心室电风暴临床特点及治疗策略分析

尚艳菲，赵玲，齐书英

心室电风暴临床特点及治疗策略分析

尚艳菲1，赵玲1，齐书英2

目的分析总结衡水市第四人民医院心室电风暴（VES）病例的病因、抢救方法、注意事项及转归。方法 回顾性分析衡水市第四人民医院心内科收治的24例VES患者的临床资料、心电图资料和随访资料。结果 所有病例中急性冠脉综合征14例，缺血性心肌病1例，扩张性心肌病3例，病态窦房结综合征3例，三度房室传导阻滞1例，Brugada综合征1例，急性重症胰腺炎1例。所有患者均给予电除颤或电复律治疗，14例接受治疗经皮冠状动脉介入治疗，4例植入永久起搏器，1例植入埋藏式心律转复除颤器。抢救成功18例。随访2年中2例患者于院外猝死。结论 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心室电风暴的主要原因和诱因，急性发作期以电除颤和电复律为主，药物治疗首选艾司洛尔静脉注射。病情稳定后应消除引起电风暴的病理基础，必要时植入埋藏式心律转复除颤器和射频消融治疗。

心室电风暴；心电图；心脏性猝死

心室电风暴（VES）又称交感风暴，是心室电活动极度不稳定造成的严重恶性室性心律失常，常可导致心源性猝死。2006年《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》定义VES指24 h内发生的室性心动过速（室速）和心室纤颤（室颤）2次伴有血流动力学障碍，需要紧急处理的临床综合征[1]。由于VES发病突然，病死率高，预后差，越来越受到临床医生的重视。本文对16例VES患者资料进行回顾性分析，旨在探讨其临床特点及治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年2月～2016年8月于衡水市第四人民医院心内科治疗的VES患者24例，男性20例（83.3%），女性4例（16.7%），年龄24～71岁，平均年龄（51.3±4.8）岁。其中急性冠脉综合征（ACS）14例（58.2%），急性心肌梗死（AMI）12例，不稳定性心绞痛2例，3例于急诊PCI或静脉溶栓之前发生，9例于急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中或溶栓后发生，缺血性心肌病（ICM）1例（4.2%），扩张性心肌病（DCM）3例（12.5%），病态窦房结综合征（SSS）3例（12.5%），三度房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）1例（4.2%），Brugada综合征1例（4.2%），急性重症胰腺炎1例（4.2%）。合并低钾血症3例（12.5%），严重肺部感染1例（4.2%），糖尿病酮症酸中毒1例（DKA）（4.2%）。临床症状表现为反复发作性晕厥、四肢抽搐13例（54.2%），心悸、黑曚、头晕、乏力7例（29.2%），大汗、面色苍白、胸闷、低血压4例（16.6%）。所有患者均行常规体表心电图、24 h动态心电图或监护仪记录心电图证实为室速或室颤。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 所有患者吸氧，持续监测生命体征及尿量，均给予非同步直流电除颤或同步直流电复律，能量为200～360 J，复律和（或）除颤次数为2～13次。平均（7.5±1.6）次。根据患者情况给予胸外心脏按压、气管插管及辅助呼吸。药物治疗包括β受体阻滞剂艾司洛尔（静脉负荷量0.5 mg/（kg·min）3～5 min推注，继而0.05 mg/（kg·min）维持，血压偏低者可减为（0.02～0.04）mg /（kg·min）维持）、胺碘酮、阿托品、抗凝、升压、纠正心衰、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，抗感染等。

1.2.2 其他治疗 根据情况给予临时起搏器植入术，急诊或择期行冠状动脉造影、PCI治疗，植入永久起搏器、心脏转复除颤器（ICD） 。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用平均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

24例VES病例中，14例ACS患者全部行PCI治疗，其中10例AMI直接PCI术，2例AMI静脉溶栓成功后择期行PCI术，罪犯血管左主干1例，前降支7例，回旋支2例，右冠状动脉4例；4例心肌病患者因经济原因均未行心脏再同步化治疗植入术（CRT-D）治疗；SSS及Ⅲ°AVB患者均于急性期床旁植入临时起搏器，病情稳定后行永久起搏器置入术；Brugada综合征患者转上级医院植入ICD；胰腺炎患者因多脏器衰竭未能行进一步治疗。住院期间抢救成功18例（75.0%），死亡6例（25.0%），其中ACS2例，ICM1例，DCM2例，重症胰腺炎1例。随访2年中2例患者于院外猝死，1例为DCM于沐浴时猝死，1例为AMI后11个月大便时猝死。植入ICD患者在随访期间有电风暴发作3次，1次自行终止，2次被ICD终止。其余患者随访期内均存活，无电风暴发作。

3 讨论

VES是心源性猝死的重要机制之一，最常见的临床表现为突发意识丧失、心跳骤停、抽搐、晕厥、猝死，有研究发现，VES患者比无VES患者死亡风险高7.4倍[2]，故明确其病因，对防治猝死有重要意义。VES常发生于下列几种情况：①器质性心脏病如ACS、心肌炎、心肌病，其中ACS居多；②非器质性心脏病如长QT综合征、Brugada综合征、特发性室速，与离子通道病变有关；③非心源性疾病如急性出血性脑卒中、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、急性胰腺炎，推测与低氧血症、急性应激状态引起植物神经功能紊乱、电解质失衡有关；④精神心理性疾病，患者处于极度愤怒、悲痛、恐惧时，机体儿茶酚胺短时间内大量分泌，引起冠状动脉痉挛，从而诱发VES；⑤ICD植入术后。本研究中器质性心脏病18例（75.0%），其中ACS14例，非器质性心脏病5例（20.8%），非心源性疾病1例（4.2%）。提示VES发生多数与冠状动脉疾病有关，部分由遗传性或非遗传性心律失常引起，另外非心源性因素不容忽视。

