(120～210)min，其中腹腔镜腹部操作时间38(30～50)min；出血量78.5(50～120)mL，住院时间13.4(9～21)d，淋巴结清除13.7(8～17)枚；2例术后发生并发症，其中吻合口瘘1例，颈部切口感染1例，经综合治疗后均痊愈；随访12～56个月，1例发生右侧气管旁淋巴结转移，1例隆突下淋巴结转移，均无死亡病例。结论 腹腔镜下食管内翻拔脱术对高龄且心肺功能差的早期食管癌具有创伤小、肺功能影响小、出血少、早期恢复等优点。

食管内翻拔脱术；腹腔镜；食管肿瘤；肺功能

对于早期食管癌，传统手术方式损伤大，术后恢复慢，并发症及病死率较高。近年来随着腔镜手术器械、设备的不断发展，胸、腹腔镜的联合应用已成为一种新的治疗食管癌的手术方式，但对于不能耐受经胸手术的高龄、严重心肺功能不全的早期食管癌患者并不适合[1]。腹腔镜下食管内翻拔脱术采用非开胸、腹腔镜及不切开膈肌手术入路，术中、术后对患者心、肺功能影响小，创伤小，利于早期恢复[2]。本院2011年6月至2015年2月对15例早期食管癌患者实施腹腔镜下食管内翻拔脱术，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有研究病例为本院胸外科住院手术早期食管癌患者共15例，其中男8例，女7例，年龄62～78岁，平均66.8岁。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。头胸腹CT、全身骨扫描(ECT)、超声胃镜等检查未发现病变外侵、纵隔淋巴结肿大及全身其他组织有恶性肿瘤存在。其中上段7例，中段6例，下段1例，食管重复癌1例，食管造影显示肿瘤病变长度2.6～5.0 cm，平均3.8 cm。术前胃镜病理诊断均为鳞癌，0期2例，ⅠA期9例，ⅠB期2例，ⅡA期2例。术前肺功能检查：轻度损害2例，中度损害8例，重度损害5例。合并慢性阻塞性肺气肿4例，冠心病5例(2例为冠心病冠脉支架植入术后患者)，高血压4例，糖尿病4例，其中6例有上述2种或2种以上合并症。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔镜下食管内翻拔脱，左颈部吻合。取仰卧截石位，头偏右侧，垫高肩背部，充分暴露左颈部，取左侧胸锁乳突肌前缘斜切口，逐层切开，清扫食管周围淋巴结，用手指钝性游离颈段食管，食管带牵拉，从胸骨柄上缘，尽可能向下分离食管周围，切勿损伤喉返神经。取头高脚低30°，双下肢分别外展20°，腹腔镜游离胃及食管下段：气腹针经脐轮下缘穿刺，建立CO2气腹，腹腔内压力不超过12 mm Hg，置入戳卡探查腹腔，于脐水平与两侧锁骨中线交点分别放置5 mm trocar；两侧肋弓下缘与腋前线交叉处分别放置10 mm(左侧为操作孔) 和5 mm trocar；无损伤钳提起大网膜，辨认清楚胃大弯血管弓后，沿胃大弯血管弓约2 cm，使用超声刀游离大网膜胃结肠韧带、胃网膜左动脉和胃脾韧带中的胃短动静脉，掀起胃体，沿胰腺被膜游离，分离胃左动静脉及周围淋巴结，仔细清扫周围淋巴结，近心端使用Hem-O-Lok双重夹闭后超声刀离断胃左动静脉，超声刀离断肝胃韧带，游离胃大小弯侧直至幽门附近。游离扩张食管裂孔，充分游离腹段食管，经食管裂孔沿后纵隔游离胸下段食管，直至下肺静脉水平。超声刀清扫贲门旁淋巴结及小弯周围软组织，用强生60 mm腔镜切割缝合器切断贲门小弯侧，制成管状胃。于右侧肋弓下经腹直肌切开3 cm切口，将管状胃提出体外包埋残端，将寸带与胃管相连，利用胃管将寸带牵至颈部，用7号丝线将食管断端与寸带间断缝合，将寸带与管状胃最高点相连。使用“蓝碟”(Lapdisc)封闭切口，建立气腹，腹腔镜下摆正管状胃。暴露食管裂孔，从颈部用持续的力量缓慢向头侧内翻拔脱食管，食管拔脱时寸带同时进入食管床，随后的纱垫压迫纵隔床止血。撤除纱垫后，将管状胃牵拉至颈部，去除标本，管状胃与食管残端吻合，将胃与胸廓入口固定以降低吻合口张力，放置胃减压管及空肠营养管，腹部、颈部分别放置引流。

1.3 观察指标 记录所有病例手术时间、出血量、住院时间、淋巴结平均清除数、术后发生并发症及肿瘤复发转移时间。采用德国耶格公司生产的JAEGER肺功能测定仪测定所有患者术前、术后1 个月肺功能变化情况，检测肺功能肺活量(VC)、最大通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1次用力肺活量(FEV1)。

