果糖胺和糖化血红蛋白在糖尿病肾病血糖监测的应用价值

王前明

果糖胺和糖化血红蛋白在糖尿病肾病血糖监测的应用价值

王前明

目的 探讨果糖胺（FMN）和糖化血红蛋白（HbA1C）在糖尿病肾病血糖监测的应用价值。方法 根据ACR比值（尿微量白蛋白/尿肌酐）将92例研究对象分为3组：正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组，分析FMN、HbA1C、空腹血糖（FBP）、尿总蛋白（uTP），并对结果进行比较分析。结果 正常白蛋白尿组和微量白蛋白组FMN水平明显高于正常对照组（P＜0．01），大量白蛋白组FMN水平与正常对照组比较差异无统计学意义（P＞0．05）；正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组HbA1c明显高于正常对照组（P＜0．01）；FMN与FBP呈正相关（r值为0．566，P＜0．01），与uTP呈负相关（r值为-0．681，P＜0．01）；HbA1c与FBP呈正相关（r值0．749，P＜0．01），与uTP无相关关系（r值0．052，P＞0．05）。结论FMN和HbA1C水平分别受尿蛋白水平和肾功能分期影响，选择两者作为糖尿病肾病血糖监测指标时，必须先评估患者的尿蛋白水平和肾功能分期情况。

果糖胺；糖化血红蛋白（HbA1C）；糖尿病肾病

良好的血糖控制是防止糖尿病肾病发生、进展的重要手段，寻找合适的血糖监测指标则是关键。糖化血红蛋白（HbA1c）是血红蛋白糖基化产物，是评价糖尿病血糖管理治疗方案的有效指标[1]，也是许多国家糖尿病协会推荐的标准[2-3]，但HbA1c容易受红细胞寿命的影响。果糖胺（FMN）是葡萄糖与血清蛋白（主要是白蛋白）通过非酶促糖基化反应后的产物，半衰期为14～20天，可反应2～3周前的血糖水平，不受红细胞寿命的影响，由于糖尿病肾病出现蛋白尿，影响血清蛋白的半衰期，可能也影响果糖胺对血糖水平的评估，本文旨在研究两者在糖尿病肾病中的变化规律，探讨其在糖尿病肾病中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2016年10 —12月厦门大学附属第一医院住院的糖尿病患者92例，年龄52～72岁，其中男48例，女44例，符合1999年WHO糖尿病诊断标准，其中糖尿病肾病患者57例，男性30例，女性27例，符合中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议[4]：“在糖尿病患者中患者出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤由糖尿病引起者：（1）大量白蛋白尿；（2）视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；（3）10年以上糖尿病病程的1型糖尿病出现微量白蛋白尿。”排除糖尿病急性并发症、原发性肾病、高血压、严重心肺及肝脏疾病及其他原因引起的蛋白尿，排除贫血、血红蛋白分子病、输血等因素。从我院体检中心选取30例体检结果未见明显异常的体检人员（年龄53～74岁）作为对照组。本试验经厦门大学附属第一医院伦理委员会批准。

表1 糖尿病肾病生化指标水平比较

1.2 方法

果糖胺检测采用NBT法，尿肌酐测定采用酶法，试剂盒、校准品和质控品均购自上海复兴长征生物公司；尿微量白蛋白测定采用免疫比浊法，尿总蛋白检测采用邻苯三酚红钼法，试剂盒、校准品和质控品均购自宁波美康公司，以上检测均在日立（HITACHI）7600全自动生化仪上进行。糖化血红蛋白（HbA1c）采用高效液相色谱法（HPLC），试剂盒、校准品和质控品购自美国伯乐生物公司，仪器为VARIANT II糖化血红蛋白仪。所有检测对象均空腹8～12小时清晨空腹抽血，3 000 rpm/min离心10分钟后，分离血清检测；尿液标本采用晨尿，HbA1C标本为EDTA-K2抗凝全血。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料先进行正态分布检验，方差齐性检验采用F检验，采用（）表示，多组间比较采用单因素方差分析和LSD检验，相关分析采用线性pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病肾病生化指标水平比较

以尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）进行分组如下，正常白蛋白尿组：ACR＜30 μg/mg，微量白蛋白尿组：30 μg/mg≤ACR＜300 μg/mg，大量白蛋白尿组ACR≥300 μg /mg。分别检测各组FMN、HbA1c、尿总蛋白（uTP）、空腹血糖（FBP）等生化指标，各组生化指标水平比较如表1。各组性别、年龄差异无统计学意义。正常白蛋白尿组和微量白蛋白组FMN水平与正常对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），大量白蛋白组FMN水平与正常对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组HbA1c与正常对照组比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 糖尿病肾病生化指标相关性分析

以FMN与HbA1c、FBP、uTP直线相关性分析，结果显示FMN与HbA1c、FBP呈正相关（r值分别为0.487、0.566，P＜0.01），糖尿病肾病患者FMN与uTP呈负相关（r值为-0.681，P＜0.01）；HbA1c与FBP呈正相关（r值0.749，P＜0.01），与uTP无相关关系（r值0.052，P＞0.05）。

2.3 糖尿病肾病血糖监测指标的选择

糖尿病肾病血糖监测指标的选择见表2。当肾功能分期为CKD1～3，且ACR ＜300 μg /mg时，HbA1C，FMN均可作为糖尿病肾病血糖的监测指标；当肾功能分期为CKD4～5，且ACR＜300 μg /mg时，FMN是较好的监测指标，而如ACR≥300 μg /mg时，由于蛋白的流失，FMN必然低估血糖水平，此时应采用HbA1c作为监测指标。

表2 糖尿病肾病血糖监测指标的选择

3 讨论

糖尿病肾病是引起慢性肾脏病的重要原因，终末期肾病患者由于铁缺乏、促红细胞生成素（EPO）缺乏、透析相关性失血等原因，常导致贫血[5]。HbA1c是葡萄糖和血红蛋白经非酶促结合的产物，“机体中血红蛋白代谢的改变必然影响HbA1C的结果，因此果糖胺或者糖化白蛋白可作为除HbA1C外可供选择的血糖监测指标”[6]；费杨等认为[7]“糖化白蛋白在不同CKD分期中均有血糖评估价值”，但也承认“其受蛋白尿和肾功能的影响”，至于如何利用蛋白尿对GA影响的变化规律，有效的选择监测指标，并没有详细的阐述。本研究发现，糖尿病肾病各组HbA1C水平明显高于正常对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且HbA1C与FBP呈明显正相关（r值为0.749，P＜0.01），说明在糖尿病肾病出现大量蛋白尿时，HbA1C仍能较好地反映血糖水平，同时也提示我们，糖尿病肾病蛋白尿水平与肾脏损伤分期并无必然联系，考察HbA1C适用与否的条件是由肾小球滤过率（GFR）决定的CKD分级而不是蛋白尿程度，即使糖尿病晚期出现大量蛋白尿，只要肾脏功能仍较好（CKD1～3），采用HbA1C监测血糖仍是首选指标。

FMN是血清蛋白（主要是白蛋白）糖基化的产物，不受红细胞寿命的影响，与白蛋白的半衰期有关。本研究发现，正常白蛋白尿组和微量白蛋白尿组FMN水平明显高于正常对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），FMN与FBP相关系数r为0.566，低于HbA1C与FBP相关系数（0.749），其与HbA1C相关系数为0.487，说明在蛋白尿处于较低水平时（ACR＜300 μg/mg），FMN能反映机体血糖水平，但与血糖的一致性不如HbA1c。大量白蛋白尿组FMN水平与正常对照组差异无统计学意义（P＞0.05），即当蛋白尿处于高水平时（ACR≥300 μg/mg），FMN已经不能准确反映机体的血糖水平，此时如采用FMN监测血糖，必然导致对血糖水平的低估。进一步研究发现，糖尿病肾病患者FMN与尿总蛋白呈明显的负相关（r值为-0.681，P＜0.01），说明大量蛋白的流失，导致血清白蛋白含量降低，半衰期的缩短，可能是导致FMN低估的原因。