引起VES的发病机制，目前认为主要是交感神经过度兴奋，使儿茶酚胺的释放在短时间内升高数十倍甚至上千倍，改变了细胞膜离子通道结构，导致大量K+外流，Na+、Ca2+内流，从而引起反复而顽固的室速和室颤。心力衰竭和ACS发作时，肾上腺素能β受体被激活，引起心肌细胞复极离散度增加，从而导致恶性心律失常[3]。其他如电解质紊乱和酸中毒时，导致心肌细胞膜发生电紊乱，也可诱发室速和室颤[4]。

VES在发作期应迅速进行电复律和（或）电除颤终止室速、室颤，以恢复血流动力学稳定，同时应注意脑复苏，保护肾功能。但反复电复律可加重恶性心律失常的发作。2006年《室性心律失常的诊疗和SCD预防指南》指出β受体阻滞剂是唯一可以降低心源性猝死的药物。其作用机制是：①抑制Na+、Ca2+内流和K+外流，从而逆转离子通道异常改变；②抑制交感神经过度兴奋，减慢心率，使室颤阈值升高60%～80%[5]；③降低心肌耗氧；④对抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的不利因素。β受体阻滞剂首选艾司洛尔与文献报告一致。本实验证实艾司洛尔能有效预防AMI后冠状动脉血流再灌注时的室速及室颤等恶性心律失常的发生，加之其独特的药代动力学特性，艾司洛尔是可用于预防VES发生的安全有效的药物。稳定期则应积极治疗原发病，因VES常见于ACS，故对于缺血性电风暴需尽快恢复血流通畅，可从根本上消除病理基础，防治猝死[6]。植入ICD和CRT-D能有效终止室速、室颤，降低恶性心律失常的病死率，但多次放电易使电池耗竭过快，不恰当电击也降低了患者的舒适度。近年来研究发现射频消融治疗VES短期效果满意，但长期治疗需联合药物和ICD治疗[7]。交感神经去除术通过切除左侧星状神经节，能有效减少室速、室颤的发生，尤其适用于长QT综合征的患者[8]。

本研究中死亡病例6例，具有以下特点：ACS2例，均为AMI患者，1例于PCI前猝死，化验提示合并严重低钾血症，血钾2.9 mmol/L，1例于急诊PCI中导丝通过后出现室颤，冠状动脉造影示左主干急性闭塞，右冠状动脉中段中度狭窄，考虑猝死与再灌注损伤、右冠状动脉不能充分代偿有关。ICM1例，左室舒张末内径78 mm，射血分数27%，2年内因心力衰竭住院9次。DCM2例，其中1例合并严重肺部感染，1例入院24 h内反复发作室速、室颤，电复律、电除颤共13次。重症胰腺炎1例，并发呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、酸中毒失代偿。随访过程中2例死亡病例均未行ICD或CRT-D，而植入ICD的随访2年内仍有电风暴发作，1次自行终止，2次被ICD终止。

综上所述，VES是一种非常严重的临床综合征，猝死率极高，应及时发现，紧急处理。发作期重点是电复律，药物治疗首选β受体阻滞剂，次选胺碘酮，必要时配合床旁临时起搏治疗，注意祛除诱因如内环境紊乱、感染，缺血性电风暴应积极纠正心肌缺血，目的是改善血流动力学障碍。稳定期主要是治疗原发病。包括开通冠状动脉血流，改善缺氧，永久起搏器植入，抗焦虑治疗。β受体阻滞剂长期应用对大多数患者有效。植入ICD或CRT-D，射频消融术，交感神经去除术因临床资料较少，需待进一步临床试验研究。

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Clinical characteristics and therapeutic strategy of ventricular electrical storm

Shang Yanfei*, Zhao Ling Qi Shuying.*Department of Cardiology, Fourth People's Hospital of Hengshui City, Hebei Province, Hengshu 053000, China.

ObjectiveTo analyze the disease causes, rescue methods, matters needing attention and prognosis of cases of ventricular electrical storm (VES).MethodsThe materials of clinic, electrocardiogram and followup were retrospectively analyzed from 24 VES patients in the Department of Cardiology of the Fourth People’s Hospital of Hengshui City.ResultsAmong all cases, there were 14 cases of acute coronary syndrome, 1 of ischemic cardiomyopathy, 3 of dilated cardiomyopathy, 3 of sick sinus syndrome, 1 of third-degree atrioventricular block, 1 of Brugada syndrome and 1 of severe acute pancreatitis. All patients were given the treatment of electric defibrillation or electrical cardiovension, and there were 14 cases

percutaneous coronary intervention, 4,implantation of permanent pacemaker, and 1, implantable cardioverter defibrillator (ICD). There were 18 cases rescued successfully. There were 2 cases died suddenly during 2-year follow-up period.ConclusionCoronary heart disease is the major cause and inducement of VES, which can be treated with electric defibrillation or electrical cardiovension during acute attack, and the first-choice drug is intravenous injection of esmolol. When the condition is stable, the pathological basis of VES should be eliminated, and on occasion, ICD and radiofrequency ablation can be used in treatment.

Ventricular electrical storm; Electrocardiogram; Sudden cardiac death

Shang Yanfei, E-mail: hbhsshangyanfei@163.com

R540.41

A

1674-4055(2017)10-1233-03

1053000 衡水,衡水市第四人民医院心内科;2050000石家庄,白求恩国际和平医院心内科

尚艳菲,E-mail：hbhsshangyanfei@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.25

本文编辑：阮燕萍