2 结 果

所有患者均成功实施腹腔镜下食管内翻拔脱术，无中转开腹，围术期无住院死亡病例。全组手术时间120～210 min，平均为154.5 min，与传统手术用时相当，其中腹腔镜腹部操作时间30～50 min，平均38 min，明显短于常规开腹时间；术中出血量50～120 mL，平均78.5 mL，明显少于传统手术，腹部应用腹腔镜超声刀游离基本上无出血；术后住院时间9～21 d，平均13.4 d；淋巴结8～17枚，平均清扫13.7枚，均无淋巴结转移；术后并发症2例(13.3%)，其中吻合口瘘1例，颈部切口感染1例，无一例发生气胸、纵隔血肿、纵隔气肿、吻合口狭窄及其他比较严重的并发症。术后病理检查均为食管鳞状细胞癌，随访12～56个月，随访满3年者共11例(73.3%)。2例发生淋巴结转移(13.3%)，1例术后50个月发现右侧气管旁淋巴结肿大，1例术后44个月发现隆突下淋巴结肿大，给予放射治疗后，控制良好。患者术后1个月VC、MVV、FVC、FEV1低于手术前，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 手术前后肺功能比较

3 讨 论

近年来，随着医疗技术的不断发展，腔镜技术和麻醉水平的提高及围术期管理的进步，使得食管癌手术适应证不断扩大，手术创伤越来越小，有学者首先开展腔镜下食管癌切除[3-4]，目前已发展到全胸腔镜食管癌切除，手术风险性越来越低，易被更多的患者所接受。但对于高龄及合并有较严重心、肺功能不全的早期食管癌的患者因自身原因往往不能施行全胸腔镜食管癌切除，转而采取内镜下切除、放射、化疗、食管支架等较保守的治疗方式，使得患者的疗效大打折扣，甚至失去治愈的机会。对于早期食管癌内镜下切除，具有严格适应证：病灶浸润深度仅在1、2层，范围不足食管周长的2/3，直径在2 cm内。本组病例肿瘤长度2.6～5.0 cm，平均3.8 cm，无法采用内镜下切除。腹腔镜下食管内翻拔脱钝性切除食管的方法，可避免开胸、开腹的损伤，减少手术时间，降低对患者的创伤，对于那些迫切需要外科治疗但无法耐受经胸手术的患者不失为一种最佳术式。

腹腔镜下食管内翻拔脱术具有创伤小，心肺功能影响小，早期下床活动，肺部并发症明显降低，术后恢复快等优点。胸壁肌群与膈肌的完整性亦是良好肺功能所必需，若其完整性遭受破坏，术后呼吸功能急剧下降，将显著地削弱肺功能。有研究显示[5]，开胸食管癌根治术术后患者肺功能较术前降低大约20%。腹腔镜下食管内翻拔脱术时间短并且术中无单肺通气，减轻肺部炎性反应，无胸壁肌群的损伤，并维持膈肌的完整性，食管重建中管状胃在生理、解剖等方面接近于食管，显著降低对肺组织的干扰，降低对肺功能的损伤。本组15例患者术前肺功能差，不能耐受开胸及胸腔镜的单肺通气，术后1个月VC、MVV、FVC、FEV1指标低于手术前，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜下食管内翻拔脱术对患者近期肺功能影响小，尤其对高龄、心肺功能差的患者手术方案尽可能选用损伤最小的手术方法。

腹腔镜下食管内翻拔脱术减少经胸手术所致的肺部感染、切口疼痛、膈疝等并发症[6-8]，但有报道食管内翻拔脱术并发症发生率为12.68%～26.3%[9-10]。本组发生颈部切口感染1例及吻合口瘘1例，可能与颈部切口暴露不好、吻合口张力大、术中污染及血运不佳有关，颈部感染易局限，且不污染胸腔，相对较为安全。其严重的并发症为术中大出血、气管膜部撕裂等，多是由于肿瘤外侵及食管周围淋巴结牵拉[11-12]。对于食管内翻拔脱术，术前常规行强化CT、造影及超声胃镜检查是十分重要的，可了解胸段食管肿瘤侵犯深度、长度及纵隔淋巴结情况，3项检查缺一不可。本组15例患者均合并心血管或呼吸系统疾病，其中6例有2种或2种以上合并症，高龄(>70岁)患者5例，均顺利完成了手术治疗，获得良好的疗效，对早期食管癌行食管内翻拔脱是安全的，此术式为大多数学者认可。

食管内翻拔脱术对纵隔淋巴结不能有效清除，多被认为是姑息性手术，术后预后效果欠佳，多应用于年老体弱伴有心肺功能受限者的患者[13]。但Omloo等[14]随机对比食管内翻拔脱术和开胸食管癌手术的术后5年生存率，显示二者无显著差异。有报道食管内翻拔脱术对食管癌的远期疗效与常规开胸治疗食管癌相近[15]。本组15例患者术后随访12～56个月，随访满3年者11例(73.3%)，2例(13.3%)发生纵隔淋巴结转移，1例在术后50个月发现右侧气管旁淋巴结转移，1例在术后44个月发现隆突下淋巴结转移，给予行纵隔及颈部放疗，控制良好，全组均无死亡病例。食管内翻拔脱术后是否需常规纵隔放射治疗，目前暂无定论，需临床进一步研究。笔者认为治疗早期食管癌腹腔镜下食管内翻拔脱术疗效是肯定的，与开胸手术的远期疗效相近。