“由于尿白蛋白和GFR对糖尿病肾病的重要性，对这两项检测是目前糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检”[8]。根据GFR的水平不同，可把慢性肾脏病肾功能进行分期（CKD1～5），美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指导指南（KF／KDOQI）建议：[9]“当GFR重度降低甚至发展到肾衰竭时，采用HbA1c监测血糖可能被低估，因此在CKD4～5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠”。我们认为，该指南在对FMN的应用仅考虑了晚期肾病患者红细胞寿命缩短对HbA1c的影响，但是实际临床病例中晚期糖尿病肾病患者出现蛋白尿却是该病的重要特征，随着糖尿病的进展，尿总蛋白（uTP）的流失程度越来越重。本研究着重分析FMN在不同蛋白尿水平的变化规律，发现当出现大量白蛋白尿时，即ACR≥300 μg/mg，使用FMN监测同样会导致对血糖水平的低估，因此，糖尿病肾病血糖监测指标的选择切不可盲目，需要综合GFR和蛋白尿水平，根据不同的情况选择不同的血糖监测指标，肾功能分期为CKD4～5，且ACR≥300 μg /mg时，两者在血糖的监测都有可能低估，至于选择何种监测指标，仍有待进一步的研究。

[1] 王冬环，陈文祥，张传宝，等． 糖化血红蛋白实验室检测指南[J]．中国糖尿病杂志，2013，21（8）：673-678．

[2] International Expert Committee，David M． Nathan． International Expert Committee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of diabetes[J]． Diabetes Care，2009，32（7）：1327-1334．

[3] World Health Organization． Use of Glycated Haemoglobin （HbA1c）in the Diagnosis of Diabetes Mellitus： Abbreviated Report of a WHO Consultation[J]． Geneva：WHO，2011．

[4] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组． 糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）[J]． 中华糖尿病杂志，2014，6（11）：792-801．

[5] Nurko S． Anemia in chronic kidney disease：causes，diagnosis，treatment[J]． Cleve Clin J Med，2006，73（3）：289-297．

[6] Ribeiro RT，Macedo MP，Raposo JF． HbA1c，Fructosamine，and Glycated Albumin in the Detection of Dysglycaemic Conditions[J]．Curr Diabetes Rev，2016，12（1）：14-19．

[7] 费杨，程东生，范瑛，等． 糖化白蛋白对慢性肾脏病患者的血糖评估价值及其影响因素[J]． 上海医学，2016，39（5）：272-276．

[8] American Diabetes Association． Standards of medical care in diabetes-2013[J]． Diabetes Care，2013，36（s1）：S11-S66．

[9] Improving Global 0uIcomes（KDIGO）CKD Work Group． KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J]． Kidney Int Suppl，2013，3（s1）：1-150．

Value of Fructosamine and Glycosylated Hemoglobin A1C in Monitoring Glycemic Levels in Diabetic Nephropathy Patients

WANG Qianming Department of Clinical Laboratory, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361001, China

Objective To explore the value of serum fructosamine(FMN) and glycosylated hemoglobin A1C (HbA1C) in monitoring the blood glucose in the patients with diabetic nephropathy. Methods 92 patients with diabetes were divided into three groups according to value of ACR: normal albuminuria group, micro-albuminuria group and macro-albuminuria group. The concentrations of serum FMN、HbA1C、FBP、uTP were measured and analyzed in different goups. Results The levels of serum FMN in normal albuminuria group and micro-albuminuria group were signifcantly higher than those in control group(P ＜ 0.01), and there was no signifcant difference between the macro-albuminuria group and the control group(P ＞ 0.05). The levels of HbA1C in normal albuminuria group, micro-albuminuria group and macro-albuminuria group were signifcantly higher than those in control group(P ＜ 0.01).The levels of serum FMN were positively correlated with the value of FBP(r=0.566, P ＜ 0.01 ),and negatively correlated with the value of uTP(r=-0.681, P ＜ 0.01 ). The levels of serum HbA1C were positively correlated with the value of FBP(r=0.749, P＜ 0.01 ),but not correlated with the value of uTP(r=0.052, P＞ 0.05). Conclusion The serum level of FMN and HbA1C were respectively influenced by urine protein levels and renal function, which should be assessed before using FMN or HbH1C as indicators in monitoring the blood glucose in the patients with diabetic nephropathy.

fructosamine; glycosylated hemoglobin A1C; diabetic nephropathy

R587

A

1674-9316（2017）16-0118-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．16．063

厦门大学附属第一医院检验科，福建 厦门 361001