在笔者的临床实践过程中体会到此手术方法在肥胖患者或既往有过上腹部手术史的患者中更加体现出其优势，手术视野开阔，解剖层次清晰，可降低手术难度，减少出血风险，缩短手术时间。术中常规放置胃肠减压及十二指肠营养管，早期肠内营养支持利于术后恢复，本组2例患者术中放置营养管困难，导致总手术时间延长，随着腔镜病例经验的积累，发现术中确认幽门环，食指引导营养管顺利进入十二指肠，是放置营养管的关键。腹腔镜下食管内翻拔脱过程中还要注意操作细节：(1)腹腔镜游离胃大、小弯侧尽量至幽门，游离食管到下肺静脉水平，避免纵隔胸膜破裂；(2)超声刀切断胃周血管止血需确切，尤其是胃短血管最好在制作管状胃时丝线结扎，以避免拔脱过程中引起血管出血；(3)管状胃的宽度最好3横指，放置食管床充分压迫止血；(4)腹腔镜下需牢固缝扎食管断端与寸带；(5)在牵拉管状胃前，腹腔镜下需摆正管状胃，防止胃体扭转；(6)腹部小切口选择，最好选择右侧肋弓下经腹直肌切口，有利于术中触及幽门环，放置十二指肠营养管，早期肠内营养；(7)食管内翻拔脱时最好在腹腔正压下，“蓝碟”封闭腹部小切口，充分暴露食管裂孔，利于止血纱布及管状胃进入胸腔，避免管状胃在胸腔扭转。

虽然本文的样本量比较小，但从治疗效果及随访资料来看，对于早期食管癌患者来说，腹腔镜下食管内翻剥脱术的手术效果是比较理想的，具有术中失血较少、肺功能影响小、术后康复快、住院时间短、微创等优点，尤其适用于高龄合并心肺功能差的早期食管癌患者。

[1]王虎，郝安林，王卫杰．食管内翻剥脱术治疗食管癌的临床效果分析[J]．当代医学，2012，18(23)：72-73．

[2]伍冀湘，于磊，陈晓宏，等．新辅助化疗后腹腔镜辅助食管内翻拔脱术治疗颈段食管癌1例报告[J]．中国微创外科杂志，2013，13(8)：746-748,754．

[3]Collard JM,Lengele B,Otte JB,et al.En bloc and standard esophagectomies by thoracoscopy[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3):675-679.

[4]Gossot D,Fourquier P,Celerier M.Thoracoscopic esophagectomy:technique and initial results[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3):667-670.

[5]王晓骏，张铸，孙清超．胸腹腔镜联合下食管癌切除术与开放手术疗效对比的Meta分析[J]．世界华人消化杂志，2014，22(3)：375-382．

[6]翁文俊，张石江，邵永丰，等．非开胸食管内翻拔脱术治疗食管癌105例[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2013，20(1)：59-62．

[7]吴岚岚．胸、腹腔镜联合食管癌根治术的手术配合[J]．中国微创外科杂志，2011，11(5)：475-476．

[8]罗道蕴，胡小敏，陈亚冰．胸腔镜辅助食管内翻拔脱术治疗胸上、中段食管癌(附8例报告)[J]．腹腔镜外科杂志，2007，12(2)：118-119．

[9]曹秀峰，肖建，王山，等．食管内翻拔脱术治疗食管癌71例体会[J]．临床肿瘤学杂志，2007，12(6)：441-444．

[10]杜晓东，舒畅．非开胸食管拔脱胃上提治疗颈段食管癌[J]．山东医药，2003，43(33)：4-6．

[11]李轶川，伍伫，蒋良双，等．食管内翻拔脱术治疗食管癌46例[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2007，14(6)：480．

[12]徐志飞,孙耀昌,李建秋,等.食管内翻拔脱术治疗食管癌[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(1):55.

[13]Kim T,Grobmyer SR,Smith R,et al.Esophageal cancer——the five year survivors[J].J Surg Oncol,2011,103(2):179-183.

[14]Omloo JM,Lagarde SM,Hulscher JB,et al.Extended transthoraeic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus:five-year survival of a randomized clinical trial[J].Ann Surg,2007,246(6):992-1000.

[15]王晓武，窦拉加，张建国，等．非开胸食管内翻拔脱术治疗早期食管癌[J]．青海医药杂志，2007，37(12)：6-9．

张国亮(1985-),主治医师，硕士，主要从事胸外科肿瘤诊治研究。△

，E-mail:hbssywr@souhu.com。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.033

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1671-8348(2017)20-2835-03

2017-02-07

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